relation entre la pression artérielle de la cheville et les événements cardiovasculaires chez les personnes âgées

on sait que la pression artérielle basse de la cheville est une mesure de l’athérosclérose subclinique et, en tant que telle, a toujours été liée à la morbidité et à la mortalité cardiovasculaires subséquentes.1-7 chez les personnes en bonne santé, la pression artérielle systolique de la cheville est légèrement supérieure à la pression artérielle systolique mesurée dans le bras., Au fur et à mesure que la maladie occlusive des membres inférieurs se développe, la pression systolique au niveau de la cheville diminue. Une pression systolique de la cheville qui est ≤90% que celle du bras (un rapport de pression artérielle systolique de la cheville à la main ≤0,9) a traditionnellement été le point limite auquel la maladie occlusive aux membres inférieurs est diagnostiquée.8,9 bien qu’il s’agisse d’un point de coupe standard aux fins de la prise de décision clinique, plus la pression de la cheville est faible, plus la gravité de la maladie occlusive est élevée et plus le risque d’événements cardiovasculaires est élevé.,6

Il est reconnu depuis un certain temps que les pressions systoliques au niveau des chevilles peuvent également être élevées par rapport aux pressions mesurées dans le bras. Ceci est généralement attribué à la calcification des artères, qui empêche la compression artérielle et entraîne une mesure de pression faussement élevée. Cela a été considéré comme un inconvénient de la pression artérielle de la cheville, et des valeurs supérieures de 30% à 50% aux pressions correspondantes du bras (rapports ≥1,3 à ≥1,5) sont généralement considérées comme manquantes et exclues des analyses.,

récemment, plusieurs études ont évalué les taux de mortalité dans l’ensemble des valeurs de l’indice cheville–bras et ont montré que des pressions élevées et des pressions basses sont associées à une mortalité accrue. Cela a été rapporté pour la première fois dans une cohorte de patients Japonais hémodialysés10 et dans L’étude Strong Heart,11 une cohorte D’Amérindiens. Ces résultats ont ensuite été généralisés à une population plus large de personnes âgées inscrites à l’étude sur la santé cardiovasculaire.12 Il a été suggéré qu’une valeur d’indice cheville–bras de 1.,3 est le point de coupure auquel l’indice cheville–bras reflète la raideur artérielle et donc le risque élevé.13 cependant, les données de L’étude du cœur Fort11 et de l’étude du cœur cardiovasculaire 12 suggèrent que le point de coupure devrait être légèrement plus élevé à 1,4.

bien que les associations entre une pression artérielle élevée à la cheville et une mortalité totale accrue aient été cohérentes dans ces études, les associations avec la mortalité cardiovasculaire et des événements cardiovasculaires spécifiques tels que les accidents vasculaires cérébraux et les maladies coronariennes sont moins claires., Dans L’étude cardiovasculaire cardiaque, l’association entre les pressions élevées de la cheville et la mortalité cardiovasculaire n’a pas atteint de signification statistique dans les modèles ajustés, et une association avec les événements cardiovasculaires n’était pas significative dans les modèles non ajustés ou ajustés. Une limitation notée par les auteurs était l’incapacité d’identifier les sujets avec des artères non compressibles. Dans L’étude Strong Heart, des valeurs élevées de pression artérielle à la cheville (index cheville-bras > 1.4) étaient fortement associées à la mortalité cardiovasculaire., Cependant, une grande partie de cette association a été expliquée par les sujets de l’étude avec des artères non compressibles. L’étude Strong Heart ne comprenait pas d’informations sur les accidents vasculaires cérébraux, les maladies coronariennes ou l’insuffisance cardiaque congestive.

ainsi, pour dresser un tableau complet, plus d’informations sont nécessaires concernant les risques associés aux pressions élevées de la cheville par rapport aux artères non compressibles dans une population plus générale, et l’association de la pression artérielle de la cheville à des événements cardiovasculaires spécifiques tels que les accidents vasculaires cérébraux, l’insuffisance cardiaque congestive et les maladies coronariennes., Le but de cette étude était de déterminer dans quelle mesure des valeurs d’index cheville–bras faibles et élevées ainsi que des artères non compressibles sont associées à la mortalité et à des événements cardiovasculaires spécifiques dans une large population d’adultes âgés.

