DISCUSSION

Il n’y a pas d’antidote à l’empoisonnement au salicylate et la prise en charge vise à prévenir l’absorption et à augmenter l’élimination du médicament chez les patients présentant des caractéristiques d’intoxication modérée ou sévère.

Prévention d’une absorption ultérieure

Une étude sur des volontaires prenant 1.,5 g d’aspirine la comparaison du charbon actif, des vomissements et du lavage gastrique présentait plusieurs limites; l’élimination du salicylate n’a été suivie que pendant 24 heures, la méthode d’analyse utilisée a sous-estimé certains métabolites du salicylate et les concentrations plasmatiques de salicylate n’ont pas été mesurées.5 Comme des études volontaires similaires dans d’autres médicaments, il ne reflète pas avec précision l’effet des schémas thérapeutiques chez les patients empoisonnés, mais néanmoins pris avec les autres preuves présentées à la figure 1, il fournit une justification à l’appui de l’utilisation du charbon actif dans l’heure suivant un surdosage.,6

Des doses répétées de charbon actif peuvent avoir l’avantage supplémentaire de raccourcir la demi-vie d’élimination des salicylates.7 Cette étude est controversée en toxicologie clinique parce que le charbon de bois administré dans cette étude contenait du bicarbonate (Medicoal), mais à notre avis, ses implications ont été trop facilement rejetées.8,9 Une étude chez des volontaires adultes ayant reçu 1,9 g d’aspirine a montré que trois, quatre doses de 50 g de charbon de bois toutes les heures entraînaient une diminution significative de l’absorption du salicylate par rapport à une ou deux doses de charbon de bois.,10 L’aspirine forme des concrétions dans l’estomac 11,12 et il peut être important de recouvrir les surfaces de ces concrétions avec du charbon de bois pour réduire l’absorption en cours. L’administration d’une deuxième dose de charbon actif est particulièrement utile chez les adultes qui ont ingéré des quantités substantielles d’une préparation enrobée entérique ou à libération prolongée. La décontamination gastrique dans l’empoisonnement au salicylate reste controversée même parmi les toxicologues.,13 Cependant, nous préconisons que les patients présentant une intoxication au salicylate reçoivent des doses répétées de charbon actif (quatre doses horaires de 50 g chez l’adulte, 1 g/kg de poids corporel chez l’enfant) jusqu’à ce que le taux de salicylate atteigne un pic afin de minimiser l’absorption retardée des salicylates.

Évaluation de la gravité de l’empoisonnement au salicylate

Le salicylate sérique doit être déterminé à l’admission à condition que plus de quatre heures se soient écoulées depuis l’ingestion du surdosage. Les mesures effectuées avant cette date sont difficiles à interpréter., Il est important de répéter la mesure pour s’assurer que la concentration de salicylate ne continue pas à augmenter en raison de l’absorption continue.,14 Chez les adultes ou les enfants, les concentrations plasmatiques six heures après un surdosage sont très approximativement corrélées à la toxicité comme suit 2,15:

• 300-500 mg/l (toxicité légère)

• 500-700 mg/l (toxicité modérée)

• >750 mg/l (toxicité sévère)toxicité)

La présence de symptômes et de signes et le degré d’acidose doivent être pris en compte lors de l’interprétation de la concentration plasmatique de salicylate et de la prise en charge.,2,4 La raison pour laquelle le pH artériel doit être pris en compte lors de l’interprétation d’une concentration plasmatique de salicylate est qu’en présence d’acidémie, plus d’acide salicylique traverse la barrière hémato-encéphalique, ce qui entraîne une plus grande toxicité du SNC.

En cas d’intoxication légère ou précoce, des brûlures dans la bouche, une léthargie, des nausées, des vomissements, des acouphènes ou des vertiges peuvent survenir. En cas d’intoxication modérée, tout ce qui précède ainsi que la tachypnée, l’hyperpyrexie, la transpiration, la déshydratation, la perte de coordination et l’agitation peuvent survenir.,2,16 En cas d’intoxication grave, des hallucinations, une stupeur, des convulsions, un œdème cérébral, une oligurie, une insuffisance rénale, une insuffisance cardiovasculaire et un coma peuvent être observés en même temps qu’une acidose métabolique.1,2,4

