résumé
objet. Évaluer l’efficacité de la réticulation du collagène (CXL) un an après le traitement du kératocône par rapport à l’absence de traitement en résumant les essais contrôlés randomisés (ECR) à l’aide d’une revue systématique. Méthode. Les essais répondant aux critères de sélection ont fait l’objet d’une évaluation de la qualité et les données ont été extraites par deux auteurs indépendants., Les paramètres de résultat comprenaient la kératométrie maximale (), l’épaisseur de la cornée au point le plus mince, la meilleure acuité visuelle corrigée du spectacle (BSCVA), l’acuité visuelle non corrigée (UCVA), la réfraction équivalente sphérique (SE) et la réfraction cylindrique un an après CXL. Nous avons comparé les changements dans les paramètres ci-dessus avec le groupe témoin. Résultat. Nous avons identifié cinq ECR impliquant 289 yeux qui répondaient aux critères d’admissibilité pour cet examen systématique. Les changements de BSCVA par rapport au niveau de référence à un an ont montré une différence significative entre les deux groupes., Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes pour les changements dans l’épaisseur de la cornée et la réfraction cylindrique. Nous n’avons pas effectué de méta-analyse dans , UCVA, et réfraction SE parce que leurs valeurs étaient supérieures à 50%. Conclusion. Selon la revue systématique, CXL peut être efficace pour arrêter la progression du kératocône pendant un an dans certaines conditions, bien que les preuves soient limitées en raison de l’hétérogénéité significative et de la rareté des ECR.
1., Introduction
le kératocône est caractérisé comme une ectasie cornéenne bilatérale, non inflammatoire et progressive . Il en résulte un amincissement et une protrusion de la cornée, une myopie progressive et un astigmatisme irrégulier. Bien que seulement 26,8% des patients atteints de kératocône progressent vers une transplantation cornéenne pour la récupération visuelle , le kératocône reste l’indication la plus courante pour la chirurgie de transplantation cornéenne .
la réticulation du collagène cornéen (CXL) a été introduite pour la première fois par Wollensak et al. comme une technique prometteuse pour ralentir ou arrêter la progression du kératocône ., En CXL, la riboflavine (vitamine B2) est administrée en association avec l’ultraviolet a (UVA, 365 nm). L’interaction de la riboflavine et des UVA conduit à la formation d’espèces réactives de l’oxygène, ce qui conduit à la formation de liaisons covalentes supplémentaires entre les molécules de collagène, avec pour conséquence un raidissement biomécanique de la cornée . Depuis que la première étude clinique a été publiée par Wollensak et al. , il y a eu un nombre croissant d’études publiées signalant l’innocuité et l’efficacité du traitement dans le ralentissement ou l’arrêt de la progression du kératocône., CXL a reçu L’approbation de la Food and Drug Administration en 2016 aux États-Unis . Cependant, les études antérieures sont limitées par l’absence d’un groupe témoin et par un suivi à relativement court terme, en particulier compte tenu de la variabilité inhérente au cours du kératocône et de la reproductibilité limitée de la mesure des paramètres de résultat . Plusieurs études portant sur le succès du traitement du kératocône par CXL ont été réalisées et publiées sous forme d’essais contrôlés randomisés (ECR)., Des méta-analyses antérieures et une revue Cochrane de tous les ECR publiés de CXL pour le traitement du kératocône ont tenté de vérifier l’efficacité du CXL comme traitement pour stabiliser le kératocône; cependant, la méta-analyse de Li et al. inclus un ECR à court terme avec un suivi trois mois après l’opération, et L’examen Cochrane est arrivé à des conclusions non concluantes en raison de la faible qualité des preuves et de la petite taille des échantillons d’ECR menés jusqu’en août 2014 . Li et al. calculé les résultats sans ajuster la période postopératoire, et ils ont utilisé deux études des mêmes auteurs, à savoir, Wittig-Silva., Sykakis et coll. examen de trois ECR pour déterminer s’il existe des preuves que CXL est un traitement efficace par rapport à aucun traitement pour arrêter la progression du kératocône. Cependant, leur examen Cochrane n’a pas été en mesure d’effectuer une synthèse quantitative des données probantes en raison du petit nombre d’ECR. Les deux autres méta-analyses comprenaient des études comparatives et rétrospectives, qui peuvent manquer de preuves . Notre hypothèse est que CXL peut être efficace pour arrêter la progression du kératocône pour les suivis à long terme., Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité de CXL un an après le traitement du kératocône par rapport à aucun traitement en effectuant une revue systématique de la littérature.