Patients et méthodes

échantillon de L’étude

L’étude sur la santé, le vieillissement et la Composition corporelle est une étude prospective communautaire de l’impact des changements de poids et de composition corporelle sur les changements physiologiques et fonctionnels liés à l’âge., Les Participants, âgés de 70 à 79 ans, ont été recrutés de mars 1997 à juillet 1998, dans 2 centres de terrain situés à Pittsburgh, en Pennsylvanie, et à Memphis, au Tennessee. Les Participants ont été tirés d’un échantillon aléatoire de bénéficiaires de Medicare résidant dans des codes postaux des régions métropolitaines entourant Pittsburgh et Memphis. Les participants admissibles n’ont signalé aucune difficulté à marcher 3 miles, à grimper 10 marches ou à effectuer des activités de base de la vie quotidienne. Les Participants devaient également être exempts de maladie potentiellement mortelle et prévoir de rester dans la région pendant au moins 3 ans. La cohorte se compose de 1491 hommes (48.,5%) et 1584 femmes (51,5%), dont 41,7% sont noires. Tous les participants ont signé un consentement éclairé écrit, approuvé par les commissions D’examen institutionnel de L’Université de Pittsburgh et de L’Université du Tennessee.

les conditions médicales prévalentes ont été évaluées par questionnaire et confirmées par l’utilisation de médicaments ou de procédures spécifiques. Les maladies cardiovasculaires courantes comprenaient l’infarctus du myocarde, l’angine de poitrine, l’accident vasculaire cérébral ou l’ischémie cérébrale transitoire, ou toute procédure de revascularisation, y compris l’endartériectomie ou l’angioplastie.,

index cheville–bras

tous les participants inscrits à L’étude sur la santé, le vieillissement et la Composition corporelle sont admissibles à la mesure de l’index cheville–bras, sauf ceux qui présentent des plaies ouvertes, y compris des ulcères de stase veineuse, des éruptions cutanées, ceux qui ont des amputations bilatérales ou ceux qui Des techniciens formés et certifiés ont mesuré les pressions dans le bras droit ou gauche et les deux chevilles (artère tibiale postérieure), selon le protocole standard décrit précédemment.,5 brièvement, on a demandé au participant de s’allonger couché ou semi-couché pendant au moins 5 minutes avant de mesurer la pression artérielle. Après cela, des manchettes de pression artérielle de taille appropriée ont été appliquées au bras droit et à chaque cheville (point médian de la vessie sur l’artère tibiale postérieure, avec l’extrémité inférieure de la vessie ≈3 cm au-dessus de la malléole médiale). Si la pression artérielle n’a pas pu être obtenue dans le bras droit, le bras gauche a été utilisé (50 cas)., Après la palpation des artères, un gel à ultrasons a été appliqué et une sonde Doppler crayon de 8 MHz (Parks Medical Electronics, Inc) a été utilisée avec un manomètre standard pour mesurer la pression artérielle systolique. La pression artérielle systolique de la cheville a été divisée par la pression artérielle systolique du bras pour créer l’indice cheville–bras. Les mesures ont été effectuées deux fois et les résultats ont été moyennés; la valeur moyenne inférieure entre les deux jambes a été utilisée pour définir l’indice cheville–bras d’un individu. La claudication intermittente a été définie par le questionnaire Rose.,

valeurs de laboratoire

des échantillons de sang à jeun ont été obtenus pour analyse. Les HDL, les triglycérides et le glucose ont été analysés à l’aide d’une technique colorimétrique sur un analyseur Johnson and Johnson Vitros 950. HDL a été dosé après une précipitation magnétique de LDL, VLDL et chylomicrons. Le LDL a été estimé à l’aide de L’équation de Friedewald.13 L’insuline a été analysée à l’aide d’un dosage immunoenzymatique à microparticules (analyseur Abbott IMx) et pour L’hémoglobine A1c, une chromatographie liquide à haute performance échangeuse d’ions a été utilisée (Analyseur de variantes BioRad). Valeurs de créatinine de 132,6 µmol / L (1.,5 mg/dL) pour les hommes et ≥115 µmol/L (1,3 mg / dL) pour les femmes ont été considérés comme élevés.

