santé, revenu et pauvreté: où nous en sommes et ce qui pourrait aider

• le revenu est fortement associé à la morbidité et à la mortalité dans l’ensemble de la distribution du revenu, et les disparités en matière de santé liées au revenu semblent s’accroître au fil du temps.

• le revenu influence la santé et la longévité à travers divers mécanismes cliniques, comportementaux, sociaux et environnementaux., Isoler la contribution unique du revenu à la santé peut être difficile parce que cette relation recoupe de nombreux autres facteurs de risque social.

• Une mauvaise santé contribue également à la réduction des revenus, créant une boucle de rétroaction négative parfois appelée piège santé-pauvreté.

• L’inégalité des revenus s’est considérablement accrue au cours des dernières décennies, ce qui peut perpétuer ou exacerber les disparités en matière de santé.,

• Les initiatives politiques qui complètent le revenu et améliorent les possibilités d’éducation, les perspectives de logement et la mobilité sociale—en particulier dans l’enfance—peuvent réduire la pauvreté et entraîner des effets en aval sur la santé non seulement pour les personnes à faible revenu mais aussi pour celles de la classe moyenne.

la pauvreté a longtemps été reconnue comme un facteur de mortalité et de maladie, mais plusieurs tendances récentes ont suscité une attention accrue sur le lien entre le revenu et la santé., Premièrement, les inégalités de revenu aux États-Unis ont augmenté de façon spectaculaire au cours des dernières décennies, tandis que les indicateurs de santé ont atteint un plateau et que les différences d’espérance de vie selon le revenu ont augmenté. Deuxièmement, les universitaires et le public reconnaissent de plus en plus que de nombreux facteurs non cliniques—l’éducation, l’emploi, la race, l’ethnicité et la géographie—influencent les résultats en matière de santé. Troisièmement, les réformes du système de paiement et de prestation des soins de santé ont encouragé l’accent mis sur les déterminants sociaux de la santé, y compris le revenu.,

Dans ce mémoire, nous examinons les données probantes à l’appui de la relation revenu-santé et les mécanismes probables par lesquels le revenu affecte la santé. Nous discutons ensuite de l’importance croissante de cette association, compte tenu de l’inégalité croissante des revenus, et discutons des leviers politiques qui pourraient aider à réduire les disparités en matière de santé liées au revenu.

Revenu et santé—La preuve

L’inégalité économique est de plus en plus liée aux disparités dans l’espérance de vie dans la répartition des revenus, et ces disparités semblent s’accroître au fil du temps., Dans les années 1970, un homme de soixante ans dans la moitié supérieure de la répartition des revenus pouvait s’attendre à vivre 1,2 ans de plus qu’un homme dans la moitié inférieure. Au tournant du siècle, il pouvait s’attendre à vivre 5,8 ans de plus.

Une étude historique de Raj Chetty et ses collègues a révélé que depuis 2001, l’espérance de vie a augmenté d’environ 2,5 ans pour les 5% les plus élevés de la distribution des revenus, mais qu’il n’y a eu aucun gain pour ceux des 5% les plus bas. Les hommes dans le haut 1 pour cent de la répartition des revenus peuvent maintenant s’attendre à vivre quinze ans de plus que ceux dans le bas 1 pour cent., Pour les femmes, la différence est d’environ dix ans—un effet équivalent à celui d’une vie de fumeur.

Bien que de fortes disparités de mortalité le long du gradient économique retiennent naturellement notre attention, nous ne devons pas négliger les différences substantielles de morbidité liées au revenu. Les États-Unis ont parmi les plus grandes disparités de santé basées sur le revenu dans le monde: les adultes pauvres sont cinq fois plus susceptibles que ceux dont le revenu dépasse 400 pour cent du niveau de pauvreté fédéral de déclarer être en mauvaise ou en bonne santé.,

De manière presque progressive, les Américains à faible revenu ont des taux plus élevés de limitation physique et de maladie cardiaque, de diabète, d’accident vasculaire cérébral et d’autres maladies chroniques, par rapport aux Américains à revenu plus élevé. Les Américains vivant dans des familles qui gagnent moins de $35,000 par an sont quatre fois plus susceptibles de déclarer être nerveux et cinq fois plus susceptibles de déclarer être tristes tout ou la plupart du temps, par rapport à ceux vivant dans des familles gagnant plus de $100,000 par an. Ces disparités émergent tôt dans la vie et qui peut être transmise à travers les générations. Pour le 6.,8 millions d’enfants vivant dans une pauvreté profonde (ceux dont le revenu familial est inférieur à la moitié de la pauvreté), il y a des conséquences néfastes tout au long de la vie liées à la nutrition, aux expositions environnementales, aux maladies chroniques et au développement du langage.