2. Matériaux et méthodes
2.1. Sélection de l’étude
deux examinateurs ont consulté les bases de données MEDLINE, EMBASE et Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) pour des publications du 1er janvier 2003 au 31 décembre 2015. Notre recherche a été effectuée le 1er janvier 2016., Le premier rapport d’essai publié évaluant l’effet de CXL chez les patients atteints de kératocône a été publié en 2003 ; par conséquent, nous avons utilisé 2003 comme point de départ pour la recherche documentaire. Les mots-clés de notre stratégie de recherche comprennent « réticulation cornéenne”, « réticulation du collagène cornéen”, « réticulation du collagène” et « kératocône”. Deux examinateurs ont examiné les titres et les résumés des résultats de la recherche et ont récupéré les articles en texte intégral si le titre ou le résumé semblait répondre aux critères d’admissibilité pour cet examen.
2.2., Critères d’Inclusion et D’Exclusion des études
des études ont été incluses si elles portaient sur le diagnostic de kératocône progressif (grades I et III D’Amsler-Krumeich) . Nous avons défini la progression du kératocône comme une augmentation d’au moins 0,75 dioptrie (D) dans la kératométrie la plus raide, une dégradation de l’acuité visuelle et une augmentation de 0,75 D ou plus dans le cylindre manifeste au cours des 12 mois précédents. Nous avons inclus des études qui avaient un temps de suivi minimum d’un an et ont suivi le protocole de Dresden pour CXL. Lorsque le même essai a été tiré par un dépistage, nous avons utilisé le rapport d’essai le plus récent., Seules les études incluant des participants à la recherche humaine et publiées en anglais ont été incluses. Nous avons exclu les études qui comprenaient des patients ayant des antécédents de chirurgie cornéenne et de pachymétrie cornéenne de moins de 300 mm. Les Articles sur la réticulation du collagène cornéen combinés à d’autres traitements, tels que la kératectomie photoréfractive guidée par la topographie ou les segments de l’anneau cornéen intrastromal, ont été exclus. Nous avons également exclu les études de cohorte, les études cas-témoins et les études qui n’utilisaient pas de méthode aléatoire pour assigner prospectivement les participants à deux groupes.,
Nous avons inclus des essais qui ont comparé le CXL aux yeux controlatéraux sans aucun traitement ou aux yeux de différents patients atteints de kératocône. Les yeux qui ont reçu une solution ophtalmique de riboflavine seule en tant que témoin fictif ont été exclus. Tous les articles que nous avons trouvés ont été soigneusement examinés pour sélectionner ceux qui ont rapporté des données cliniques originales avant et après l’opération. Les données des cas précédemment signalés inclus dans différents articles ont été omises pour éviter la duplication des données.
2.3., Évaluation du risque de biais dans les études incluses
deux auteurs de l’examen ont évalué indépendamment le risque de biais des études incluses conformément au manuel Cochrane pour les examens systématiques des Interventions en utilisant les paramètres suivants: adéquation de la génération de séquences; dissimulation de l’allocation; aveuglement des participants, du personnel et des évaluateurs des résultats; données incomplètes sur les résultats; et rapports sélectifs sur les résultats. Les désaccords ont été résolus par discussion.
2.4.,point de nid utilisant la pachymétrie ultrasonore(iii)meilleure acuité visuelle corrigée du spectacle (BSCVA): l’acuité visuelle corrigée uniquement par des lunettes(iv)acuité visuelle non corrigée (UCVA): l’acuité visuelle sans correction
nos résultats secondaires étaient les suivants:(i)équivalent sphérique (SE) réfraction: la réfraction subjective manifeste du SE(ii)réfraction cylindrique: la réfraction subjective manifeste du cylindre
l’acuité visuelle corrigée l’évaluation de L’acuité visuelle était limitée à bscva ou ucva dans la plupart des essais précédents.,
2.5. Extraction de données
deux examinateurs ont extrait indépendamment les données des essais inclus à l’aide d’un Formulaire normalisé. Nous avons recueilli les mesures des résultats ci-dessus et les détails des interventions, tels que le réglage, la taille de l’échantillon, l’âge, la base moyenne , le plan de contrôle et la période de suivi. Nous avons demandé les données non publiées aux auteurs correspondants des essais individuels par courrier électronique et avons attendu leurs réponses pendant six mois.
