A B12-vitaminhiány által okozott perifériás neuropathia

Case

klinikai bemutató

JC egy fiú, 14 éves, autizmus spektrum zavar, eozinofil gastroenteritis, többszörös ételallergia, asztma és székrekedés. 2 hetes, progresszív állóképességi és járási nehézségekkel küzdő történetet mutatott be. Körülbelül 2 héttel korábban, a családja észrevette, hogy úgy tűnt, hogy stomp járás közben, és húzza a lábát. Néhány nap alatt ez olyan nehézkessé vált, hogy fel kellett állni sétálni, és segítségre volt szüksége járás közben. A bemutatón a JC nem tudott állni vagy járni segítség nélkül.,

a további történelemről szülei arról számoltak be, hogy néhány nappal a tünetek kezdeti megjelenése után oesophagogastroduodenoscopy (EGD) volt az eozinofil gastroenteritis rutinszerű monitorozására. Érzéstelenítésként a JC 10 percig dinitrogén-oxidot, 5 percig szevofluránt és 100 mg propofolt kapott. Az EGD enyhén aktív nyelőcsőgyulladást mutatott. Legutóbbi története egyébként figyelemre méltó volt a kiindulási székrekedés akut súlyosbodásához, a széklet gyakoriságának csökkenésével az elmúlt hónapban a heti bélmozgásokra., Ezen túlmenően nem jelentettek vizeletinkontinenciát, közelmúltbeli lázakat, a felső légúti fertőzés tüneteit, traumát, hasmenést vagy hányást.

a kezdeti vizsga JC volt a kiindulási mentális állapotát, néhány szót, majd egyszerű parancsokat. Kezdetben érzékeny volt a hallási ingerekre, és általában fülvédőt viselt, hogy korlátozza a hangos hangoknak való kitettséget. A koponyaidegvizsgálata normális volt. A kétoldali felső végtagok szimmetrikus rezisztenciája, valamint a kétoldali alsó végtagok disztálisan legkiemelkedőbb gyengesége szempontjából jelentős volt az erősségi vizsgálat., A közvetlen konfrontációs tesztelés korlátozott volt a korlátozott együttműködés miatt, de a JC képes volt szimmetrikus ellenállást biztosítani a kétoldalú csípőhajlítással. A térd hajlításával és kiterjesztésével nem észleltek antigravitációs mozgásokat. A kétoldali bokákon és lábujjakon nem volt mozgás, még káros ingerekkel sem. A tónus normális volt a kétoldali felső végtagokban, de kétoldalúan csökkent a disztális alsó végtagokban. A disztális lábizmok atrófiája volt. A két láb csiklandozása nem váltott ki reakciót, bár a káros ingerek elvonási mozgásokat eredményeztek., A felső végtagok koordinációja súlyosan normális volt. A reflexek a kétoldali felső végtagokban normálisak voltak, de a kétoldali patellában és a bokában nem. Nem tudott állni vagy ambulálni.

diagnosztikai vizsgálatok

az agy MRI-je és a teljes gerincvelő kontraszt nélkül és anélkül normális volt. Lumbálpunkciót végeztek, és a cerebrospinális folyadék (CSF) analízis eredményei normális CSF profilt mutattak 1 vörösvérsejtes (RBC), 1 fehérvérsejtes (WBC), 41 fehérje és 62 glükóz mellett., A táplálkozási hiányosságok laboratóriumi vizsgálata figyelemre méltó volt az alacsony szérum B12-vitamin (cianokobalamin; <150 pg/mL, normál tartomány 214-865 pg / mL), emelkedett teljes homocisztein (>50 mcMol/L, normál tartomány 5,7-11,7 mcMol/L) és emelkedett metilmalonsav (511 nmol/l; normál tartomány 0-370 nmol/l). A teljes vérkép 15,2 g/dL hemoglobint mutatott (normál tartomány 14-18 g/dL fiúknál), átlagos korpuszkuláris térfogat 89,8 fL (normál tartomány 80-100 fL). Az idegvezetési vizsgálatok súlyos szenzoros és motoros axonális neuropathiát mutattak ki a lábakban (táblázat)., A tű EMG szignifikáns krónikus és folyamatos denervációt mutatott a bal elülső tibialis – ban, fibrillációkkal és pozitív éles hullámokkal. A szélesebb körű EMG-vizsgálatokat a JC tesztelési toleranciája korlátozta.

diagnózis és kezdeti kezelés

ezen eredmények alapján a JC-t súlyos neuropátiával diagnosztizálták a B12-vitaminhiány miatt. A B12-vitamin-hiányát a dinitrogén-oxid expozíció súlyosbította, mivel a B12-vitamin szintjének rutinszerű szűrése közvetlenül az érzéstelenítés előtt már alacsony volt (187 pg / mL)., Intramuszkuláris (IM) cianokobalamin 1000 mcg-t adtak naponta 3 napig, majd hetente. Ez a B12 szint 1,793 pg/mL-re történő javulásához vezetett.

