Syndrome coronarien aigu

la maladie coronarienne est la principale cause de mortalité et de morbidité dans les pays industrialisés, chez les hommes comme chez les femmes. Les femmes ont leur premier événement cardiaque 6 à 10 ans plus tard que les hommes. Alors que les taux de mortalité cardiovasculaire diminuent chez les hommes, ils restent constants chez les femmes. Dans les études cardiovasculaires avec des limites d’Âge, Les femmes sont naturellement minoritaires, soit <40%., Il est bien connu qu’il existe des différences distinctes entre les sexes en termes de présentation des symptômes, de validité des tests de diagnostic, d’effets secondaires des médicaments et de complications. En ce qui concerne les facteurs de risque cardiaques, les femmes ont des taux plus élevés de diabète et d’hypertension, mais fument moins souvent.

Les femmes atteintes du syndrome coronarien aigu (SCA) appellent plus tard pour obtenir de l’aide professionnelle et présentent plus fréquemment des symptômes atypiques, tels que des endroits anormaux de la douleur, des nausées, des vomissements, de la fatigue et de la dyspnée., Nous ne pouvons que spéculer sur les raisons de ces différences, mais elles pourraient être liées à une perception différente de la douleur, à un âge plus avancé ou à d’autres comorbidités. L’ECG en tant qu’outil de diagnostic de première ligne dans L’ACS est également moins fiable chez les femmes se présentant aux salles d’urgence. Il y a des élévations ST moins fréquentes et des taux plus élevés de dépressions ST et d’inversions d’ondes T, ainsi que des altérations non spécifiques.

Le type d’événement ischémique montre des différences spécifiques au sexe., Selon des études telles que GUSTO IIb (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary arteres in aigu Coronary Syndromes),1 TIMI IIIB (Thrombolysis In Myocardial Infarction),2 et L’Euro Heart Survey,3 les femmes présentent plus fréquemment un angor instable et un infarctus du myocarde sans élévation ST (NSTEMI), tandis que les hommes ont un SCA avec élévation ST (STEMI). Le résultat dans NSTEMI semble égal, mais dans STEMI, la mortalité est plus élevée chez les femmes.,

Les femmes semblent être évaluées de manière moins intensive, ce qui est peut-être lié à la perception que la maladie coronarienne est principalement une maladie masculine. Les marqueurs biochimiques spécifiques au cœur, à savoir les troponines, semblaient un bon outil indépendant du sexe pour identifier les patients à risque. Ce point de vue a maintenant été contesté par Wiviott et al4 sur la base d’une analyse de la tactique (traiter l’angine avec Aggrastat et déterminer les coûts du traitement avec des stratégies invasives ou conservatrices)–population de l’étude TIMI 18.,

chez les patients atteints de SCA sans élévation ST, les biomarqueurs jouent aujourd’hui un rôle central dans l’établissement ou l’exclusion d’un diagnostic et l’évaluation du risque. Un grand nombre de marqueurs ont été étudiés, mais seuls les 3 suivants sont actuellement admissibles à la routine clinique: les troponines comme marqueurs de lésions cellulaires, la protéine C-réactive (CRP) comme marqueur inflammatoire et les peptides natriurétiques de type B (BNP) et le proBNP N-terminal (NT-proBNP) comme paramètres de la fonction hémodynamique. Pour les mesures de CRP et de BNP, mais pas pour les troponines, des différences entre les sexes ont été signalées.,

troponines chez les femmes

Les troponines sont aujourd’hui les marqueurs de choix pour évaluer le risque aigu des patients atteints de SCA sans élévation persistante de la ST et pour guider la prise en charge ultérieure. Au cours de la dernière décennie, la qualité analytique des dosages de troponine T et de troponine I a été améliorée à plusieurs reprises.5 en conséquence, les niveaux de coupure diagnostiques pourraient être réduits de > 10 fois. Des niveaux élevés de troponine ont été interprétés comme le résultat de lésions irréversibles des cellules myocardiques résultant d’une embolisation distale répétitive due à une rupture de la plaque athérosclérotique., La découverte actuelle d’élévations moins fréquentes des troponines chez les femmes est nouvelle et initialement irritante. Cependant, plusieurs mécanismes peuvent expliquer cette nouvelle découverte.

l’explication la plus simple est liée au fait que les patientes souffrant de douleurs thoraciques constituent une population à faible risque. Ceci est cohérent avec les observations précédentes selon lesquelles les angiogrammes coronaires chez les femmes sont plus fréquemment normaux. Bien que cela ait été largement exclu dans la présente étude par des scores de risque Timi identiques dans les deux groupes de sexe, il ne peut être complètement exclu., Cependant, le score de risque TIMI n’a pas été établi pour vérifier les différences de risque liées au sexe.