2.6., Évaluation de L’hétérogénéité
Nous avons prévu d’évaluer l’hétérogénéité en examinant la diversité clinique et méthodologique des études incluses et en examinant les parcelles forestières et les statistiques I2 telles que décrites dans le manuel Cochrane pour les examens systématiques des Interventions .
2.7. Synthèse des données et analyse statistique
Nous avons examiné les caractéristiques de l’étude et la statistique I2 comme décrit ci-dessus. Nous n’avons pas effectué de méta-analyse s’il y avait une hétérogénéité significative. Une valeur I2 supérieure à 50% a été considérée comme une preuve d’hétérogénéité significative.,
pour les comparaisons où il était approprié d’effectuer une méta-analyse, nous avons calculé les différences moyennes pondérées et les intervalles de confiance (IC) de 95%. Nous avons utilisé un modèle à effets fixes s’il y avait trois études ou moins et un modèle à effets aléatoires si plus d’études étaient disponibles. L’option statistique utilisée pour cette analyse était la différence moyenne pondérée pour comparer les variations moyennes ± les valeurs d’écart-type pour chaque paramètre de la base au suivi d’un an entre les groupes de l’étude et de contrôle. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel RevMan (version 5.,2, Groupe Des Systèmes De Gestion De L’Information, Collaboration Cochrane).
3. Les résultats
3.1. Résultats de la recherche
Il y avait 1073 articles pertinents pour les termes de recherche. Après avoir examiné les titres et les résumés, nous avons exclu 993 études. Sur les 80 publications qui ont été initialement considérées comme potentiellement pertinentes, nous avons exclu 75 études parce qu’elles ne répondaient pas aux critères d’inclusion prédéfinis (Figure 1). Cinq ECR prospectives impliquant 289 yeux ont été incluses dans cet examen systématique ., Comme le même essai, nous avons exclu sept publications qui étaient composées de six études de Greenstein et al. et un de Wittig-Silva et coll. Nous avons obtenu les données sur les résultats primaires et secondaires au suivi d’un an sous forme d’information non publiée de O’Brart et coll. et Lang et coll. . Les données sur nos résultats primaires et secondaires étaient disponibles dans les articles de Greenstein et coll. , Wittig-Silva et coll. et Seyedian et coll.
3.2., Caractéristiques des Études Incluses
le Tableau 1 présente les principales caractéristiques des études retenues. Trois des cinq essais étaient des études qui utilisaient l’œil controlatéral comme témoin; l’œil controlatéral était apparié pour la progression du kératocône, et l’appariement de l’âge et du sexe n’était pas nécessaire. Deux études ont utilisé deux populations différentes qui correspondaient à des groupes pour l’âge et la progression du kératocône. Aucune description de l’âge moyen n’était disponible dans L’article de Greenstein et coll.,
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3.3. Résultats primaires
Les données ont été rapportées par les cinq études incluses (Figure 2). Les cinq études ont montré une réduction de à un an. Deux études étaient légèrement statistiquement significatives tandis que les trois autres favorisaient CXL. Nous n’avons pas effectué de méta-analyse car I2 était de 81%.,
Les données sur l’épaisseur de la cornée les plus minces ont été rapportées par trois des cinq études admissibles à l’inclusion dans notre étude (Figure 3). Nous n’avons observé aucune hétérogénéité statistique significative, comme l’indique un I2 de 35%., Les parcelles forestières d’épaisseur cornéenne les plus minces n’ont montré aucune différence significative dans le changement après un suivi d’un an entre les deux groupes (différence moyenne pondérée = 1,46; IC à 95%, -2,27 à 5,68; p = 0,50). Wittig-Silva et coll. a rapporté que l’épaisseur au point le plus mince n’a révélé aucune différence significative dans les yeux après le traitement par CXL à 12 mois, alors que sa valeur a diminué dans les yeux témoins. En revanche, O’Brart et coll. a rapporté que le point le plus mince restait stationnaire dans les yeux post-CXL et de contrôle., Ainsi, le changement du point le plus mince après CXL dans le kératocône est controversé.
