függetlenül attól, hogy mi az állapot, és a közös téves észleléssel ellentétben az autonóm diszfunkció kezelhető. Azonban minél korábban észlelik az autonóm diszfunkciót, annál nagyobb a terápiás lehetőségek száma (lásd az 1.táblázatot). Ezért a DAN vagy az előrehaladott autonóm diszfunkció kezelése nehezebb lehet. Más szavakkal, könnyebb korrigálni a korai szakaszotaz autonóm diszfunkció állapota a fejlett stádiumú autonóm neuropátiás károsodáshoz képest.,
függetlenül attól, hogy mi a feltétel az úgynevezett, ellentétben a közös félreértés, autonóm diszfunkció kezelhető. Azonban minél korábban észlelik az autonóm diszfunkciót, annál nagyobb a terápiás lehetőségek száma (lásd az 1.táblázatot). Ezért a DAN vagy az előrehaladott autonóm diszfunkció kezelése nehezebb lehet. Más szavakkal, könnyebb korrigálni a korai szakaszotaz autonóm diszfunkció állapota a fejlett stádiumú autonóm neuropátiás károsodáshoz képest.
az autonóm idegrendszer (ANS) fő funkciója a homeosztázis fenntartása, a körülményektől függetlenül., Az ANS két fő ága, a paraszimpatikus és a szimpatikus képes dinamikusan beállítani a bemenetet, hogy a homeosztázist és a látszólagos normalizmust fenntartsa még a degradált végszervfunkcióval szemben is. Ezek az ANS-módosítások gyakran autonóm egyensúlyhiányt eredményeznek, és a test más rendszereit, köztük a kardiovaszkuláris rendszert is befolyásolják. Ez részben a tünetek konstellációjának alapja, amelyről ismert, hogy számos krónikus betegségben rontja az életminőséget., Mire a tünetek a szervvégi diszfunkció vagy kudarc következtében jelentkeznek, az ANS jelentősen hosszabb ideig kiegyensúlyozatlan volt. Sajnos az autonóm diszfunkció korai jeleit gyakran két fő ok miatt nem ismerik fel. Először is, az ANS hatásainak jelenlegi megértése, valamint más fiziológiai rendszerekkel való kölcsönhatása hiányos. Másodszor, az ANS mérésére és ellenőrzésére szolgáló megbízható klinikai eszköz nem létezett egészen a közelmúltig, amikor mind az ANS ágak egyidejű, mind egymástól függetlenül történő mérésének képességét kereskedelmi forgalomban fejlesztették ki (ANSAR Medical Technologies, Inc.,, Philadelphia, PA).1,2 ezt megelőzően az autonóm neuropathia klinikailag diagnosztizálható (ortosztatikus hipotenzió, gastroparesis, Shy – Drager, edények stb.) csak előrehaladott stádiumban, drámai tünetekkel. Ebben a szakaszban általában túl késő a tünetek kezelésén kívül. Mindkét ANS ág egyidejű, független intézkedései esetén ezek a betegek akkor is azonosíthatók, ha még mindig tünetmentesek vagy enyhén tünetmentesek, egy meglehetősen gyakori helyzet, amelyet általában fáradtság, fényfejűség, szívdobogás, kezelhetetlen magas vérnyomás stb., Úgy tűnik, hogy a terápiás beavatkozás javítja az eredményeket az autonóm csökkenés és a kapcsolódó betegség progressziójának lassításával vagy megállításával.
a klinikai gyakorlatban a nem invazív ANS monitorozás története zavaros. Hagyományosan csak a pulzusszám-variabilitás (HRV) mérésein alapult. Az 1996-os cirkulációs szabvány 3. cikkében meghatározott HRV intézkedések a paraszimpatikus és a szimpatetikumok vegyes vagy hiányos intézkedései., Ez nem meglepő, hiszen a HRV önmagában, függetlenül attól, hogy mennyire boncolják, egy olyan rendszer (az ANS) egy független mércéje, amely két komponenst tartalmaz: a paraszimpatikus és a szimpatetikumok. Matematikai szempontból egy intézkedés nem elegendő a kétkomponensű rendszer teljes jellemzéséhez. Ha egy intézkedés megváltozik, lehetetlen meghatározni, hogy melyik összetevő változott feltételezések vagy további információk nélkül. Ez a módszer nagyon alacsony klinikai elfogadási arányt eredményezett. A szélsőséges esetek kivételével a HRV önmagában nem nyújt további információkat., A HRV használata önmagában csak azt jelzi, hogy nyilvánvaló: hogy a beteg ANS működik.