Une autre explication pourrait être liée à la technologie améliorée de dosage pour les troponines T et I. La question se pose de savoir si les faibles niveaux mesurés représentent toujours une nécrose myocytaire, mais sont plutôt des fuites du pool cytosolique libre de troponines. On a estimé que 6% de la troponine T et 3% de la troponine I ne sont pas structurellement liées et pourraient éventuellement traverser la membrane cellulaire avant que l’appareil contractile ne soit désintégré., Lorsque la masse musculaire cardiaque correspondant au nombre de myocyctes est plus élevée chez les hommes, de petites fuites deviennent détectables plus tôt chez les hommes que chez les femmes, bien que cela n’ait pas été évident après correction du poids corporel. Étant donné que jusqu’à présent les seuils analytiques sont générés à partir de populations majoritairement masculines, il doit être étudié après ces résultats dans L’ACS si, à de faibles niveaux, des seuils spécifiques au sexe doivent être définis. Cependant, les seuils utilisés dans la présente analyse sont considérablement inférieurs à ceux qui peuvent être atteints en routine clinique., En conséquence, l’importance de cette découverte, dans le « monde réel” reste ouverte.

de plus, une découverte physiopathologique pourrait être considérée comme responsable d’une véritable différence entre les sexes dans les troponines. Chez les femmes, les érosions de la plaque coronaire en tant que principale cause de formation de thrombus sont plus fréquentes que chez les hommes. Les ruptures complètes de plaque chez les hommes peuvent être un stimulus plus sévère pour l’embolisation répétitive de thrombus avec des troponines consécutives libérées par rapport aux érosions de plaque chez les femmes.,6

quelle que soit la raison pour laquelle les élévations de troponine sont moins fréquentes chez les femmes, cela ne semble pas se traduire par une valeur pronostique différente. Par conséquent, cette constatation est actuellement moins importante pour la prise de décision dans la salle d’urgence.

CRP chez les femmes

CRP mesuré avec des tests de haute sensibilité est un marqueur indépendant établi de la mortalité à long terme chez les hommes et chez les femmes.7 les niveaux sont plutôt stables, à condition qu’aucune autre cause d’élévation de CRP telle qu’une infection ou un traumatisme ne soit présente. Dans la population générale, les niveaux de PRC semblent être remarquablement indépendants du sexe., Cependant, chez les femmes subissant un traitement hormonal substitutif, les niveaux sont élevés.8 des niveaux plus élevés de CRP chez les femmes atteintes D’ACS peuvent être liés à différents degrés d’inflammation par rapport aux hommes. Cependant, cela n’est pas corroboré par des mesures récentes de la myéloperoxydase (MPO), une enzyme reflétant les processus inflammatoires coronaires aigus.9,10 les niveaux de MPO avaient tendance à être encore plus faibles ou égaux chez les femmes, mais avaient un pouvoir pronostique similaire à celui des hommes. La valeur pronostique du CRP dans ces études est réduite lorsque le MPO est inclus dans l’analyse., Jusqu’à présent, les mesures des ligands CD40 reflétant le lien entre les plaquettes et l’inflammation n’ont pas non plus révélé de différence entre les sexes.11 En outre, les mesures de l’interleukine 10 en tant que marqueur des mécanismes de protection ne confirment pas une différence entre les sexes.12 en conséquence, l’explication des niveaux plus élevés de CRP chez les femmes atteintes de SCA doit être liée à une stimulation inflammatoire systémique plus générale. Par conséquent, à l’avenir, le passage à de nouveaux marqueurs inflammatoires en phase aiguë indépendants du sexe peut être envisagé.,

BNP/NT-proBNP chez les femmes

L’Activation du système neurohormonal cardiaque après un dysfonctionnement myocardique permanent ou transitoire entraîne la libération de BNP et de NT-proBNP. Cette réaction physiologique est étroitement liée aux résultats à long terme, indépendamment des autres marqueurs biochimiques, des résultats de L’ECG et des variables cliniques.13,14 BNP est l’hormone active avec une demi-vie plus courte (20 minutes) par rapport au produit de dégradation plus stable, mais inactif, NT-proBNP (60 à 100 minutes). Dans la routine clinique, aucune supériorité d’un marqueur sur les autres n’est établie., Il est bien connu que les niveaux de BNP et de NT-proBNP dépendent du sexe et de l’âge. Les niveaux plus élevés chez les femmes sont indépendants d’autres variables de base telles que la pression artérielle ou la fonction rénale. En conséquence, les niveaux plus élevés observés chez les femmes atteintes de SCA ne sont pas inattendus. Cependant, tant que les seuils pour BNP et NT-proBNP sont encore en débat, la signification de cette constatation reste une observation intéressante avec une pertinence clinique peu claire.,