Les BSCVA ont été rapportés par quatre des cinq études qui se sont qualifiées pour être incluses dans notre étude (Figure 4). Nous avons trouvé des preuves d’aucune hétérogénéité statistique significative comme indiqué par un I2 de 0%. Le changement de BSCVA a montré une différence significative entre le groupe CXL et le groupe témoin d’après notre synthèse des données de quatre ECR au cours de la période d’observation d’un an, car la différence moyenne pondérée de la valeur était de -0,09 (IC, -0,14 à -0,04; p = 0,0005). Le résultat a démontré que CXL était favorisé pour BSCVA., Cependant, la valeur ne semble pas trop significative sur le plan clinique car elle est inférieure à une ligne sur un graphique oculaire et se situe dans la variabilité test-retest typique. Les UCVA ont été rapportées par trois des cinq études qui se sont qualifiées pour être incluses dans notre étude (Figure 5). Nous n’avons pas effectué de méta-analyse car I2 était de 57%. Bien que le traitement par CXL ne vise pas à améliorer l’acuité visuelle, les changements induits dans la topographie cornéenne peuvent entraîner une telle amélioration secondairement. Parmi les études récentes avec des données de suivi de 12 mois, O’Brart et al., a rapporté que BSCVA a augmenté de deux lignes dans six yeux (43%) et d’une ligne dans six yeux (20%). Nous supposons que les résultats de cette analyse de CXL continuent de soutenir l’efficacité de ce traitement dans le kératocône progressif, avec une amélioration de BSCVA 12 mois après CXL.
3.4. Résultats secondaires
Les données de réfraction SE ont été rapportées par trois des cinq études admissibles à l’inclusion dans notre étude (Figure 6)., Nous n’avons pas effectué de méta-analyse car I2 était de 66%. Les données de réfraction cylindrique ont été rapportées par quatre des cinq études admissibles à l’inclusion dans notre étude (Figure 7). Nous n’avons observé aucune hétérogénéité statistique significative, comme l’indique un I2 de 46%. Les parcelles forestières à réfraction cylindrique n’ont montré aucune différence significative dans le changement après un suivi d’un an entre les deux groupes (différence moyenne pondérée = -0,25; IC à 95%, -0,76 à 0,26; p = 0,34)., Un examen similaire a été récemment publié , qui a suggéré que des ECR à long terme bien exécutés et un perfectionnement des techniques étaient encore nécessaires pour explorer les avantages potentiels de CXL dans le ralentissement ou l’inversion de la progression du kératocône.
3.5. Qualité des données probantes
le risque de biais dans les études incluses est résumé Au Tableau 2. Aucun désaccord n’a été observé entre les deux examinateurs., La plupart des études ont fourni des renseignements insuffisants pour déterminer si l’évaluation des résultats à l’aveugle et la déclaration sélective étaient adéquates. En termes de risque de biais, bien que les cinq essais présentaient un faible risque de biais pour la génération de séquences et la dissimulation de l’allocation, les essais présentaient un risque élevé de biais pour l’aveuglement des participants et du personnel de l’étude. Le masquage des enquêteurs collectant les données postopératoires n’était pas clair pour trois des cinq essais. Un essai (Wittig-Silva 2014) présentait un risque relativement élevé de biais d’attrition .,/td>
Nous avons évalué l’hétérogénéité en examinant la statistique I2. , UCVA, et les parcelles forestières de réfraction SE avaient des valeurs I2 supérieures à 50%, qui sont considérées comme une hétérogénéité statistiquement significative. Nous supposons que ces différences potentielles entre les essais peuvent être attribuables au groupe témoin dans chaque ECR. Trois essais ont utilisé l’autre œil du même patient que le témoin, mais deux ont utilisé des patients différents., Les différences dans les caractéristiques de base des patients inclus peuvent également affecter l’hétérogénéité de ces études. Nous avons constaté des différences majeures dans la base de référence moyenne entre les études incluses.