a Massachusetts Institute of Technology (MIT) kutatói megállapították, hogy a klinikán kényelmesen megszerezhető légzési aktivitás (pl. impedancia plethysmográfia) megfelelő második intézkedés a HRV-vel együtt. Most már a szükséges két intézkedés teljesenjellemzi a kétkomponensű rendszert. Ennek eredményeképpen a szimpatetikumok és a paraszimpatikus szerek mind önállóan, mind egyidejűleg mérhetők., Ezzel a két intézkedéssel az orvosok képesek a beteg fiziológiája alapján személyre szabni a kezelést. Ennél is fontosabb, hogy az orvosok most közvetlenül és objektíven mérhetik a betegek terápiára adott válaszait.,
ennek megkönnyítése érdekében betekintést, orvosi vezetés beleértve az American Diabetes Association (ADA),4 az American Heart Association,5 az American Academy of Neurology,6 az American Academy of Családi Orvosok,7 a Fiatalkori Diabetes Research Foundation Nemzetközi,5 a National Institutes of Health5 közzétett ajánlások a vegetatív vizsgálat részeként a standard ellátás a krónikus betegségek., Az autonóm neuropathia a megnövekedett morbiditás és mortalitás ismert kockázati tényezője; emellett a krónikus betegség autonóm neuropátiához vezethet. Az is jól ismert, hogy az autonóm diszfunkció megelőzi az autonóm neuropathiát, de tünetmentes. Ezért a krónikus betegségnek jeleznie kell a paraszimpatikus és szimpatetikumok tesztelésének szükségességét. Emellett a krónikus betegségek, beleértve a cukorbetegséget is, olyan tünetekhez vezethetnek, amelyek megzavarják az átlagos felnőtt életminőségét (pl., Ha csak cukorbetegség következtében zavar, az életminőség, a érvet lehetne tenni, hogy ez a betegség; mivel azonban számos betegség járnak ezek a tünetek a vita, kell valamilyen alapbetegség. Mivel mindkét ANS ág jelentősen részt vesz ezen funkciók mindegyikében, amikor ezek a funkciók veszélybe kerülnek, logikus, hogy az autonóm diszfunkció a patológia része. Azzal a képességgel, hogy megkülönböztesse a paraszimpatikus aktivitást a szimpatikus aktivitástól, valamint képes megkülönböztetni mind a szervvégi tüneteket, További információ áll rendelkezésre a betegekről., Végül a következő kérdésekre lehet válaszolni:
- a beteg reagál a terápiára oly módon, hogy megfelelően korlátozza a stressz (szimpatikus) válaszokat, ezáltal korlátozza a morbiditást (azaz fenntartja vagy javítja az életminőséget)?
- a beteg szíve megfelelően védett-e a mortalitás korlátozása érdekében (azaz a hosszú élettartam fenntartása érdekében)?
- mi az autonóm patofiziológia? és
- mi a legjobb terápiás választás az egyes betegek számára?,
megvan a képessége, hogy mérje meg a paraszimpatikus és szimpatetikumok függetlenül és egyidejűleg, valamint a képesség, hogy meghatározza, hogy ki tesztelni. A kérdés továbbra is fennáll: hogyan kezeljük az azonosított betegeket? Az alapvető ANS terápia egyszerű. Négy autonóm egyensúlyhiány és nyolc terápiás gyógyszerosztály létezik (lásd az 1.táblázatot). A négy autonóm egyensúlyhiány magas paraszimpatikus aktivitás, alacsony paraszimpatikus aktivitás, magas szimpatikus aktivitás és alacsony szimpatikus aktivitás.,
egy adott terápiás lehetőség kiválasztása a beteg specifikus kórtörténetétől függ. Például, ha túl kevés szimpatikus aktivitás álláskor (ami lehetséges ortosztázist jelez), a vazopresszor terápia (alfaadrenerg agonisták) ellenjavallt fekvő magas vérnyomás vagy magas vérnyomás jelenlétében. Általában az első ajánlás a megfelelő napi hidratálás és a koffeint, cukrot és alkoholt tartalmazó italok csökkentett bevitele lenne. A második megfontolás a jelenlegi diuretikumok adagolásának értékelése lenne., A harmadik szempont a mechanikai beavatkozás (például kompressziós harisnya vagy ellen pulzálás). A negyedik lehetőség lehet A hangerő bővítése. Végül egy vazopresszor is szóba jöhet (fekvő magas vérnyomás vagy magas vérnyomás hiányában), vagy más módon piridosztigmin-bromid (Mestinon, Valeant Pharmaceuticals), kolinerg agonista (lásd 1.táblázat). Az ANS-monitorozás gyakori példája a béta-1 adrenerg antagonista vagy béta-blokkoló alkalmazása., A paraszimpatikus és szimpatikus aktivitás független, egyidejű