A pitvarfibrilláció (Af) a leggyakoribb klinikailag jelentős aritmia, az általános populációban körülbelül 1% – os általános prevalenciával.1 Az Egyesült Államokban becslések szerint 2,3 millió felnőttnek van AF-je, és ez a szám 2050-re várhatóan 5,6 millióra nő. 1 az AF klinikailag legfontosabb szövődménye a szív trombusképződésének és a szisztémás embolia kialakulásának kockázata., Ennek megfelelően az AF hatékony független kockázati tényezőnek bizonyult az emboliás stroke-ok esetében.2 A nem szelepes Af közel ötszörösére növeli a stroke kockázatát.2 a stroke kockázata azonban nagymértékben változik,évente 1% – ról 15% – ra, 3-ra, és nagymértékben függ más együttélő kockázati tényezők jelenlététől. A stroke kockázatának kitett AF-betegek azonosítása fontos terápiás és prognosztikai következményekkel jár., Az antikoagulánsokkal és thrombocyta-ellenes szerekkel végzett thromboprofilaxis csökkentheti a stroke kockázatát a megfelelően kiválasztott AF-4-es betegeknél, de fokozott vérzési kockázatot hordoz, és életmódbeli módosításokat, például étrendi változásokat, valamint warfarin alkalmazása esetén gyakori ellenőrzést igényelhet. A thromboprophylaxis kockázatainak és előnyeinek kiegyensúlyozása érdekében a stroke-ra nagyon alacsony kockázatú Af-betegek általában nem igényelnek terápiát. Az alacsony vagy közepes kockázatú betegek thrombocyta-ellenes terápiával vagy antikoagulánssal kezelhetők, míg a közepes vagy nagy kockázatú betegek általában profilaktikus antikoagulációt igényelnek., A stroke kockázati tényezőinek azonosítása mellett számos rendszert fejlesztettek ki a betegek kockázati csoportokba sorolására a klinikai döntéshozatal megkönnyítése érdekében.
Ez a cikk áttekinti a stroke kockázati tényezőit az AF-ben szenvedő betegeknél, valamint olyan kockázati rétegződési rendszereket, amelyek felhasználhatók a stroke kockázatának kitett betegek azonosítására az AF-től.
a Stroke klinikai rizikófaktorai
az alábbi szakaszok az AF-ben szenvedő betegeknél a stroke szignifikánsan megnövekedett kockázatával járó azonosított klinikai tényezőket tárgyalják.,
életkor
az életkor növekedése a stroke erős, független kockázati tényezője az AF-ben szenvedő betegeknél.5-8 a”lone Af”(azaz nincs más kockázati tényező, beleértve a korábbi stroke-ot, tranziens ischaemiás attackot, magas vérnyomást, pangásos szívelégtelenséget, cukorbetegséget, anginát vagy MI-t), a stroke éves aránya 0% volt a <60 év, 1, 6% a 60-69 éves betegeknél, 2, 1% A 70-79 éves betegeknél, és 3% a >80 év.,5 egy szisztematikus 18 vizsgálatok, hogy a vizsgált kockázati tényezők a stroke AF betegek, nyolc 13 tanulmányok tekinthető korban talált életkor növekedésével jelentős kockázati tényező a stroke.9 a stroke független kockázati tényezőit vizsgáló vizsgálatok összesített elemzésében az idősebb életkor a stroke következetes független kockázati tényezője volt, ami a kockázat 1,5-szeres növekedését eredményezte évtizedenként.7
szex
a női nemről több, AF-betegekkel végzett vizsgálatban megállapították, hogy a stroke független kockázati tényezője.,6,7,10–12 az előző szakaszban leírt 18 vizsgálat szisztematikus felülvizsgálatában a női nem jelentős kockázati tényező volt a 10 nemnek tekintett vizsgálat közül ötben.9. megjegyzés: Az öt vizsgálat egyike azt mutatta, hogy ez a jelentős társulás csak a tartós AF-ben, de nem paroxizmális AF-ben maradt fenn. Továbbá, az egyik 10 tanulmány, amely a szexet vizsgálta, a férfi szexet csak a paroxizmális AF-ben szenvedő betegeknél mutatta ki a stroke jelentős kockázati tényezőjének.,