4. Discussion
Cette revue systématique présente plusieurs limites qui devraient être prises en compte lors de l’examen de ses résultats. Premièrement, le petit nombre de cas par essai et le nombre total de cas dans cette revue systématique donnent à ces analyses une faible puissance., Néanmoins, cet examen fournit des preuves plus puissantes que les rapports individuels seuls, et nous ne sommes pas au courant d’autres examens systématiques similaires. Deuxièmement, nous ne pourrions inclure que des données provenant d’articles publiés, et des biais pourraient être introduits si des études ayant des effets faibles ou différents existent mais n’ont pas été publiées. Troisièmement, dans notre examen systématique, certains ECR ont utilisé l’autre œil du même patient que le témoin, ce qui pourrait ne pas être approprié parce que le kératocône est asymétrique et qu’il peut y avoir des différences entre les yeux d’une personne. Jain et coll., examen des méthodologies appropriées des yeux de contrôle dans la conception de L’ECR. Cependant, il n’y avait que deux ECR qui utilisaient des patients différents comme témoins. D’autres ECR avec différents patients comme témoins sont nécessaires pour confirmer les résultats actuels. Quatrièmement, Nous n’avons pas évalué la kératométrie minimale et la pression intraoculaire. Une méta-analyse antérieure des ECR a révélé qu’il y avait une différence significative dans le changement de kératométrie minimale entre les groupes CXL et les groupes témoins, mais pas dans la pression intraoculaire ., Ces deux paramètres pourraient ne pas être critiques pour l’évaluation de CXL comme traitement du kératocône.
Nous avons pu calculer la différence moyenne pondérée dans certains paramètres, tels que l’épaisseur cornéenne la plus mince, le BSCVA et la réfraction cylindrique parce que leurs valeurs I2 étaient inférieures à 50%. I2 est une mesure de l’hétérogénéité. Bien que 50% puisse être arbitraire, il a été largement utilisé comme valeur limite pour juger d’une hétérogénéité plus élevée . Une plus grande hétérogénéité pourrait être due à des différences dans la conception de l’étude, la méthodologie et les effets réels., Les sources potentielles d’hétérogénéité devraient être explorées plus avant pour une meilleure interprétation des résultats de l’examen systématique.
cet examen systématique a démontré que tous les essais ont montré une réduction de au cours de la période d’observation d’un an. La méta-analyse de Li et al. a démontré que les changements dans et BSCVA étaient significatifs chez les patients subissant CXL par rapport aux témoins. Cependant, leur analyse comprenait un ECR de suivi de trois mois et était limitée aux essais publiés en 2014. Nous avons mis à jour notre examen pour inclure deux ECR supplémentaires à partir de 2015., La revue systématique et la méta-analyse par Chunyu et al. a conclu que CXL est efficace pour arrêter la progression du kératocône pendant au moins un an. Cependant, ils ont examiné des études qui comprenaient non seulement des ECR, mais aussi des études prospectives contrôlées et des études rétrospectives citant un manque de preuves. Dans leur examen, ils ont utilisé la valeur pré-CXL pour le même œil que la valeur de contrôle., Dans la présente revue systématique des ECR, nous avons inclus deux études qui ont utilisé différents patients comme témoin, ce qui a des preuves suffisantes, car le kératocône est une maladie bilatérale asymétrique avec des taux de progression variables. Sykakis et coll. a écrit une revue Cochrane qui a évalué la progression à 12 mois après CXL dans trois ECR publiés en 2014. En incluant deux ECR publiés en 2015, nous pourrions présenter des preuves plus récentes. La méta-analyse de Meiri et al. en 2016 inclus des études prospectives et rétrospectives basées sur la population., Ils n’ont pas axé leur analyse sur les ECR, qui pourraient fournir les meilleures preuves concernant l’efficacité de CXL pour une condition clinique. Par conséquent, selon les ECR, notre examen systématique pourrait fournir un niveau plus élevé de preuves à l’appui de L’utilisation de CXL dans la gestion du kératocône.
En résumé, CXL peut être efficace pour arrêter la progression du kératocône pendant au moins un an dans certaines conditions. Cependant, les preuves sont limitées en raison de l’hétérogénéité et de la rareté significatives des ECR. D’autres ECR sont nécessaires pour confirmer ces résultats.,
divulgation
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les Conflits d’Intérêts
Les auteurs rapportent pas de conflits d’intérêts.
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