suivi des participants et événements cardiovasculaires

Les Participants ont été contactés tous les 6 mois, alternant visites cliniques et entretiens téléphoniques. L’état Vital, les limitations fonctionnelles, toutes les hospitalisations et certains événements externes ont été vérifiés. La Date du décès a été vérifiée et les décès ont été examinés pour la cause immédiate et sous-jacente à l’aide de certificats de décès, de dossiers hospitaliers et d’une entrevue par procuration., Des algorithmes normalisés, conçus par les chercheurs de L’étude sur la santé, le vieillissement et la Composition corporelle qui sont des cliniciens, ont été utilisés pour déterminer la cause des décès.

Nous avons évalué la mortalité à la fois comme la mortalité totale et la mortalité cardiovasculaire, qui était définie comme une maladie cardiovasculaire athérosclérotique (infarctus du myocarde définitif mortel, maladie cardiaque cardiovasculaire définitive fatale ou maladie cardiaque cardiovasculaire fatale possible), un accident vasculaire cérébral, une maladie athérosclérotique autre que coronarienne ou cérébrovasculaire et d’autres maladies cardiovasculaires (par exemple, , Nous avons également analysé l’association entre l’indice cheville–bras et la morbidité cardiovasculaire définie comme une cardiopathie cardiovasculaire incidente, y compris la mort coronarienne ou toute hospitalisation d’une nuit dans un hôpital de soins actifs pour un infarctus aigu du myocarde ou une angine de poitrine; les accidents vasculaires cérébraux, définis comme des accidents vasculaires cérébraux mortels et non mortels; et l’insuffisance cardiaque congestive, définie comme toute hospitalisation d’une nuit dans un hôpital de soins actifs pour une insuffisance cardiaque congestive pendant le suivi., Le temps de suivi a été calculé en mois entre la première visite à la clinique et la date de l’événement ou la date du dernier suivi pour les participants censurés.

méthodes statistiques

parmi les 3075 participants à L’étude sur la santé, le vieillissement et la Composition corporelle, la revascularisation pour la maladie artérielle périphérique a été signalée chez 57, et ces participants ont été exclus des analyses. Sur les 3 018 participants restants, les mesures de l’indice cheville–bras étaient disponibles dans 2 823 (93,5%). Les valeurs de l’indice cheville–bras variaient de 0,24 à 2,98, avec une valeur médiane de 1,09., Parmi les participants 195 avec des données manquantes, une incapacité à comprimer l’artère a été répertoriée comme la raison pour 63 sujets, et ces personnes ont été ajoutées à l’analyse. Ainsi, les résultats des données sont présentés pour un total de 2886 participants. La durée moyenne de l’étude pour ces participants était de 6,7 ans.

