látod, egy 29 éves nő üzleti ügyvezető panaszok, ízületi fájdalmak, merevség érintő mindkét kezét, majd a csuklóján, mindkét láb a bal térdem. Az elmúlt 3 hétben jelentette ezeket a tüneteket.
a beteg szerint tünetei rosszabbak, amikor reggel először felkel, és néhány órát vesz igénybe, amíg az ízületei lazulnak. Megjegyzi, hogy az elmúlt héten nehézségekbe ütközött az üvegek kinyitása és a fogkefe tartása. A kórtörténete egyébként jelentéktelen.,
milyen lényeges megállapításokat kell kérni a fizikai vizsgálat során?
a kezdeti látogatás legfontosabb szempontja annak meghatározása, hogy gyulladásos ízületi gyulladása van-e. Története több órán át tartó reggeli merevséget és több ízületben jelentkező fájdalmat jelez, ami korlátozza a mindennapi élet egyszerű elvégzésének képességét a kezével.,
a fizikális vizsgálatnak dokumentálnia kell, hogy valóban van-e synovitis (szinoviális gyulladás-érzékenység, duzzanat, melegség, esetleg bőrpír, korlátozott mozgástartomány), ezért gyulladásos ízületi gyulladás vagy csak érzékenység az ízületekben anélkül, hogy fizikai bizonyíték lenne az ízületi gyulladásra.
Ha synovitis dokumentálni azt gondoljuk, hogy a rheumatoid arthritis (RA), mint a fő diagnózis, de más betegségek, például a vírusos arthritis, arthritis psoriatica, polyarticularis köszvény, szisztémás lupus erythematosus (SLE), valamint egyéb, kötőszöveti betegségek lehetnek jelen, ugyanúgy.,
önmagában az arthralgia jelenléte, ízületi érzékenységgel vagy anélkül, de az ízületi gyulladás egyéb jelei nem szélesítik a különbséget a nem gyulladásos állapotok, például a fibromyalgia, az ízületi hypermobility szindróma és az ízületi gyulladás nélküli vírusos arthralgia közé. Synovitis hiányában nem tudjuk végleges diagnózist készíteni az RA-ról.
a fizikális vizsgálat melegséget és duzzanatot mutat a csuklóján, a bal térdén, valamint a metacarpophalangealis (MCP) és proximális interphalangealis (PIP) ízületein, az MCP és metatarsophalangealis (MTP) ízületek pozitív “préselési” tesztjével.,
mi a differenciáldiagnózis ezen a ponton?
most dokumentáltuk a synovitis jelenlétét, ezért gyulladásos ízületi gyulladással foglalkozunk. A legvalószínűbb diagnózis a “korai RA” (RA a betegség kezdete 2 év alatt). Ennek a diagnózisnak a jellemzői a hosszantartó reggeli merevség, valamint a szinovitis jelenléte a csuklóban, az MCP és a PIP ízületekben, a bal térdben és az MTP ízületekben.,
a pozitív” squeeze ” teszt az MCP és MTP ízületek hasznos képernyő korai RA, mint synovitis okozza a közös kapszula megduzzad, és szorította ezeket a gyulladt ízületek együtt provokálja fájdalom, mint a pozitív válasz. Ezek a leggyakrabban érintett ízületek a korai RA-ban.
javasoljuk, hogy korai RA esetén értékelje a beteget, ha 30 percnél hosszabb reggeli merevsége van, 3 vagy több duzzadt ízület, valamint az MCP vagy az MTP közös bevonása. Nem kockáztatnám, hogy véglegesen diagnosztizáljam RA-t ezen a látogatáson, mivel csak 3 hetes közös tünetei vannak., Ideális esetben azt szeretnénk, ha a tünetek időtartama 6 hét vagy annál hosszabb lenne az RA szilárd diagnózisához, mivel a legtöbb vírusos ízületi gyulladás 6 héttel megoldódott volna.
fontos megkérdezni a beteget a fáradtságról, lázról, gyengeségről, fogyásról, rossz közérzetről és influenzaszerű tünetekről. Ha ezek kiemelkedő, aggódunk súlyos RA szisztémás funkciók, izületi gyulladás, előjele hepatitis, SLE, illetve más, kötőszöveti betegségek, mint a polymyositis, valamint egy paraneopláziás szindróma.
a kórelőzményben szereplő hajhullás, fényérzékenység, Malar bőrkiütés, szájüregi fekélyek és pleuroperikardiális tünetek SLE-re utalnak., A kiemelkedő GI tünetek gyulladásos bélbetegséggel járó gyulladásos ízületi gyulladásra utalnak. A psoriasis története vagy fizikai bizonyítéka pszoriázisos ízületi gyulladásra (PsA) utal.) Az RA-val ellentétben a PSA gyakran aszimmetrikus az ízületi Eloszlás során, és befolyásolhatja a nyaki, mellkasi, ágyéki vagy sacroiliac fájdalomként jelentkező axiális ízületeket.
