akut koszorúér-szindróma

a szívkoszorúér-betegség az iparosodott országokban, a férfiaknál és a nőknél a halálozás és a morbiditás vezető oka. A nők az első szív esemény 6 nak nek 10 évvel később, mint a férfiak. Míg a kardiovaszkuláris halálozási arány a férfiaknál csökken, a nőknél állandó marad. A korhatárral járó kardiovaszkuláris vizsgálatokban a nők természetesen kisebbségben vannak, ami <40%., Köztudott, hogy a tünetek megjelenése, a diagnosztikai tesztek érvényessége, a kábítószer-mellékhatások és a szövődmények tekintetében külön nemek közötti különbségek vannak. A szívkockázati tényezők tekintetében a nőknél magasabb a cukorbetegség és a magas vérnyomás aránya, de ritkábban dohányoznak.

az akut koszorúér-szindrómában (ACS) szenvedő nők később szakmai segítséget kérnek, és gyakrabban jelentkeznek atipikus tünetekkel, például rendellenes fájdalomhelyekkel, émelygéssel, hányással, fáradtsággal és nehézlégzéssel., Csak ezen különbségek okaira spekulálhatunk, de ezek kapcsolódhatnak a különböző fájdalomérzékeléshez, az idősebb korhoz vagy más társbetegségekhez. Az EKG, mint az ACS első vonalbeli diagnosztikai eszköze, kevésbé megbízható azoknál a nőknél is, akik sürgősségi helyiségekbe kerülnek. Ritkábban fordulnak elő ST-emelkedések és magasabb st-mélyedések és T-hullám inverziók, valamint nem specifikus változások.

az ischaemiás esemény típusa nemspecifikus különbségeket mutat., Tanulmányok szerint például a GUSTO IIb (Globális Használata Stratégiák Megnyitásához Elzáródott koszorúerek Akut Coronaria Szindrómák),1 TIMI IIIB (Thrombolysis A Miokardiális Infarktus),2, valamint az Euro Szív Felmérés,3 nő jelen gyakrabban, instabil angina, non–ST-elevációs myocardialis infarctus (NSTEMI), míg a férfiak ACS a ST-eleváció (STEMI). Az NSTEMI kimenetele egyenlőnek tűnik, de STEMI-ben a halálozás magasabb a nőknél.,

úgy tűnik, hogy a nőket kevésbé intenzíven értékelik, ami valószínűleg összefügg azzal a felfogással, hogy a koszorúér-betegség túlnyomórészt férfi betegség. A szívspecifikus biokémiai markerek, nevezetesen a troponinok, jó eszköznek tűntek a nemtől függetlenül a veszélyeztetett betegek azonosításában. Ezt a nézetet most a WIVIOTT et al4 megtámadta a taktika elemzése alapján–az anginát Aggrasztáttal kezeljük, és meghatározzuk az invazív vagy konzervatív stratégiák kezelésének költségeit) – TIMI 18 Tanulmány populációja.,

nem st–elevation ACS-ben szenvedő betegeknél a biomarkerek ma központi szerepet játszanak a diagnózis megállapításában vagy kizárásában és a kockázat felmérésében. Számos markeretvizsgálatot végeztek, de jelenleg csak a következő 3 jogosult a klinikai rutinra: a troponinok a sejtkárosodás markerei, a C-reaktív fehérje (CRP) gyulladásos marker, valamint a B-típusú natriuretikus peptidek (BNP) és az N-terminális proBNP (NT-proBNP) a hemodinamikai funkció paraméterei. CRP és BNP mérések esetében, de a troponinok esetében nem, nemek közötti különbségekről számoltak be.,

troponinok nőknél

a troponinok ma a választás markerei az ACS-ben szenvedő betegek akut kockázatának tartós st-emelkedés nélküli értékelésében, valamint a további kezelés irányításában. Az elmúlt évtizedben a troponin T és troponin I vizsgálatok analitikai minősége ismételten javult.5 Ennek megfelelően a diagnosztikai vágási szinteket >10-szeresére lehet csökkenteni. Magas ultrahangot szinten értelmezték következtében visszafordíthatatlan szívizomsejtek kárért ismétlődő disztális embolizáció egy megrepedt atheroscleroticus plakk., A troponinok kevésbé gyakori emelkedésének jelenlegi megállapítása nőkben újszerű és kezdetben irritáló. Számos mechanizmus segíthet megmagyarázni ezt az új megállapítást.