Une analyse Descriptive a été effectuée à l’aide d’augmentations de 0,10 dans les valeurs de l’indice cheville–bras, afin d’évaluer les seuils auxquels le risque de mortalité augmentait considérablement. Après cela, l’indice cheville–bras a été regroupé en 4 catégories: faible (indice cheville–bras ≤0,9), normal (0,91 à 1.,3), élevée (index cheville–bras ≥1,31) et artères non compressibles (c’est-à-dire que le pouls ne pouvait pas être Oblitéré avec des pressions ≥250 mm Hg) pour former des catégories d’exposition. Les caractéristiques démographiques de base et les principales caractéristiques de l’échantillon de l’étude ont été présentées sous forme de statistiques descriptives (p. ex., moyennes, médianes, FDS, fourchettes) par ces catégories d’index cheville–bras. Le groupe d’index cheville–bras normal a servi de référence pour toutes les analyses et chacune des autres catégories d’index cheville–bras (Faible, Élevé et non compressible) a été comparée à ce groupe, dans des modèles distincts., Les différences dans les caractéristiques de base ont été évaluées à l’aide du test χ2 pour les variables catégorielles et du test Student t pour les variables continues. Les Associations entre la mortalité et la morbidité et les catégories de l’indice cheville–bras ont été évaluées à l’aide du modèle de risques proportionnels de Cox, après avoir évalué l’hypothèse de proportionnalité; les rapports de risques non ajustés et ajustés et L’IC à 95% sont déclarés. Une valeur de p≤0,05 a été considérée comme statistiquement significative. SAS version 8.0 Pour Windows a été utilisé pour toutes les analyses (SAS, version 8.02; SAS Institute Inc).,

résultats

sur les 2886 participants analysés, des valeurs normales d’index cheville–bras de 0,91 à 1,3 ont été trouvées chez 2299 (79,6%) participants, de faibles valeurs ≤0,9 ont été trouvées chez 383 (13,3%) participants, des valeurs élevées de >1,3 (4,9%) et les participants ayant des artères non compressibles représentaient 2,2% du groupe. Les caractéristiques de base différaient significativement dans les quatre groupes index cheville-bras (Tableau 1). Comme prévu, des facteurs de risque cardiovasculaires élevés ont été associés à des résultats anormaux de l’indice cheville–bras., Fait intéressant, les facteurs de risque spécifiques avaient tendance à différer selon le type d’anomalie de l’indice cheville–bras. Les hommes avaient une prévalence plus élevée de valeurs élevées d’index cheville–bras et d’artères non compressibles par rapport aux femmes. Les participants blancs étaient plus susceptibles d’avoir des valeurs d’index cheville–bras élevées, tandis que les participants noirs avaient des valeurs d’index cheville–bras significativement plus faibles et des artères non compressibles. Une faible activité physique et des antécédents positifs de tabagisme étaient principalement associés à de faibles valeurs d’indice cheville–bras., Les maladies cardiovasculaires prévalentes ainsi que l’élévation de la pression artérielle systolique étaient fortement associées à toutes les anomalies de l’index cheville–bras.

lors de l’évaluation des taux de mortalité totale dans la gamme des valeurs de l’indice cheville–bras, une relation claire en forme de U est observée, la mortalité élevée étant associée à des valeurs de l’indice cheville-bras faibles et élevées (Figure 1). Du côté bas de la distribution, les taux de mortalité commencent à augmenter lorsque la valeur de l’indice cheville–bras diminue à 1,0 ou moins., Du côté élevé de la distribution, les taux de mortalité commencent à augmenter lorsque les valeurs de l’indice cheville–bras sont ≥1,31.

lors de l’évaluation des estimations de Kaplan–Meier de la mortalité totale et de la mortalité cardiovasculaire sur une période moyenne de 6,7 ans, les participants ayant une pression artérielle basse à la cheville ou des artères non compressibles présentaient une mortalité plus élevée que ceux ayant des valeurs, Lors de l’évaluation individuelle des événements mortels et non mortels (Figure 3), un effet plus différentiel est observé. Pour les maladies cardiaques cardiovasculaires et l’insuffisance cardiaque congestive, les sujets ayant des artères non compressibles présentaient les taux d’événements les plus élevés, suivis de ceux ayant un faible indice cheville–bras. Pour les accidents vasculaires cérébraux, un faible indice cheville-bras et des artères non compressibles présentent un risque également élevé.