Gastroenterology, clinical nutrition, and biochemical genetics teams were consulted to understand the etiology of JC ‘ s vitamin B12 deficiency. A malabszorpciónak nem voltak jelei. Az Exome szekvenálás és a mitokondriális genomvizsgálat nem mutatott olyan variánsokat, amelyek összhangban lennének a kobalamin metabolizmusának genetikai rendellenességeivel vagy az örökletes neuropátiákkal. Ezért úgy gondolták, hogy a JC B12-vitaminhiánya másodlagos az elégtelen táplálékfelvétel miatt., Ezt támasztja alá az is, hogy a szülők beszámoltak arról, hogy alacsony a hús-és tejtermékfogyasztás; a JC étrendjét jelentősen korlátozták az élelmiszerallergiák és a korlátozott élelmiszer-preferenciák.

hosszú távú kezelés és utánkövetés

Járásképzést biztosítottak a JC-nek fekvőbeteg-rehabilitációs környezetben, és a gabapentin 1800 mg/nap, 3 osztott adagban, neuropátiás fájdalom miatt, a terápiás ülések során fellépő izgatottság miatt. Bár a JC orális bevitelét optimalizálták, végül gyomorcsövet igényelt a súlyosan korlátozó étrend miatt., Havi B12 1000 mcg injekcióra és tiamin, folát, cink, multivitamin és napi 5000 U D-vitamin enterális kiegészítőkre váltották át. A B12-vitamin szintje 861 pg/mL-en stabil volt normál metilmalonsavval (346 nMol/L) ezen a kezelési renden. 3 hónappal a tünetek megjelenése után a JC kétoldalú alsó végtagi ereje javult. Térdhajlítással és nyújtással tudott ellenállást kifejteni, és a bokája is enyhén bilaterális dorsiflexiont mutatott., Az elektrofiziológiai vizsgálatokat megismételték és javulást mutattak (táblázat). Ő továbbra is, hogy nyereséget fizikoterápia, és a legutóbbi terápiás látogatás után 5 hónappal tünet kezdete, JC képes volt járni rövid távolságok minimális segítséget.

Vita

háttér

az autizmus spektrum zavarában szenvedő gyermekek fokozott táplálkozási hiányosságok kockázatának vannak kitéve.,1,2 ez gyakran az élelmiszer-szelektivitás és az élelmiszer-elutasítás miatt szükséges, hogy az élelmiszereket különleges kiszerelésekben és/vagy textúrákban adják meg, előnyben részesítsék bizonyos élelmiszercsoportokat, valamint az atipikus érzékszervi feldolgozást.3-6 többszörös vitaminhiány alakulhat ki, beleértve a B12-vitamint, A B6-vitamint, a folátot és a D-vitamint.,1

diagnózis

a B12-Vitamin hiánya neurológiai megnyilvánulásokkal járhat, beleértve a gerincvelő szubakut kombinált degenerációját, perifériás neuropathiát, optikai neuropathiát, ataxiát, kognitív zavarokat és hangulatváltozásokat, a megaloblasztikus anémia mellett.7-9 a hiányt jellemzően alacsony B12-vitamin-szinttel, magas homociszteinnel és magas metilmalonsavszinttel együtt diagnosztizálják.7 ebben az esetben egy autista kamasz fiúnak szigorúan korlátozott étrendje volt, ami B12-vitaminhiányhoz vezetett, ami súlyos szenzoros és motoros axonális neuropathiát okozott., A már meglévő B12-vitamin-hiányt tovább rontotta a dinitrogén-oxidnak való kitettség, amely felgyorsította gyengeségének progresszióját.