Il est important de faire une distinction claire entre le revenu et la richesse. Ce mémoire se concentre sur le revenu, qui fait référence à la somme des salaires, traitements et autres gains au cours d’une période donnée. En revanche, la richesse englobe la valeur totale des actifs et des dettes détenus par une personne ou une famille., Par rapport au revenu, la richesse est plus difficile à étudier et plus inégalement répartie, et elle peut être plus importante pour les disparités en matière de santé qui persistent au fil des générations.

Santé& Richesse

La richesse est encore plus inégalement répartie que le revenu aux États-Unis et peut être plus importante pour les disparités intergénérationnelles en matière de santé. Alors que les 10% les plus riches reçoivent environ la moitié de tous les revenus aux États-Unis, ils détiennent plus des trois quarts de toute la richesse., La valeur nette des Américains blancs est plus de quinze fois celle des Américains noirs et treize fois celle des Américains hispaniques. Au cours de la récession de 2007-2010, la valeur nette globale des familles a diminué de 8% et a diminué dans tous les groupes, à l’exception des 10% les plus riches, dont la valeur nette a augmenté. La richesse favorise le niveau de scolarité; la stabilité du logement, en particulier grâce à l’accession à la propriété; et la sécurité financière, en particulier à un âge plus avancé—tous ces facteurs influent sur les résultats en matière de santé., Une étude récente a révélé que les Américains d’âge moyen dans le quintile de richesse le plus élevé avaient 5 pour cent de chances de mourir et 15 pour cent de chances de devenir handicapés au cours de la prochaine décennie, tandis que ceux dans le quintile de richesse le plus bas avaient 17 pour cent de chances de mourir et 48 pour

Comment le revenu influence la santé

Il existe divers mécanismes par lesquels le revenu influence la santé, dont beaucoup sont encore en cours d’élucidation. Ceux-ci peuvent être divisés largement en facteurs cliniques, comportementaux et environnementaux. Ces deux derniers sont souvent étroitement liés.,

facteurs cliniques

comparés aux Américains à revenu élevé, les personnes à faible revenu font face à de plus grands obstacles à l’accès aux soins médicaux. Ils sont moins susceptibles d’avoir une assurance maladie, de recevoir de nouveaux médicaments et de nouvelles technologies et d’avoir facilement accès à des soins primaires et spécialisés. Les travailleurs à faible revenu sont plus susceptibles d’être employés par des organisations qui n’offrent pas de prestations de santé: moins d’un tiers des travailleurs à faible revenu obtiennent une assurance maladie par l’intermédiaire de leur employeur, comparativement à près de 60% des travailleurs à revenu élevé., Même après la mise en œuvre de l’Affordable Care Act (ACA), plus de vingt-sept millions d’Américains ne sont toujours pas assurés—dont la majorité sont des personnes à faible revenu. Ceux qui n’ont pas d’assurance maladie sont moins susceptibles d’avoir une source régulière de soins médicaux et plus susceptibles de renoncer aux soins en raison de problèmes de coûts.,

FACTEURS COMPORTEMENTAUX ET ENVIRONNEMENTAUX

Les Américains à faible revenu ont également des taux plus élevés de facteurs de risque comportementaux-tabagisme, obésité, consommation de substances et faible niveau d’activité physique—qui sont puissamment influencés par les environnements domestiques et communautaires plus difficiles dans lesquels ils vivent. Par exemple, les quartiers pauvres ont une densité plus élevée de détaillants de tabac, et l’industrie du tabac a toujours ciblé les personnes à faible revenu par le biais de diverses stratégies de marketing., Les personnes à faible revenu peuvent également avoir un accès limité aux services de counseling et aux pharmacothérapies en matière d’abandon du tabac et connaître des niveaux plus élevés de stress chronique, ce qui rend plus difficile l’arrêt du tabac. Peut-être sans surprise, les personnes dans les familles qui gagnent moins de 35 000 $par année sont trois fois plus susceptibles de fumer que celles dans les familles dont le revenu annuel est supérieur à 100 000$.,