lorsque ces associations sont contrôlées pour les variables de confusion potentielles, elles persistent (Tableau 2)., Les sujets ayant de faibles valeurs d’index cheville–bras ou des artères non compressibles avaient des taux d’événements significativement plus élevés que ceux ayant une pression artérielle normale à la cheville, et cela était vrai pour chacun des points finaux évalués. Ces associations sont restées significatives après contrôle de l’âge, du sexe, de la race, de la pression artérielle systolique et du site. L’ajout de maladies cardiovasculaires prévalentes ou de diabète et d’autres facteurs de risque cardiovasculaires liés à la mortalité a légèrement réduit ces associations, mais elles sont demeurées significatives pour tous les points finaux., Le seul point final pour lequel une pression artérielle élevée à la cheville restait un prédicteur indépendant de l’issue était la maladie coronarienne mortelle ou non mortelle. Pour ce point final, les sujets présentant une anomalie de l’index cheville–bras présentaient un risque plus élevé d’événement par rapport à ceux présentant une pression normale à la cheville. Les artères non compressibles présentaient le risque le plus élevé (rapport de danger=1,7), suivies d’un indice cheville–bras élevé (rapport de danger=1,5), puis d’un indice cheville–bras faible (rapport de danger=1,4)., Lorsque les analyses ont été répétées en utilisant l’indice jambe cheville–bras le plus élevé plutôt que le plus bas, les résultats n’ont pas changé substantiellement (données non présentées).

Discussion

ces données montrent clairement que la pression artérielle basse de la cheville et les artères des jambes non compressibles sont associées à un risque élevé de mortalité et d’événements cardiovasculaires par rapport à la pression artérielle normale de la cheville. Les Participants ayant des artères non compressibles présentaient le risque le plus élevé, en particulier en ce qui concerne les accidents vasculaires cérébraux, l’insuffisance cardiaque congestive et la mortalité cardiovasculaire., Lors de l’évaluation des événements de maladie coronarienne, une pression artérielle élevée à la cheville présentait également un risque significativement élevé. Par rapport aux pressions normales à la cheville, il y a un risque 41% plus élevé associé à de faibles pressions à la cheville, un risque 50% plus élevé associé à des pressions élevées à la cheville et un risque 65% plus élevé associé aux artères non compressibles. En outre, ces données montrent que les artères non compressibles sont associées à un risque élevé d’accident vasculaire cérébral et d’insuffisance cardiaque congestive en particulier., Ces associations sont restées significatives même après avoir pris en compte l’âge, le sexe, la race et d’autres facteurs de risque cardiovasculaire.

ces données sont les premières à notre connaissance à montrer l’importance pronostique de la pression élevée de la cheville et des artères non compressibles sur des événements cardiovasculaires spécifiques. De plus, ces données confirment les données récemment publiées de L’étude Strong Heart Study11 et de L’étude sur la santé cardiovasculaire.,12 pour la mortalité totale, nos données sont étonnamment similaires aux données de ces deux études en ce sens qu’une augmentation du risque est apparente avec les valeurs de l’indice cheville–bras >1.411 et <1.1. Dans toutes les études, du côté faible de la distribution, l’élévation du risque semble commencer avec le groupe « normal faible” avec des valeurs de 1,01 à 1,09. Ceci est cohérent avec les données de L’étude multiethnique de L’athérosclérose, qui a révélé que d’autres mesures de l’athérosclérose subclinique étaient élevées chez les personnes ayant des valeurs d’index cheville-bras limites de 0,90 à 0,99.,14

l’index cheville–bras est un test particulièrement utile car les 2 extrémités de la distribution de l’index cheville–bras transmettent des informations complémentaires sur le système vasculaire. Les basses pressions de la cheville indiquent un athérome ou une athérosclérose, qui a atteint le point où le flux sanguin vers les membres inférieurs est entravé. Les pressions élevées de la cheville, cependant, fournissent une indication de raideur artérielle, ou artériosclérose de la paroi vasculaire. Ces 2 Processus vasculaires comportent tous deux un risque distinct., L’athérosclérose dans les membres inférieurs est un marqueur probable de lésions dans les vaisseaux coronaires et intracrâniens. Rigidification artérielle, cependant, est un marqueur du vieillissement vasculaire. Les conséquences hémodynamiques du raidissement artériel comprennent une augmentation du cœur après la charge, une réduction du remplissage coronaire et une exposition du cerveau et des reins à des pressions dommageables.15,16 plus précisément, il a été suggéré que la perte de la capacité tampon de l’aorte peut entraîner des dommages microvasculaires au cerveau.,15 ceci explique probablement l’association particulièrement forte entre les artères non compressibles et les résultats de l’AVC et de l’insuffisance cardiaque congestive. Ainsi, nos données suggèrent que la pression artérielle de la cheville est une mesure simple qui peut détecter à la fois les composants de l’athérosclérose (plaque) et de l’artériosclérose (raidissement artériel) des lésions vasculaires.