Open in new tab
Open ppt
Open in new tab
Open ppt
előzetes Stroke vagy tranziens ischaemiás Attack
előzetes stroke vagy átmeneti ischaemiás Attack vitathatatlanul a legerősebb kockázati tényező a stroke Af betegek.5-8, 10 a korábbi stroke-ot vagy TIA-t a stroke kockázati tényezőjeként értékelő vizsgálatok összesített elemzése az AF-ben úgy találta, hogy ez a következő stroke legerősebb független kockázati tényezője, amely azt jelenti, hogy 2, 5-szeresére növelte a stroke kockázatát.,7
magas Vérnyomás
Mind a történelem, magas vérnyomás, valamint a szisztolés vérnyomás >160 hgmm kimutatták, hogy legyen következetes független kockázati tényezők a stroke,5-8,10 ami a kettős növeli a stroke kockázatát.7 a stroke kockázati tényezőjeként a magas vérnyomás kórtörténetét vizsgáló vizsgálatok áttekintése azt mutatta, hogy 13 vizsgálatból kilencben független kockázati tényező volt.9. megjegyzés: két vizsgálat kimutatta, hogy a szisztolés vérnyomás >160 Hgmm volt a stroke független kockázati tényezője is.,9
Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus (DM) szintén jelentős független kockázati tényező a stroke esetében,5,7,8, ami az AF-betegeknél a kockázat 1, 7-szeres növekedését eredményezi.7 a cukorbetegséget a stroke kockázati tényezőjeként értékelő hat tanulmány közül azonban csak kettő találta független kockázati tényezőnek, míg négy nem. Ezért a DM-re vonatkozó adatok kevésbé konzisztensek, mint néhány más kockázati tényező esetében.,
szívelégtelenség
klinikai szívelégtelenség (Hf) gyakran tekintik a stroke kockázati tényezője AF betegeknél, és bár egyes elemzések alátámasztják ezt az állítást,8,10 az Általános bizonyítékok kevésbé robusztusak. Az AF-ben a stroke kockázati tényezőit vizsgáló vizsgálatok áttekintése során négy tanulmány közül csak az egyik találta a HF-t a stroke független előrejelzőjének.9 egy másik vizsgálatban a klinikai HF nem bizonyult a stroke következetes független kockázati tényezőjének három kohorszban.7
érbetegség
érbetegség (pl., myocardialis infarctus, perifériás artériás betegség) a thromboembolia független előrejelzője a nem valvularis AF-ben.13 számos tanulmány kimutatta, hogy a korábbi miokardiális infarktus szignifikánsan összefügg a stroke fokozott kockázatával az AF-ben szenvedő betegeknél, mind az univariate5, 14, mind a többváltozós analízisekben.,15-17 jelenléte komplex atherosclerosis aorta plakkok, a mellkasi aorta igazolni transzözofageális ekg is kimutatták, hogy függetlenül növeli a thromboemboliás események AF betegek előírt aszpirin, illetve az alacsony dózisú warfarin (nemzetközi normalizált arány cél 1.2–1.5).18 Sőt, utólagos felülvizsgálata stroke betegek nem valvular AF, magas minőségű (≥50 %) carotis stenosis több kérgi infarcts ami arra utal, hogy a nyaki artéria betegség társulhat stroke AF.,19
Stratifikációs rendszerek AF
Stroke kockázatának kitett betegek azonosítására az AF-ből származó alacsony, közepes vagy magas stroke-kockázatú betegek azonosítása érdekében számos rétegződési rendszert fejlesztettek ki. Korábban közzétették az egyes kockázati kategóriákban szereplő mintegy 15 különböző rétegzési rendszer és tényezők jegyzékét.8 megbeszélésünket a két leggyakrabban használt rendszerre összpontosítjuk.