a legegyszerűbb magyarázat azzal a ténnyel kapcsolatos, hogy a mellkasi fájdalomban szenvedő nők alacsonyabb kockázatú populáció. Ez összhangban van a korábbi megfigyelésekkel, amelyek szerint a nőknél a koszorúér angiogramok gyakrabban normálisak. Bár ezt a jelenlegi vizsgálatban mindkét nemcsoport azonos TIMI kockázati pontszámai széles körben kizárták, ezt nem lehet teljesen kizárni., A TIMI kockázati pontszámot azonban nem állapították meg a nemek közötti kockázatkülönbségek ellenőrzésére.

egy másik magyarázat a t és I troponinok továbbfejlesztett vizsgálati technológiájára vonatkozhat. felmerül a kérdés, hogy a mért alacsony szintek még mindig myocyta nekrózist jelentenek-e, de inkább a troponinok szabad citoszolos medencéjéből szivárognak. Becslések szerint a troponin T 6% – A és a troponin I 3% – a szerkezetileg nem kötődik, és a kontraktilis készülék szétesése előtt esetleg átjuthat a sejtmembránon., Amikor a myocyctes számának megfelelő szívizom tömege magasabb a férfiaknál, a kis szivárgások korábban észlelhetők a férfiaknál, mint a nőknél, bár ez nem volt nyilvánvaló a testtömeg korrekciója után. Mivel eddig az analitikus kivágások túlnyomórészt férfi populációkból származnak, ezeket az ACS-ben végzett megállapítások után meg kell vizsgálni, hogy alacsony szinten meg kell-e határozni a nemspecifikus kivágásokat. A jelenlegi elemzésben alkalmazott lefaragások azonban lényegesen alacsonyabbak, mint a klinikai rutinban elérhető., Ennek megfelelően ennek a megállapításnak a fontossága a “Való Világban” nyitva marad.

ezenkívül egy patofiziológiai megállapítás felelősnek tekinthető a troponinok valódi nemi különbségéért. A nőknél a koszorúér plakk eróziója, mint a trombusképződés vezető oka, gyakoribb megállapítás, mint a férfiaknál. A férfiak teljes plakktörése súlyosabb inger lehet az ismétlődő trombus embolizációra az egymást követő troponinokkal, összehasonlítva a nők plakk-erózióival.,6

bármi legyen is az oka a nők kevésbé gyakori troponin emelkedésének, úgy tűnik, hogy ez nem más prognosztikai értékre utal. Ennek megfelelően ez a megállapítás jelenleg kevésbé fontos a sürgősségi szobában történő döntéshozatal szempontjából.