Les collectivités à faible revenu font également face à d’autres défis structurels qui contribuent à des taux plus élevés d’obésité et de maladies chroniques, notamment un accès moindre aux aliments frais, une densité plus élevée de restaurants de restauration rapide et un environnement bâti peu propice à l’activité physique, avec moins d’espaces ouverts et moins de parcs Par conséquent, les adultes pauvres ont des taux d’obésité plus élevés et sont moins susceptibles d’atteindre les niveaux d’activité physique recommandés par les lignes directrices que les autres adultes.,

Plus largement, les Américains à faible revenu sont confrontés à de nombreuses expositions environnementales quotidiennes qui créent une charge allostatique plus importante-l’usure du corps qui s’accumule avec des facteurs de stress répétés ou chroniques. Les communautés dans lesquelles vivent des personnes à faible revenu ont des niveaux plus élevés de violence, de discrimination et de privation matérielle-y compris le manque de logement, de chaleur, d’eau et d’électricité. Ces communautés ont plus de polluants environnementaux, des écoles sous-approvisionnées et des taux de chômage et d’incarcération plus élevés., Pour les résidents ayant une maison, la menace d’expulsion est courante, car plus d’une famille sur cinq aux États-Unis consacre la moitié de ses revenus au logement. Une littérature solide relie les facteurs de stress chroniques, y compris les difficultés financières, aux changements génétiques et hormonaux délétères—tels que les mécanismes de réparation de l’ADN altérés et les niveaux plus élevés de cortisol et d’adrénaline—qui augmentent le risque de maladie chronique. Les effets cardiométaboliques négatifs de la pauvreté semblent commencer tôt et se poursuivre tout au long de la vie.,

Le défi D’isoler les effets du revenu

Isoler la contribution du revenu à la santé peut être difficile, en partie parce que le revenu recoupe de nombreux autres facteurs de risque social—y compris la race, l’origine ethnique, le sexe, la géographie et le niveau de scolarité. Par exemple, les personnes ayant des revenus plus élevés ont tendance à vivre dans des quartiers plus sains et ont un niveau d’éducation plus élevé et plus de capital social. Les études visant à démêler la relation revenu-santé doivent tenir compte de nombreux facteurs interdépendants, dont certains peuvent ne pas être connus ou facilement mesurés.,

Il est également clair que d’autres facteurs socioéconomiques peuvent modifier l’effet du revenu sur la santé. Par exemple, les Américains riches ont une espérance de vie relativement longue, peu importe où ils vivent, mais les Américains pauvres se portent différemment selon la géographie. Chez les personnes du quartile inférieur du revenu, l’espérance de vie varie de 4,5 ans selon l’endroit où elles vivent: les régions où le taux de tabagisme est faible et les dépenses gouvernementales élevées en services publics sont associées à une espérance de vie plus longue., De même, l’impact du faible revenu sur la santé peut être le plus important pour les personnes ayant un niveau de scolarité inférieur. Pourtant, le revenu semble avoir un effet indépendant sur la morbidité et la mortalité, après que d’autres variables socio-économiques soient contrôlées.

Le rôle unique de la Race

La race influence fortement d’autres facteurs socio-économiques, y compris le revenu: Les Noirs Américains continuent d’avoir à la fois des revenus plus faibles et une espérance de vie plus courte que les Blancs Américains., Les disparités raciales en matière de santé ont de nombreuses raisons, mais la littérature suggère que les difficultés financières chroniques causées par des siècles d’exploitation et de ségrégation, ainsi que les effets toxiques directs de la discrimination sur la santé mentale et physique jouent un rôle central. Même aujourd’hui, l’accès à l’éducation, au crédit, aux opportunités économiques et à un environnement sain varie d’une race à l’autre.

La relation entre la race, le revenu et la santé persiste à la fois au sein et entre les races., Les Noirs Américains à faible revenu vivent une vie plus courte que les Noirs Américains à revenu élevé, et les noirs riches meurent plus tôt que les Blancs riches. Une étude récente suggère que la race peut être encore plus importante que le revenu familial pour les perspectives d’avenir, en particulier pour les hommes: les garçons noirs dans les ménages riches sont plus susceptibles de devenir des adultes pauvres que les riches, alors que l’inverse est vrai pour les garçons blancs.,

Alors que les Noirs Américains ont fait face à des obstacles uniques à la mobilité économique, d’autres groupes raciaux et ethniques—en particulier les Américains hispaniques et les Indiens d’Amérique—ont également des revenus plus faibles, moins de possibilités d’éducation et une espérance de vie plus courte que les Blancs. Cependant, alors que les personnes de couleur ont généralement des revenus inférieurs à ceux des Blancs, la plupart des Américains à faible revenu sont blancs—et les Américains blancs à faible revenu ont été touchés en plus grand nombre par l’épidémie d’opioïdes, qui serait en partie responsable des récentes baisses de l’espérance de vie globale aux États-Unis.,