lors de l’évaluation de la mortalité cardiovasculaire, nos données suggèrent que le risque élevé dans l’extrémité supérieure de la distribution de l’indice cheville–bras est principalement limité aux artères non compressibles., C’est peut–être pourquoi les données de l’étude sur le cœur cardiovasculaire n’ont pas montré d’association significative entre les valeurs élevées de l’indice cheville-bras et la mortalité cardiovasculaire dans les modèles ajustés, alors que l’étude sur le cœur fort l’a fait. Pour les événements de maladie coronarienne, nos données montrent des associations significatives pour les valeurs élevées de pression de la cheville et les artères non compressibles, alors que les données de l’étude cardiovasculaire cardiaque ne le font pas.,

lors de l’évaluation des caractéristiques de base des participants dans la gamme des valeurs élevées d’index cheville–bras, il est intéressant de noter que le groupe avec des valeurs élevées d’index cheville–bras avait en fait une pression artérielle et des valeurs de cholestérol plus basses que les participants avec des pressions normales à la cheville, ce qui Cependant, il convient de souligner que chez les personnes âgées,un taux de cholestérol plus élevé n’est pas associé à la mortalité ou aux maladies cardiovasculaires, 17 peut-être parce que l’inflammation chronique réduit les niveaux de lipides chez les personnes âgées.,18 en ce qui concerne la pression artérielle systolique, il est possible que ce groupe ait des pressions plus basses en raison du traitement antihypertenseur, bien que l’Ajustement pour cela ne tienne pas totalement compte de cette différence. Il est également possible que l’utilisation d’un point de coupure ≥1,3 pour définir des pressions élevées ait entraîné un certain nombre de participants classés de manière inexacte. Si un seuil de 1,4 est utilisé pour définir un indice cheville-bras élevé, la différence de pression artérielle systolique entre le groupe normal et le groupe élevé n’est plus significative.,

des analyses antérieures des données d’index cheville–bras ont exclu celles ayant des valeurs élevées car il n’est pas possible de diagnostiquer ou d’exclure l’occlusion artérielle. Si le diagnostic de la maladie occlusive est l’Objectif du test, les personnes ayant un indice cheville–bras élevé doivent être référées pour des tests supplémentaires. Quel que soit le taux réel d’occlusion, ces personnes sont plus à risque de mortalité et d’événements cardiovasculaires et doivent être gérées de manière appropriée avec une réduction agressive du facteur de risque de maladie cardiovasculaire., Ces données sont importantes car elles confèrent une valeur clinique aux valeurs d’index cheville–bras qui ont été précédemment ignorées comme erronées.

nos données suggèrent qu’une simple pression artérielle à la cheville peut être extrêmement utile d’un point de vue clinique. Malgré cela, dans la pratique clinique, la pression artérielle de la cheville est sous–utilisée19 à mesure que les cliniciens se familiarisent avec l’indice cheville-bras en tant que test de chevet 20,la nécessité d’une interprétation et d’une gestion appropriées des valeurs élevées et des valeurs aberrantes non compressibles augmentera.,

Conclusions

En conclusion, les personnes âgées ont une prévalence élevée de pression artérielle basse et élevée à la cheville, et ces résultats présentent un risque élevé d’événements cardiovasculaires. Les personnes âgées ayant des artères des jambes non compressibles courent un risque particulièrement élevé d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque congestive et de mortalité cardiovasculaire.

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