az autism10-ben szenvedő gyermekeknél gyakori az élelmiszer-korlátozás, és ha súlyos, a neurológiai betegséggel összefüggő többszörös vitaminhiányhoz vezethet. Ez a rendezetlen táplálékfelvétel nagyrészt a rendellenes érzékszervi feldolgozásnak tulajdonítható.5 JC diéta nagyrészt állt butternut squash, almaszósz, quinoa és kukorica tészta, spagetti szósz, és viaszbab. Élelmiszer-korlátozását több ételallergia is súlyosbította., Étrendje alacsony volt az állati termékekben, beleértve a húst és a tejtermékeket is, amelyek a B12-vitamin forrásai. Ez összhangban van egy nemrégiben végzett metaanalízissel, amely azt mutatja, hogy az autista gyermekek kevesebb fehérjét, kalciumot, foszfort, D-vitamint, tiamint, riboflavint és B12-vitamint fogyasztanak a jellemzően fejlődő gyermekekhez képest.2 autista gyermeknél alacsonyabb a szérum B12-vitamin szintje és magasabb a homocisztein szintje a jellemzően fejlődő gyermekekhez képest.1 összefüggés lehet az autizmus súlyossága és a B12-vitamin hiány mértéke között is.,1 bár a korábbi vizsgálatok nem találtak következetes hatást, 11 Egy nemrégiben randomizált, kontrollált tanulmány kimutatta, hogy az autista gyermekek táplálékfelvételének javítása csökkentheti a vitamin-és ásványi hiányosságokat, és ténylegesen javíthatja az autizmus tüneteit.12 az itt bemutatott eset rávilágít a felügyelet táplálkozási tesztelésének fontosságára a rendezetlen táplálkozású gyermekeknél.

A B12-vitamin-hiányban szenvedő betegeknél súlyos neuropathiát kiváltó dinitrogén-oxidot először az 1980-as években észlelték.,13 A B12-Vitamin a metilmalonil-CoA mutáz kofaktoraként működik, amely elősegíti a szukcinil-CoA, valamint a metionin-szintáz termelését, amely elősegíti a metionin homociszteinből történő előállítását.14 a dinitrogén-oxid gátolja a metionin-szintetázt, ami a myelinációhoz és a sejtplazmamembránok szintéziséhez szükséges zsírsav metabolizmus megzavarásához vezethet.14 ez hangsúlyozza annak fontosságát, hogy elkerüljük a dinitrogén-oxid érzéstelenítőként történő alkalmazását a B12-vitamin-hiány kockázatának kitett embereknél.,

kezelés

gyermekeknél, különösen azoknál, akik nem verbálisak vagy autizmussal rendelkeznek, a neurológiai tünetek jelentősen előrehaladhatnak, mielőtt az ápolók észrevennék a hiányt. A B12-vitaminhiány látóideg-atrófiát okozott, ami látásvesztéshez vezetett 3 autista gyermeknél, akik korlátozó étrenddel rendelkeztek.8 A B12-vitamin kiegészítése mind a 3 gyermeknél jobb látást eredményezett. Egy randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban (n = 50) a B12-vitamin-kiegészítésben részesülő gyermekek javultak az autizmus tüneteiben, amint azt egy klinikus értékelte., Ezeket a javulást a metabolikus profil javulásának és a csökkent oxidatív stressznek tulajdonították.15 így, amint azt a jelenlegi esetben is kimutatták, a neurológiai hiány korai felismerése kritikus fontosságú, mivel ezek legalább részben B12-vitamin-kiegészítők lehetnek, legalább részben visszafordíthatják a neurológiai hiányt.

összefoglaló

autista gyermekek és serdülők súlyosan korlátozott étrenddel rendelkezhetnek, ami táplálkozási hiányosságokat okozhat. A bemutatott esetben a JC-nek B12-vitamin-hiánya volt, amelyet dinitrogén-oxid-érzéstelenítéssel súlyosbítottak, ami súlyos perifériás neuropátiához vezetett., Volt egy 2 hetes csökkenés gyaloglás. Ez az eset rávilágít arra, hogy az autizmus spektrum zavarában és az élelmiszer-korlátozásban szenvedő gyermekeknek táplálkozási felügyelettel kell rendelkezniük. Azt is kiemeljük, hogy a dinitrogén-oxid anesztézia nem alkalmazható olyan személyeknél, akiknél fennáll a B12-vitaminhiány veszélye. A korai diagnózis, amely kihívást jelenthet nonverbális vagy autista gyermekeknél, döntő fontosságú, mivel a B12-vitamin-kiegészítés visszafordíthatja a neurológiai hiányt.,