CHADS2
2001-ben, Gage et al.,20 javasolt a CHADS2 stroke kockázati rétegződés rendszer, amely származik korábbi rendszerek által kifejlesztett pitvarfibrilláció nyomozók (AFI) és a Stroke megelőzésére pitvarfibrilláció (SPAF) nyomozók. CHADS2 szolgál, mint egy mozaikszó ezek a kockázati tényezők, valamint magában foglalja a pangásos szívelégtelenség (1 pont), magas vérnyomás (1 pont), az életkor ≥75 év (1 pont), DM (1 pont), valamint a korábbi stroke vagy TIA (2 pont)., A CHADS2-t a pitvarfibrilláció Nemzeti nyilvántartása (NRAF) segítségével validálták, amely magában foglalta a kórházba került Medicare kedvezményezetteket az AF-vel, így valós kohortot képviseltek. A Stroke arányokat a CHADS2 pontszám minden 1 pontos növekedése esetén körülbelül 1, 5-szeresére növelték. A korrigált stroke aránya CHADS2 pontszámok 0, 1, 2, 3, 4, 5 és 6 volt 1.9, 2.8, 4.0, 5.9, 8.5, 12.5 100 betegévenként 18,2 stroke (lásd 1.táblázat).,20 A második elemzés célja érvényesítése CHADS2, a betegeknél végzett előírt aszpirin multicentrikus vizsgálatok, azok alacsony kockázat (pontszám 0), mérsékelt kockázat (állás 1-2), valamint a magas kockázat (pontszám 3-6) úgy találták, hogy az átlagos árak 0,8, 2.7 5,3 stroke / 100 betegév volt.A 21 CHADS2-ről azt is kimutatták, hogy az AFI és SPAF rendszerekhez képest nagyobb prediktív pontosságot mutat a stroke esetében.21
a CHADS2 rendszert továbbra is széles körben alkalmazzák a klinikai gyakorlatban., A CHADS2 rendszer előnyei közé tartozik az a tény, hogy több populációban validálták4, 20-22, és hogy könnyen használható, mivel mind az öt kockázati tényező könnyen beszerezhető a beteg kórtörténetéből. Fontos korlátozás, hogy a NRAF szerepel egyetlen kórházban idősebb betegek nem kapnak antikoaguláns, ezért lehet, hogy a kiválasztott egyének nagyobb a kockázata a stroke. Ezenkívül még a 0-os CHADS2-pontszámú betegeknél is 1,9% – os éves stroke-arány volt; így a rendszer nem pontosan azonosítja a nagyon alacsony kockázatú betegeket.,
CHA2DS2-VASc
a CHA2DS2-VASc kockázati rétegződési rendszert a Lip et al.22 2009-ben a CHADS2 rendszer javítására irányuló kísérletben. A szerzők rámutattak, hogy az AF-ben a stroke fokozott kockázatával járó bizonyos kockázati tényezők, köztük a női nem és érrendszeri betegségek18, 23-25 (azaz miokardiális infarktus, perifériás érrendszeri betegség és komplex aorta plakk) nem tartoznak a CHADS2 rendszerbe. A CHA2DS2-VASc magában foglalja ezeket a kockázati tényezőket, valamint fokozott hangsúlyt fektet az életkor fontosságára., A CHA2DS2 – VASc rendszer magában foglalja a pangásos szívelégtelenség (1 pont), magas vérnyomás (1 pont), az életkor ≥75 (2 pont), DM (1 pont), stroke/TIA/thromboembolia (2 pont), érrendszeri betegség (1 pont), kor 65-74 év (1 pont), valamint szex kategória-női (1 pont). A CHA2DS2-VASc-t az Euro Heart Survey For AF-ben részt vevő betegek nagy csoportjában validálták. A CHA2DS2-VASc pontszámok esetében a stroke vagy más thromboembolia korrigált 1 éves arányát a 2. táblázat mutatja.,22 ezenkívül az alacsony (0-as pontszám), közepes (1-es pontszám) és magas kockázatú (≥2-es pontszám) betegek stroke-vagy thromboemboliás aránya 0 %, 0, 6% és 3, 0% volt.22
a CHA2DS2-VASc rendszernek számos előnye van a CHADS2-hez képest. Egy reprezentatívabb valós kohorszban validálták, és azt is kimutatták, hogy jobb prediktív pontossággal rendelkezik, mint a CHADS2.,22
CHA2DS2-VASc azonosítja a betegek nagyon alacsony kockázat a stroke (pontszám 0), akik nem igényelnek anti-trombotikus terápia,8,26, illetve csökkenti a betegek száma rétegzett, hogy a közepes kockázatú csoport (pontszám 1) akinek van némi bizonytalanság arról, hogy kezelje az aszpirin vagy a véralvadásgátlót.22,27,28
a Stroke egyéb kockázati tényezőiről
AF-ben szenvedő betegeknél a stroke egyéb klinikai és nem klinikai kockázati tényezőiről számoltak be., Ezeket a tényezőket azonban kevésbé használják a mindennapi klinikai gyakorlatban, részben azért, mert további vizsgálatokat igényelnek, és az eredmények gyakran nem állnak rendelkezésre a bemutatás idején.