CRP nőkben

a CRP a nagy érzékenységű vizsgálatokkal mérve a hosszú távú mortalitás megalapozott független markere a férfiaknál és a nőknél.7 a szintek meglehetősen stabilak, feltéve, hogy nincs más oka a CRP emelkedésnek, például fertőzésnek vagy traumának. Az általános populációban a CRP szintje rendkívül függetlennek tűnik a nemtől., A hormonpótló terápiában részesülő nőknél azonban a szintek emelkednek.8 az ACS-ben szenvedő nőknél a CRP magasabb szintje a férfiakhoz képest különböző fokú gyulladáshoz köthető. Ezt azonban nem támasztják alá a myeloperoxidáz (MPO), az akut koszorúér-gyulladásos folyamatokat tükröző enzim közelmúltbeli mérései.Az MPO 9,10 szintje általában még alacsonyabb vagy egyenlő volt a nőknél, de hasonló prognosztikai ereje volt, mint a férfiaknál. Ezekben a vizsgálatokban a CRP prognosztikai értéke csökken, ha az MPO szerepel az elemzésben., A vérlemezkék és a gyulladás közötti kapcsolatot tükröző CD40 ligandumok mérései eddig nem mutattak ki nemi különbséget.11 ezenkívül az interleukin 10 mint a védőmechanizmusok markerének mérése nem támasztja alá a nemek közötti különbséget.12 ennek megfelelően az ACS-ben szenvedő nőknél a magasabb CRP-szintek magyarázatának általánosabb, szisztémás gyulladásos stimulációhoz kell kapcsolódnia. A jövőben ezért fontolóra lehet venni a nemtől független új akut fázisú gyulladásos markerekre való áttérést.,

BNP/NT-proBNP nőknél

a szív neurohormonális rendszerének aktiválása állandó vagy átmeneti myocardialis diszfunkció után a BNP és az NT-proBNP felszabadulását eredményezi. Ez a fiziológiai reakció szorosan kapcsolódik a hosszú távú kimenetel független más biokémiai markerek, EKG eredmények, klinikai változók.A 13,14 BNP az aktív hormon, amelynek rövidebb felezési ideje (20 perc) van, összehasonlítva a stabilabb, de inaktív bontási termékkel, az NT-proBNP-vel (60-100 perc). A klinikai rutinban egyetlen marker sem áll fenn a többiekkel szemben., Köztudott, hogy a BNP és az NT-proBNP szintjei nem és korfüggő. A nők magasabb szintje független más kiindulási változóktól, például a vérnyomástól vagy a vesefunkciótól. Ennek megfelelően az ACS-ben szenvedő nőknél a magasabb szintek nem váratlanok. Mindaddig azonban, amíg a BNP és az NT-proBNP csökkentési pontjai még vita alatt állnak, ennek a megállapításnak a jelentése továbbra is érdekes megfigyelés, amelynek nem egyértelmű klinikai jelentősége van.,

a szekvenciális Multimarker stratégia minden

több tanulmány meggyőzően kimutatta, hogy a különböző patofiziológiai nyomokat képviselő biokémiai markerek használata javítja a kockázati rétegződést az ACS-ben szenvedő betegeknél.14-16 A wiviott et al eredményei alapján, 4 Ezt a multimarker megközelítést a nők legjobb stratégiájának is megerősítik. Úgy tűnik, hogy a sejtelhalást (troponinokat), a hemodinamikai stresszt (BNP vagy NT-proBNP) és a gyulladást (CRP) tükröző markerek az akut és hosszú távú klinikai döntéshozatalhoz szükséges spektrumot fedik le., A klinikai relevancia kiemelkedő fontosságú, ha egy marker, például a troponinok meghatározzák a terápiás kezelést akut környezetben. A TACTICS-TIMI 18 tanulmány megállapította, hogy a korai invazív stratégia előnye az emelkedett troponinokkal rendelkező nők számára van fenntartva.17 korábbi vizsgálatok azt mutatták, hogy ezek azok a betegek, akik szintén részesülnek glikoprotein IIb/IIIa antagonistákban és kis molekulatömegű heparinokban.18 a hosszú távú kockázatértékeléshez a CRP és a BNP / NT-proBNP hasznos, bár a terápiás következmények kevésbé megalapozottak.,