une stratégie Multimarkeuse séquentielle pour tous

Plusieurs études ont démontré de manière concluante que l’utilisation de plusieurs marqueurs biochimiques représentant différentes voies physiopathologiques améliore la stratification des risques chez les patients atteints de SCA.14-16 sur la base des résultats de Wiviott et al. 4,cette approche multimarker est également confirmée comme étant la meilleure stratégie chez les femmes. Les marqueurs qui reflètent la nécrose cellulaire (troponines), le stress hémodynamique (BNP ou NT-proBNP) et l’inflammation (CRP) semblent couvrir le spectre nécessaire à la prise de décision clinique aiguë et à long terme., La pertinence clinique est primordiale lorsqu’un marqueur tel que les troponines détermine la prise en charge thérapeutique en milieu aigu. L’étude TACTICS–TIMI 18 a établi que le bénéfice de la stratégie invasive précoce est réservé aux femmes présentant des troponines élevées.17 des études Antérieures ont établi que ce sont les patients qui bénéficient également des antagonistes des glycoprotéines IIb/IIIa et des héparines de bas poids moléculaire.18 pour l’évaluation des risques à long terme, le PRC et le BNP/ NT-proBNP sont utiles, bien que les conséquences thérapeutiques soient moins bien établies.,

Tous les tests pour les nouveaux marqueurs sont coûteux et doivent donc être utilisés rationnellement. L’introduction de marqueurs biochimiques dans la routine clinique améliorera non seulement le bilan diagnostique, mais devra également être rentable. Malheureusement, la question des coûts n’est pas encore bien réglée dans les études. Cependant, une utilisation différenciée des marqueurs est déductible de sa cinétique de libération spécifique et de la longueur ciblée pour la prédiction. Nous proposons les lignes directrices suivantes à utiliser également chez les femmes et les hommes (Figure)., Pour l’évaluation initiale, les troponines sont les marqueurs de choix, car elles fournissent la meilleure valeur prédictive pour le risque d’infarctus du myocarde à 30 jours.15 si la valeur initiale est négative, elle doit être répétée après 6 à 12 heures selon les directives.18,19 mesures supplémentaires sont nécessaires après chaque nouvel épisode de douleur thoracique. Les autres marqueurs n’ont que peu de valeur pour la première période, mais doivent être mesurés pendant le cours suivant après la stabilisation., BNP et NT-proBNP semblent prédire le mieux les événements qui se produisent dans la période 30 jours après l’événement aigu aux mois suivants. Par conséquent, il peut être suggéré d’inclure une mesure, par exemple, à 72 heures dans la routine diagnostique, qui semble fournir d’excellentes informations pronostiques (Heeschen et Hamm, données non publiées, 2003). Comme la PRC reflète davantage la maladie chronique mais n’a pas de valeur pronostique aiguë, il peut être suffisant d’obtenir une mesure à la sortie ou pendant la période de suivi précoce., Cela semble également raisonnable en ce qui concerne l’argument selon lequel une lésion myocardique mineure détectée par les troponines peut elle-même contribuer à la réaction inflammatoire.

Implications du traitement pour les femmes

L’accumulation de preuves suggère aujourd’hui que la prise en charge invasive précoce réduit le risque d’infarctus du myocarde et de décès chez les patients atteints de SCA sans élévation de ST. Les directives recommandent la revascularisation dans les 48 heures dans les groupes à haut risque.20 en revanche, les patients sans marqueurs élevés ou la dépression ST semblent ne pas bénéficier de l’approche invasive. Le résultat chez les femmes montre des résultats controversés., Les études FRISC II (FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronarary artery) et RITA 3 (Randomized Intervention Trial of unstable angor) découragent la prise en charge invasive chez les femmes, car cela était associé à un taux accru d’événements indésirables.21,22 cependant, toutes les études de L’ACS n’ont pas pu étayer cette constatation. Les résultats de TACTICS-TIMI 18 confirment que les femmes présentant des troponines élevées bénéficient d’interventions précoces.23 Si les marqueurs ne sont pas élevés, cette stratégie n’a aucun avantage et peut même être nuisible.,

Les taux de complications au cours des interventions percutanées sont plus élevés chez les femmes. Les taux de saignement sont élevés, car les doses d’antiplaquettaires peuvent avoir été trop élevées pour les patientes, bien que les antagonistes de l’aspirine, du clopidogrel et de la glycoprotéine IIb/IIIa soient également efficaces chez les femmes. Cependant, les analyses de sous-groupes révèlent que les antagonistes des glycoprotéines IIb/IIIa chez les patientes à faible risque présentant des troponines négatives peuvent être nocifs.24

Conclusions

Les mesures des marqueurs cardiaques pour la prise de décision chez les femmes atteintes de SCA sont au moins aussi essentielles que chez les hommes., Les troponines identifient le groupe de patients qui bénéficient d’une approche agressive de la même manière que les hommes et, en outre et tout aussi important, signalent les patientes présentant des résultats négatifs en troponine chez lesquelles un traitement agressif pourrait être nocif. Les différents taux de valeurs anormales entre les sexes doivent être explorés plus en détail. La stratégie multimarker avec des mesures de la troponine, BNP/NT-proBNP et CRP à des moments optimaux représente la meilleure évaluation des risques aigus et globaux chez les femmes et les hommes atteints de SCA.,

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