Echokardiográfiás kockázati tényezők a stroke AF
Több echokardiográfiás a paraméterek kapcsolódó fokozott stroke-ban AF, beleértve a bal kamrai hypertrophia,14 bal kamrai szisztolés diszfunkció, valamint a bal pitvari bővítés., A SPAF nyomozók által végzett vizsgálatban a bal kamrai diszfunkció a 2-dimenziós echokardiográfián erős, független kockázati tényező volt a thromboembolia szempontjából.29 az AFI vizsgálói által végzett 1066 AF-ben szenvedő beteg későbbi prospektív elemzése azt is kimutatta, hogy az echokardiográfiában a mérsékelt-súlyos bal kamrai diszfunkció a stroke erős, független előrejelzője volt.30 ezzel szemben a SPAF vizsgálóinak egy későbbi vizsgálata nem azonosított olyan echokardiográfiás paramétereket, amelyek önállóan kapcsolódtak a thromboemboliahoz.,10
Az M-mode echokardiogramból mért bal pitvari méret a stroke erős, független előrejelzője volt egy tanulmányban29, de nem egy későbbi vizsgálatban.30 a bal pitvari függelék hossza és szélessége transzesophagealis echokardiogrammal bizonyítottan összefügg a thromboembolia kockázatával az univariate analízis során, de nem többváltozós analízis során.31 ugyanebben a vizsgálatban a bal pitvarban vagy a bal pitvarban a trombus fokozott thromboembolia kockázattal járt univariate, de nem többváltozós analízis esetén.,31 egy másik transz-oesophagealis echokardiogram vizsgálat kimutatta, hogy a spontán echo kontraszt és komplex atheroscleroticus plakk a mellkasi aorta voltak függetlenül predikciós tromboembólia.18 összefoglalva, az echokardiográfiás paraméterek inkrementális értéke az AF-ben szenvedő betegek stroke-kockázatának értékeléséhez nem bizonyított.
krónikus vesebetegség
a krónikus vesebetegség (CKD) a thromboembolia erős, független kockázati tényezője az AF-ben szenvedő betegeknél. Az egyik elemzés azt jelentette, hogy a második csak a korábbi stroke vagy TIA.,32 egy retrospektív elemzése egy nagy századát betegek AF nem kap antikoaguláns, mind a becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) <45 ml/min/1.73m2 a jelenléte proteinuria, amelyek jelentősen megnövekedett kockázata, thromboembolia.33 a SPAF III vizsgálatba bevont AF-ben szenvedő betegek esetében, akiket az aszpirin vagy a fix, alacsony dózisú warfarin csoportba rendeltek, az eGFR folyamatos változóként függetlenül prediktív volt a tromboembóliára.,17 egy másik retrospektív elemzése betegek rendelt az aszpirin karját a Pitvarfibrilláció a Betegeknél, Akik nem sikerült, vagy nem Megfelelő a K-Vitamin-Antagonista Kezelés (AVERROES) tárgyalás, színpad III. CKD kimutatták, hogy önállóan jár a fokozott a thromboembolia.,34 végül a Rivaroxaban napi egyszeri alkalmazására bevont betegek analízise során kimutatták, hogy a pitvarfibrillációval (ROCKET-AF) végzett vizsgálatban a kreatinin-clearance (CrCl) csökkenése önmagában megjósolja a thromboemboliát, összehasonlítva a K-vitamin antagonizmussal.32 ezenkívül a szerzők a CHADS2 rendszer továbbfejlesztését javasolták azáltal, hogy 2 extra pontot adtak a CrCl <60 ml/l-re, és az új rendszert R2CHADS2-ként ábrázolták., Ez az új rendszer validált egy külön nagy századát ambuláns AF beteg volt, bizonyítottan jobb a szélütés kockázati átsorolás képest CHADS2.32
Egyéb
A elemzését 78,844 AF betegek az egyesült KIRÁLYSÁG Általános Gyakorlat Kutatási Adatbázis, a C-reaktív protein szint >50 mg/l volt, jelentősen összefüggő stroke-ot.8 a spaf-vizsgálatok (SPAF I-III) résztvevőinek összesített elemzésében az ösztrogén hormonpótló terápia az ischaemiás stroke nagyobb kockázatával járt.,6 a szérum nagy sűrűségű lipoprotein és az összkoleszterin a tartós vagy állandó AF-ben szenvedő idősebb betegeknél is kimutatták, hogy a stroke független előrejelzői.14 ezen markerek egyike sem alkalmas klinikai alkalmazásra a stroke kockázatának becsléséhez.
