De toutes les choses que les thérapeutes ont à faire, SOAP notes et la prise de notes est probablement l’une des choses les plus fastidieuses et déroutantes que nous faisons. C’est aussi une nécessité absolue.
Les notes SOAP sont la façon dont vous documentez qu’un client a participé et terminé une session avec vous. Selon le processus de facturation que vous avez, rempli la thérapie peut être la voie d’une réclamation est généré. La documentation démontre également votre compétence et montre comment les besoins d’un client ont été traités.,
Avant de parler de notes de thérapie telles que les notes de savon, sachez ceci: toutes les notes de thérapie ne sont pas créées égales. Il y a des notes de progrès et il y a des notes de psychothérapie. La plupart des thérapeutes gardent une forme de notes thérapeutiques, mais elles sont très différentes et traitées différemment sous HIPAA.
- Les notes de psychothérapie sont des notes détaillées et privées qu’un thérapeute peut conserver. Ces notes peuvent contenir des observations, des impressions et d’autres détails de la session. Ces notes ne suivent pas un format standard et sont stockées séparément., Ces types de billets bénéficient d’une protection spéciale en vertu de la loi HIPAA et ne sont PAS contenus dans le dossier du client.
- Les notes de progrès font partie du dossier du client qui fournissent des détails sur le client, tels que le diagnostic et l’évaluation, les symptômes, le traitement et les progrès vers les objectifs du traitement. Ils suivent un format standard (par exemple, SOAP, BIRP, etc.) et SONT inclus dans le dossier du client.
NOTE SOAP 101
La plupart des cliniciens en santé mentale utilisent un format appelé notes SOAP., Le SAVON est un acronyme qui signifie:
S – Subjective
O – Objectif
– Évaluation
P – Plan
UN SAVON note est une note qui contient des informations spécifiques dans un format spécifique qui permet au lecteur de rassembler des informations à propos de chaque aspect de la session.
Maintenant, pour être honnête, la plupart des cliniciens n’étaient pas « formés” sur les notes SOAP dans le cadre de la formation des diplômés. Il y a de fortes chances que vous ayez acquis des compétences de prise de notes en cours de route. Certains d’entre vous pourraient faire de longues notes narratives qui contiennent beaucoup plus d’informations que ce qui est approprié pour une note d’avancement., (Voir les descriptions des notes de progrès par rapport à la psychothérapie ci-dessus) Alors, décomposons une note de savon et examinons-la de plus près.
Subjective – Cette section contient des informations pertinentes sur ce que le client révèle dans la session. Cela peut être la principale plainte du client, présentant un problème et toute information pertinente. Ces informations peuvent inclure des devis directs du client. Cette section comprend également des éléments discutés au cours de la session. Par exemple, vous avez peut-être discuté de la plainte de votre client de ne pas bien dormir et d’hygiène du sommeil., Utilisez des mots comme » Discuté” ou « parlé” ou « examiné » pour décrire les choses dont on parle en session.
Objectif – La section objectif contient des informations factuelles. Ces détails objectifs peuvent inclure des éléments tels qu’un diagnostic, des signes vitaux ou des symptômes, l’apparence, l’orientation, les comportements, l’humeur ou l’affect du client. Par exemple, le client est orienté x4 (personne, lieu, heure, situation), le client semble échevelé.
Évaluation – Cette section est l’endroit où vous, en tant que clinicien, documentez vos impressions et votre interprétation de l’information objective et subjective., Cette documentation peut inclure des impressions cliniques liées à des facteurs tels que l’humeur, l’orientation, le risque de préjudice ainsi que l’évaluation des progrès vers les objectifs. Ici, vous voulez décrire vos impressions. Par exemple, le client semble comprendre le nouvel objectif.
Plan – Cette section décrit la prochaine étape pour le client. Qu’est-ce que vous, en tant que clinicien, prévoyez de faire avec le client lors de la prochaine session? C’est aussi l’endroit pour documenter des choses comme la fréquence et la durée prévues de la thérapie, les objectifs à court et à long terme ainsi que tout nouvel objectif., Assurez-vous de noter les devoirs ou les tâches que vous avez confiés à votre client.
Cela ressemble à un format facile à suivre, mais cela prend un peu de pratique.
Conseils pour rédiger des notes de progrès
Comme pour toute documentation clinique, vous voulez être sûr d’inclure des informations pertinentes. Vous voulez également éviter les erreurs qui peuvent au mieux être gênantes et au pire, vous mettre en danger légalement.
tout d’Abord, respirer. Aucune note thérapeutique n’est parfaite à 100%. Selon qui le regarde, il y aura toujours quelque chose qui pourrait être écrit plus clairement, plus détaillé, moins détaillé something quelque chose., La clé est d’écrire des notes claires et complètes de manière opportune et cohérente.
Voici quelques conseils pour écrire des notes de progression solides:
- Écrivez votre note comme si vous deviez défendre son contenu.
- Utilisez un langage clair et concis. Évitez d’utiliser de l’argot, une mauvaise grammaire ou des abréviations étranges.
- Faites attention à l’orthographe, à la personne et au temps.
- Lorsque vous citez un client, assurez-vous de placer les mots exacts entre guillemets.
- Gardez vos notes courtes et précises. Être clair et complet., Évitez d’étendre au-delà de ce qui est requis pour chaque section.
- Soyez attentif aux dates, heures et orthographe correctes des noms.
- Évitez de faire des déclarations subjectives qui ne peuvent être étayées. Lorsque vous faites des déclarations subjectives, incluez des preuves pertinentes. Par exemple, le client semble anxieux, comme en témoignent l’essorage des mains, le tapotement excessif des doigts, l’hyperventilation.
- Ne jamais, jamais modifier un enregistrement en utilisant n’importe quel type de correction gomme/bande/fluide/marquer outs/scratch outs.
Des erreurs se produisent. Même le rédacteur de notes le plus prudent fera des erreurs., Si vous trouvez une erreur, résistez à l’envie de la gratter ou de modifier l’enregistrement. Les omissions, les suppressions et les enregistrements modifiés créent des soupçons quant à leur validité. La meilleure façon de corriger une erreur est d’utiliser une procédure acceptée pour la correction d’erreur. Voici un exemple d’une telle procédure:
Si vous trouvez une erreur, utilisez un seul strike-through (abc), écrivez « error” à côté et initialisez l’erreur. Écrivez la correction et initialisez la correction. De cette façon, le lecteur peut voir l’erreur d’origine, voir les informations corrigées et voir qui a fait la correction., Un mot d’avertissement: vous voulez être le seul à corriger vos propres enregistrements.
Avec un peu de pratique, vous pouvez être un rédacteur de notes de progrès qualifié.
TheraPlatform propose des modèles de notes de progression qui permettent de se souvenir de tous les détails de SOAP. Choisissez parmi toute une bibliothèque de modèles que vous pouvez utiliser pour simplifier votre processus de documentation. Vous serez en mesure de compléter efficacement et en toute confiance vos notes, ce qui signifie moins de temps passé à insister sur la documentation. Et tout ce qu’il faut est un peu de SAVON.
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