az új markerek összes tesztje drága, ezért racionálisan kell használni. A biokémiai markerek bevezetése a klinikai rutinba nemcsak javítja a diagnosztikai működést, hanem költséghatékonynak is kell lennie. Sajnos a költségkérdés még nem rendeződött jól a tanulmányokban. A markerek differenciált használata azonban levonható a specifikus felszabadulási kinetikájából és az előrejelzés célzott hosszából. A következő irányelveket javasoljuk, hogy a nőket és a férfiakat egyaránt alkalmazzák (ábra)., A kezdeti értékeléshez a troponinok a választott markerek, mivel a legjobb prediktív értéket biztosítják a miokardiális infarktus 30 napos kockázatának.15 ha a kezdeti érték negatív, akkor az iránymutatásoknak megfelelően 6-12 óra elteltével meg kell ismételni.18,19 további mérésekre van szükség a mellkasi fájdalom minden új epizódja után. A többi markernek csak kevés értéke van a korai időszakban, de a stabilizáció után a következő tanfolyamon kell mérni., Úgy tűnik, hogy a BNP és az NT-proBNP a legjobban megjósolja azokat az eseményeket, amelyek az akut eseményt követő 30 napon belül a következő hónapokra következnek be. Ezért javasolható például, hogy a diagnosztikai rutin 72 órájában mérjenek, amely kiváló prognosztikai információkat szolgáltat (Heeschen and Hamm, published data, 2003). Mivel a CRP jobban tükrözi a krónikus betegséget, de nincs akut prognosztikai értéke, elegendő lehet A kisülésről vagy a korai nyomon követési időszakról szóló mérés megszerzése., Ez ésszerűnek tűnik azzal az érveléssel kapcsolatban is, hogy a troponinok által észlelt kisebb myocardialis sérülés önmagában is hozzájárulhat a gyulladásos reakcióhoz.

Kezelés hatással a Nők

egyre több adat utal ma, hogy a korai invazív kezelése csökkenti a szívinfarktus kockázatát-halál a betegek ACS anélkül, ST-eleváció. Az iránymutatások 48 órán belül javasolják a revaszkularizációt magas kockázatú csoportokban.20 ezzel szemben úgy tűnik, hogy az emelkedett markerek vagy ST depresszió nélküli betegek nem részesülnek az invazív megközelítésben. A nők eredménye ellentmondásos eredményeket mutat., A FRISC II (Fragmin és gyors revaszkularizáció a koszorúér-betegség instabilitása során) és RITA 3 (instabil Angina randomizált intervenciós vizsgálata) vizsgálatok gátolják az invazív kezelést nőknél, mivel ez a mellékhatások megnövekedett arányával járt.21,22 azonban az ACS-ben végzett összes tanulmány nem tudta támogatni ezt a megállapítást. A TACTICS-TIMI 18 eredményei megerősítik, hogy az emelkedett troponinokkal rendelkező nők részesülnek a korai beavatkozásokból.23 ha a markerek nem emelkednek, ennek a stratégiának nincs előnye, sőt káros is lehet.,

A percután beavatkozások során a szövődmények aránya nőknél magasabb. A vérzések aránya emelkedett, mivel a vérlemezke-gátló gyógyszerek dózisa túl magas lehetett női betegek esetében, bár az aszpirin, a klopidogrél és a glikoprotein IIb/IIIa antagonisták hasonlóan hatékonyak a nőknél. Az alcsoport analízisei azonban azt mutatják, hogy a negatív troponinokkal rendelkező, alacsony kockázatú női betegeknél a glikoprotein IIb/IIIa antagonisták károsak lehetnek.24

következtetések

az ACS-ben szenvedő nőknél a szívmarkerek mérései legalább annyira elengedhetetlenek, mint a férfiaknál., A troponinok azon betegek csoportját azonosítják, akik a férfiakhoz hasonlóan agresszív megközelítésben részesülnek, és ráadásul ugyanolyan fontosak, rámutatnak a negatív troponin eredményekkel rendelkező női betegekre, akiknél az agresszív kezelés káros lehet. A nemek közötti abnormális értékek eltérő arányát tovább kell vizsgálni. A troponin, a BNP/NT-proBNP és a CRP optimális időpontban történő mérésével végzett multimarker stratégia a legjobb akut és átfogó kockázatértékelést jelenti az ACS-ben szenvedő női és férfi betegeknél.,

lábjegyzetek