Valvular AF
a legtöbb vita a stroke kockázatáról az AF-ben (beleértve ezt a felülvizsgálatot is) a nem valvularis af-re vonatkozik. Hasonlóképpen, az AF-ben a stroke kockázatát vizsgáló legtöbb vizsgálat csak nem valvularis AF-ben szenvedő betegeket vont be. Ez azért van, mert bizonyos szelepbetegségek (pl., mitrális stenosis) növeli a stroke kockázatát még AF hiányában is, jelentősen növeli a kockázatot az AF jelenlétében. Különösen a stroke kockázata 17-szeresére nő az AF-ben és a reumás szívbetegségben szenvedőknél.35 aggodalomra ad okot az is, hogy a stroke patofiziológiája a valvularis AF-ben eltérhet a nem szelepes Af-től.36 ezenkívül bizonytalan, hogy pontosan hogyan lehet meghatározni a szelepes af-et.,36 klinikai szempontból, míg a reumás mitrális stenosis jelentősen növeli a stroke kockázatát AF-ben szenvedő betegeknél, más szelepes rendellenességek hatása kevésbé egyértelmű. Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy az enyhe mitrális regurgitáció növeli a stroke kockázatát, míg a közepes vagy súlyos mitrális regurgitáció csökkent kockázattal járhat.36 jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy az aorta vagy a tricuspid szelep betegsége növeli a szisztémás thromboembolia kockázatát az AF-ben szenvedő betegeknél.,
Stroke kockázat paroxizmális Versus nem paroxizmális AF
a stroke kockázatának elemzése AF-ben nem mindig tesz különbséget a paroxizmális és nem paroxizmális (azaz tartós és állandó) AF között. A stroke kockázatát azonban az AF altípusa alapján több vizsgálatban is megvizsgálták, és nem vált önálló kockázati tényezővé a stroke esetében;7,9,37 azaz a stroke kockázata nem különbözött attól függően, hogy az AF paroxizmális, tartós vagy állandó volt-e., A közel 100 000 AF-ben szenvedő beteg közelmúltbeli meta-analízisében azonban a nem paroxizmális AF 38% – kal nagyobb tromboembólia-kockázattal járt a hosszú távú nyomon követés során, mint a paroxizmális af.38
Af a beültetett vagy Hordható Szívfigyelő eszközökkel észlelt
a beültetett szíveszközök – köztük szívritmus-szabályozók, defibrillátorok és hurokfelvevők, valamint a hordható eszközök, például a 30 napos eseménymonitorok – megnövekedett gyakoriságával klinikailag “csendes” vagy tünetmentes AF-t észlelnek., Azonban, bár a gyakorisága, időtartama, valamint a terhet az AF rendszer által észlelt ezek az eszközök kimutatták, hogy független kockázati tényezők a stroke thromboembolia, a Randomizált vizsgálatban az Antikoaguláns által Vezérelt Távoli Ritmus Monitoring a Betegek a Beültetett Cardioverter-Defibrillátorral szinkronizációt a csomagok között Eszközök (HATÁS) tanulmány nem bizonyította kedvező hatását az antikoaguláns terápia egy összetett eredménye ischaemiás stroke, thromboemboliás események, pedig súlyos vérzést.,39 ezért további vizsgálatokra van szükség a szubklinikai AF-ben szenvedő betegek optimális kezelésének meghatározásához szívmonitorozó eszközökkel.
következtetés
AF-ben szenvedő betegeknél a stroke számos klinikai és nem klinikai rizikófaktorát azonosítottak, és klinikailag hasznos osztályozási sémákat dolgoztak ki az AF-ben szenvedő betegek kockázati rétegződésének megkönnyítésére., Jelenlegi Európai Társadalom a Kardiológiai, illetve az American College of Kardiológia–American Heart Association–Szívritmus Társadalom iránymutatások a betegek kezelésére AF mindkét támogatja, használja a CHA2DS2-VASc rendszer a kockázati rétegződése, illetve terápiás döntéshozatali a betegek AF.40,41
Vélemény, hozzászólás?