Inégalité croissante des revenus

Il est de plus en plus important d’examiner les liens entre le revenu et la santé, compte tenu des tendances économiques actuelles et de l’inégalité croissante des revenus aux États-Unis. Le coefficient de Gini—une mesure largement acceptée de l’inégalité des revenus—a augmenté presque chaque année depuis les années 1970. En 1978, la part des revenus allant aux 10% les plus riches était de 33%; en 2014, elle était de 50%. Depuis 1980, la part du revenu gagné par le 1 pour cent supérieur est passée de 8 pour cent à 19 pour cent, et le 0,1 pour cent supérieur gagne maintenant 10 pour cent de tous les revenus., Alors que les revenus des hauts revenus ont augmenté rapidement au cours des dernières décennies, les salaires de nombreux Américains ont stagné ou diminué. L’inégalité des revenus est maintenant plus grande qu’à n’importe quel moment depuis avant la Grande Dépression.

Il est également clair que si le faible revenu contribue à un mauvais état de santé, une mauvaise santé peut également contribuer à un faible revenu. Une mauvaise santé peut limiter la capacité de travailler, réduire les opportunités économiques, entraver le niveau d’éducation et entraîner une dette médicale et une faillite., Cela peut créer une boucle de rétroaction négative—ce que Jacob Bor et Sandro Galea ont appelé le piège santé-pauvreté du XXIe siècle. La relation complexe entre le faible niveau d’instruction, le faible revenu et le risque plus élevé de maladie et de décès prématuré s’est probablement renforcée dans une économie de plus en plus mondiale et axée sur l’information.

Une approche politique multiforme

Étant donné que la santé est étroitement liée au revenu et que le revenu est fortement influencé par les politiques publiques, la politique économique doit être considérée comme une politique de santé., Les décisions politiques qui affectent les possibilités d’éducation, les perspectives de logement et la mobilité sociale ont des effets importants en aval sur la santé.

Les données montrent de plus en plus qu’il existe des disparités en matière de santé non seulement entre les personnes situées en haut et en bas de la répartition des revenus, mais aussi entre tous les échelons de l’échelle économique, ce qui crée un gradient revenu—santé stable. Les politiques qui favorisent l’équité économique peuvent donc avoir de vastes effets sur la santé, non seulement pour les personnes vivant dans la pauvreté, mais aussi pour les membres de la classe moyenne.,

Les structures politiques qui perpétuent la pauvreté et représentent de manière disproportionnée les intérêts des nantis contribuent aux inégalités croissantes en matière de revenu et de santé. Le lobbying joue un rôle particulièrement important dans le système politique américain et favorise généralement les intérêts des personnes organisées et bien connectées.

Les annulations de la Loi sur les soins abordables, par exemple, risquent d’aggraver les inégalités en matière de santé et de revenu. L’abrogation du mandat individuel devrait augmenter le nombre de personnes non assurées de quatre millions en 2019 et de treize millions en 2027., Les personnes à faible revenu doivent consacrer une proportion beaucoup plus importante de leur revenu aux soins de santé que les personnes plus aisées. Une étude sur les familles à faible revenu dans lesquelles une personne a une maladie cardiovasculaire a révélé qu’une personne sur dix a subi un fardeau financier catastrophique en raison des dépenses de sa poche-ce qui représente environ deux millions de familles à faible revenu chaque année. L’expansion de la couverture maladie aiderait à se protéger contre ces chocs financiers tout en offrant des avantages directs pour la santé.

L’incarcération de masse est une autre iniquité structurelle profondément liée à l’iniquité du revenu., Il affecte de manière disproportionnée les communautés à faible revenu et a des conséquences économiques dévastatrices pour les individus, les familles et les quartiers. Le nombre de personnes incarcérées aux États-Unis a considérablement augmenté depuis les années 1970, et les États-Unis ont maintenant plus de prisonniers que tout autre pays. De nombreuses personnes précédemment incarcérées font face à des obstacles importants à l’emploi, et la privation du droit de vote pour crime est également répandue: on estime que six millions de personnes—dont la majorité ne sont plus incarcérées—se voient refuser le droit de vote., Les réformes qui réduisent la peine minimale pour les infractions non violentes liées à la drogue peuvent aider, car la moitié des détenus dans les prisons fédérales sont incarcérés pour des infractions liées à la drogue.