Après ingestion de comprimés enrobés entériques, les concentrations plasmatiques de salicylate à l’admission ne sont pas des guides fiables de la gravité de l’empoisonnement.17 Les niveaux de salicylate ne peuvent atteindre leur pic que plus de 12 heures après un tel surdosage.17-19 L’utilisation de mesures gastroscopiques et autres pour éliminer les comprimés enrobés entériques nécessite une évaluation plus approfondie à l’avenir., En plus des comprimés d’aspirine, d’autres sources d’empoisonnement au salicylate comprennent une application topique excessive ou l’ingestion de pommades contenant du salicylate, des agents kératolytiques ou des agents contenant du méthylsalicylate (par exemple, l’huile de wintergreen).20,21 Ces agents contiennent des préparations liquides et bon nombre d’entre eux sont concentrés et solubles dans les lipides, de sorte qu’il existe un risque d’intoxication grave et rapide aux salicylates.21 Nous conseillons aux médecins qui s’occupent d’un patient empoisonné par l’un de ces agents de communiquer avec leur centre local des poisons pour obtenir des conseils sur le traitement.,

Méthodes utilisées pour augmenter l’élimination des salicylates

L’élimination du salicylate peut être augmentée par alcalinisation de l’urine (voir fig 1 pour plus de détails).16 Il y a une augmentation de 10 à 20 fois de la clairance du salicylate rénal associée à une augmentation du pH urinaire de 5 à 8 et l’excrétion rénale du salicylate dépend beaucoup plus du pH urinaire que du débit.16 Un pH urinaire de 7,5 ou plus est indiqué et une surveillance attentive du pH urinaire est nécessaire. Cependant, le pH du sang ne doit pas dépasser 7,55., La recommandation la plus courante est de poursuivre le traitement jusqu’à ce que la concentration plasmatique de salicylate diminue dans la plage thérapeutique, mais l’arrêt des symptômes du patient est également un facteur crucial dans la décision d’arrêter l’alcalinisation. Bien qu’il soit prudent d’administrer un supplément de potassium aux patients hypokaliémiques, il est inapproprié de retarder l’administration d’une solution de bicarbonate de sodium jusqu’à ce que la normokaliémie soit atteinte. La diurèse forcée seule a peu d’effet et est potentiellement nocive en raison du risque d’œdème pulmonaire, d’hypernatrémie et d’hypokaliémie.,16 Cependant, en cas d’intoxication grave, l’élimination rénale du salicylate peut être très lente car l’urine devient acide et il peut y avoir oligurie.8 C’est à ce moment que l’hémodialyse doit être envisagée.1,11,22

L’hémodialyse réduit à la fois la mortalité et la morbidité de l’empoisonnement et doit être envisagée chez les personnes présentant une intoxication grave aux salicylates, c’est—à-dire une acidose métabolique systémique ou des concentrations plasmatiques supérieures à 800 mg/l chez les adultes et à 700 mg/l chez les enfants ou les personnes âgées.,1 Bien que la concentration plasmatique de salicylate soit sans aucun doute un bon guide pour le traitement, elle ne devrait pas être le seul déterminant du moment où il faut envisager l’ablation extracorporelle et d’autres facteurs tels que la présence d’une acidose métabolique systémique sévère, d’un patient jeune ou très âgé, les caractéristiques du SNC (par exemple, somnolence, agitation, coma ou convulsions), une insuffisance rénale aiguë ou un œdème pulmonaire rendent beaucoup plus probable que l’hémodialyse soit nécessaire.,1,11,17

Un cas récent a mis en évidence l’importance de poursuivre l’alcalinisation urinaire chez les patients en hémodialyse afin de réduire rapidement les concentrations plasmatiques, de prévenir l’acidémie et de favoriser l’élimination du plus de salicylate possible par les reins.22 Bien que l’hémodialyse ait été utilisée avec succès pendant de nombreuses années dans la prise en charge des intoxications graves aux salicylates, aucun essai contrôlé comparant son efficacité à celle d’une alcalinisation urinaire et d’une diurèse soigneusement gérées n’a été réalisé., Néanmoins son utilisation présente l’avantage de normaliser l’équilibre acido-basique et les anomalies électrolytiques tout en éliminant le salicylate, sans la thrombocytopénie qui accompagne fréquemment l’hémoperfusion au charbon.23 Le rôle de l’hémofiltration n’a toujours pas été prouvé dans l’empoisonnement au salicylate.