a gyulladásos hátfájást általában az ágynyugalom és az inaktivitás súlyosbítja, és kora reggeli ébredést okoz, így a beteg nem tud kényelmesen aludni az éjszaka folyamán., A gyulladásos ízületi gyulladásban szenvedő betegek kiemelkedő hátsó tünetei rámutatnak a RA diagnózisára. A duzzadt ujj vagy lábujj (dactylitis) jelenléte inkább a PSA-t, mint a RA-t sugallja. Páciensünknek viszonylag szimmetrikus ízületi gyulladása van, valamint a psoriasis jeleinek vagy kórtörténetének hiánya.
a közelmúltban urethritis utalhat gonococcus arthritis vagy reaktív arthritis válaszul chlamydia fertőzés. A reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegeknek általában csak egyetlen érintett ízületük van, például a térd, és ritkán vannak jelen ilyen módon., A Lyme-kór endemikus régióiban élő betegeket meg kell kérdezni az erythema migrans előzményeiről, de a Lyme-kór ritkán befolyásolja a kezek és a lábak kis ízületeit.
mi lenne a kezdeti laboratóriumi munka?
általában teljes vérképet (CBC), átfogó metabolikus panelt, ESR-t, CRP-t, CK-t és vizeletvizsgálatot rendelnék. Mivel a bemutatója klasszikus a korai RA esetében, egy reumatoid faktort és egy anti-ciklikus citrullinált peptid (anti-CCP) antitestet is kapnék., A metotrexát (MTX) alkalmazását megelőzően a hepatitis B és C paneleket is elrendelhetem a korábbi expozíció szűrésére.
hogyan kezelné kezdetben a beteg tüneteit?
bár RA a legvalószínűbb diagnózis, továbbra is lehetséges, hogy önkorlátozó vírusos ízületi gyulladása van, mivel tünetei csak 3 hétig vannak jelen. Kezdetben egy NSAID-vel kezelném a gyulladáscsökkentő dózisban, és egy hét alatt rövid ideig tartó prednizon-kezelést adnék neki, napi 20 mg-tól kezdve. Azt tervezem, hogy 3 hét múlva találkozom vele.,
mikor kezdené el a reumás betegségek kezelését, és milyen vizsgálatokat rendelne?
az első látogatáskor már megrendeltem az RF-et és a CCP-t. Ha a CBC, átfogó metabolikus panel és vizeletvizsgálat jelentős rendellenességet mutat, mint például leukopenia, lymphopenia, súlyos vérszegénység, thrombocytopenia, emelkedett BUN vagy kreatinin, valamint csökkent eGFR, aktív vizelet üledék vagy proteinuria, akkor aggódnék az SLE miatt, és ANA képernyőt rendelnék.
ha pozitív, akkor rendelnék egy Ana panelt, amely anti-DNS, Anti-Sm, anti-RNP,anti-ssa és anti-SSB, valamint szérum C3 és C4., Ha a CK emelkedett, általában megismétlem, és elrendelem az aldolázt, hogy erősítse meg a gyulladásos myopathiát. Az ESR-t és a CRP-t is emelni kell ebben a betegben a szisztémás gyulladás és az RA diagnózisának alátámasztására.
a beteg RF titere 1:1280, és a CCP-ellenes titere is erősen pozitív.
milyen klinikai következményei vannak ezeknek az eredményeknek?
RF pozitív az RA-ban szenvedő betegek 70-80% – ánál, de késői marker lehet, és csak 12-18 hónap elteltével mutathat pozitív értéket a betegség lefolyása után., Ha pozitív a gyulladásos ízületi gyulladás beállításában, megerősíti az RA diagnózisát. Ez egy rossz szűrővizsgálat, mivel az egészséges emberek 5% – ánál pozitív, az idős népesség 10% – ánál pedig látható. Ha a kezdeti RF negatív, de biztos vagyok benne, hogy ez RA, a következő 12-18 hónapban rendszeresen megismételhetem a tesztet, mivel később pozitív lehet. A pozitív RF fokozott kockázatot jelent az agresszívebb, deformáló ízületi gyulladásra, valamint nagyobb kockázatot jelent a betegség más szervekben, például a pericarditisben való részvételére.,
az anti-CCP (anti-ciklikus citrullinált peptid) az RA-ban szenvedő betegek körülbelül azonos százalékában látható, mint az RF, de ez egy specifikusabb marker, mivel nem látható más betegségek által okozott ízületi gyulladásban (például hepatitis C-indukált ízületi gyulladás, amely általában RF pozitív, de CCP-ellenes negatív, különösen a krioglobulinémia beállításakor.) Ha magas titernél pozitív, akkor az RA agresszívabb formáját jelenti, amely 5-10 éven belül gyors előrehaladást mutat az ízületi károsodáshoz, deformitáshoz és fogyatékossághoz.,
bár a két antitest jelentős átfedésben van RA-betegekben, néhányuk pozitív RF-t és anti-CCP-t mutat, érdemes mindkét antitestet megrendelni az RA-betegek értékelése során, mivel egyesek csak az egyik, de a másik ellenanyag nem pozitívak.
mind a pozitív RF, mind az anti-CCP (kettős pozitív) betegek hajlamosak a legsúlyosabb és destruktív ízületi gyulladás kialakulására,és a kezdetektől fogva agresszíven kell kezelni DMARD (betegségmódosító antirheumatikus gyógyszert).
Vélemény, hozzászólás?