un certain nombre d’autres propositions politiques fondées sur des données probantes visant à réduire les inégalités économiques et à promouvoir la mobilité économique devraient être examinées ou élargies. Les politiques axées sur le progrès de l’éducation, en particulier l’éducation de la petite enfance, peuvent être particulièrement efficaces., Un examen complet de la RAND Corporation a révélé que les programmes de la petite enfance ont des effets positifs sur les résultats émotionnels et comportementaux, les résultats cognitifs et la santé des enfants, avec un rendement de deux à quatre dollars pour chaque dollar investi. D’autres analyses ont révélé des retours sur investissement encore plus importants, notamment des gains futurs plus élevés pour les enfants, un besoin réduit d’éducation de rattrapage et une participation moindre au système de justice pénale.

Certaines données suggèrent que les initiatives de mobilité du logement peuvent également aider., Une étude a évalué les effets à long terme du programme Moving to Opportunity, qui a assigné au hasard des familles vivant dans des quartiers très pauvres à des groupes qui recevaient et n’avaient pas reçu de bons pour déménager dans des zones à Faible pauvreté. Les enfants de ces familles qui avaient moins de treize ans lorsqu’ils ont déménagé avaient un revenu annuel moyen dans la vingtaine qui était 31 pour cent plus élevé, par rapport au revenu moyen de ceux qui sont restés dans les quartiers très pauvres.

l’aide financière directe et en nature aux familles à faible revenu peut également être efficace., Le Programme d’aide supplémentaire à la nutrition (SNAP), anciennement connu sous le nom de bons alimentaires, est le deuxième plus important programme de lutte contre la pauvreté pour les familles avec enfants, et la recherche suggère qu’il augmente l’activité économique et favorise le bien-être des personnes aux prises avec l’insécurité alimentaire. Un rapport de 2008 a révélé que 1,00 in dans les dépenses du SNAP génère 1,73 activity dans l’activité économique et que le SNAP est parmi les programmes de stimulation économique les plus efficaces. Une autre étude a révélé que la participation à SNAP était associée à une réduction annuelle de 1 400 $des coûts des soins de santé.,

Enfin, le Crédit d’impôt sur le revenu gagné (CICE) fournit une aide financière directe aux travailleurs à faible revenu et a été associé à la baisse de la mortalité infantile et du taux de faible poids à la naissance, ainsi qu’à l’amélioration de la santé des mères. D’autres investissements dans l’EITC, potentiellement ciblés sur les régions à la traîne sur le plan économique, pourraient aider à remédier aux inégalités qui se sont enracinées dans la géographie. D’autres initiatives, comme les transferts monétaires conditionnels, ont permis d’améliorer la santé et le bien-être dans d’autres pays, mais n’ont pas été largement testées aux États-Unis., Les programmes de revenu de base universel, dans lesquels tous les citoyens reçoivent une somme d’argent garantie, sont plus controversés, mais ils font de plus en plus l’objet de discussions sur la politique de lutte contre la pauvreté et sont maintenant évalués dans certains pays.

D’autres recherches sont nécessaires pour comprendre les moyens les plus efficaces de réduire la pauvreté et de perturber le lien entre faible revenu et mauvaise santé. La recherche devrait examiner l’effet des politiques qui augmentent les possibilités d’éducation et la mobilité économique, y compris les programmes d’incitation ciblés., Par exemple, des « taxes sur le péché” régressives sont souvent imposées pour des comportements malsains tels que le tabagisme, mais les effets différentiels des incitations financières pour encourager le sevrage tabagique chez les personnes à faible revenu sont également explorés.

Deux autres notes d’information sur les politiques de santé publiées ce mois-ci explorent les moyens possibles de s’attaquer au fardeau de morbidité et de mortalité auquel sont confrontées les personnes à faible revenu. Le premier mémoire porte sur la mesure dans laquelle un salaire minimum plus élevé pourrait réduire les taux de pauvreté et améliorer les résultats en matière de santé., Le deuxième examine plus en détail le crédit d’impôt sur le revenu gagné, qui constitue l’un des plus importants programmes d’aide sociale aux États-Unis. Un troisième mémoire, qui sera publié plus tard dans 2018, discutera de la question de savoir si les politiques qui aident les gens à maintenir leurs flux de trésorerie et les protègent de la dette et de la faillite peuvent améliorer leur santé et leur bien-être financier.