mérésével az orvosok felfedezték, hogy krónikus betegségben szenvedő betegeknél klinikai összefüggés van a tünetek és a túlzott paraszimpatikus aktivitás között a szimpatikus kihívások, például a Valsalva manőver vagy a poszturális változás teszt során. Ez különösen igaz a nehezen szabályozható vércukorszinttel, vérnyomással vagy hormonszinttel rendelkező betegek körében., Ezek általában a betegek tünetei a paraszimpatikus túlsúly, beleértve az alacsony energia, fáradtság, depresszió-szerű tünetek, valamint alvási nehézségek, valamint a tünetek a szimpatikus felesleges, beleértve a magas pulzusszám, magas vérnyomás, szorongás, vagy paraszimpatikus insufficiencies (pl. gyógyszer). A paraszimpatikus és a szimpatikus többletnek ez a kombinációja azt jelzi, hogy az orvosi iskolában tanított ANS “látó” törött: mindkét vég magas., Az orvosok azt is megállapították, hogy az alfa/béta-blokkoló Carvedilol™ kombináció kezeli ezt a feltételt, és mind csökkentheti a szimpatikus felesleget a béta komponenssel, mind közvetve csökkentheti a paraszimpatikus felesleget az alfa komponens központi hatásával. Úgy gondolják, hogy az alfa-komponens autonóm diszfunkció vagy autonóm neuropathia jelenlétében már nem poszt-ganglionos szerként működik, hanem inkább előzetes ganglionos szerként, közvetett paraszimpatikus hatást fejt ki., Röviden, karvedilol kimutatták, hogy kezelni autonóm neuropátia (historydependent), ezáltal a szer előnyös a cukorbetegek és más krónikus betegségek.
mikor kell a betegeket vizsgálni és milyen gyakran?
Az autonóm tesztelésnek krónikus betegség diagnosztizálásakor kell kezdődnie, mert amikor egy beteg krónikus betegségben szenved, az ANS már diszfunkcionális., Például a 2-es típusú cukorbetegség esetében az ADA a diagnózis idején javasolja a vizsgálatot, mivel a betegségről ismert, hogy évek óta jelen van a beteg tudta nélkül. A Medicare évente két tesztet térít meg a további autonóm patológia korai felismerésének biztosítása érdekében. Mert a VÁLASZ úgy tűnik, hogy szükség két-három hónap, hogy teljes mértékben alkalmazkodni az új terápia, attól függően, hogy a beteg életkora, valamint ANS állapot, follow-up vizsgálat a három hónapos mark ésszerű (valamint a visszatérített), hogy meggyőződjön a megfelelő beteg kezelésre adott válasz változások., Amint azt a 2. ábrán összefoglalt esettanulmány szemlélteti, a CAN kezelhető. Egy példa a normál beteg nyugalmi ANS mutatja be a felső középső telek. A cselekmény paraszimpatikus (vagy vagális) tevékenységet mutat be az ordinátán és szimpatikus aktivitáson az abszcisszán. A szürke terület a normál paraszimpatikus és szimpatikus aktivitás által meghatározott normál területet jelöli. Az átlós törött vonal tökéletes ANS egyensúlyt jelez (szimpatikus-paraszimpatikus aktivitási arány 1:1). ANS balance is ismert, mint ” sympathovagal balance.,”Ezeket az adatokat egy standard autonóm funkcióteszt nyugalmi (kiindulási) szegmenséből nyerik, amely mind a HRV-t, mind a légzőszervi aktivitást (impedancia pletizmográfiával származtatott) elemzi a paraszimpatikus és szimpatikus aktivitás kiszámításához. A bemutatott eset alsó két parcellája egy rosszul kontrollált, 63 éves, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő férfitól származik, és nincs béta-blokkoló vagy vérnyomáscsökkentő szer a fedélzeten. Az első bemutatáskor nyugalmi pulzusa 83 volt, vérnyomása 143 / 87mhg volt., Ahogy a bal alsó rész mutatja, a beteg ANS-je egyensúlyban volt a nagyon alacsony paraszimpatikus aktivitással és a normális szimpatikus aktivitással. A nagyon alacsony paraszimpatikus aktivitás elégtelen paraszimpatikus védelmet javasol a hirtelen szívhalál kockázatának minimalizálása érdekében. Az ordinát 0, 1bpm2 szintje a Framingham Heart Study szerint a hirtelen szívhalál magas kockázatának küszöbével jár. Ezt a beteget ezt követően naponta kétszer 6, 25 mg Carvediololt írtak fel. A harmadik nyomon követési eredmények a jobb alsó sarokban találhatók., A beteg nyugalmi pulzusa 84bpm, vérnyomása 137 / 75mhg. Bár továbbra is autonóm diszfunkciót mutat be (kimerült autonóm kontroll vagy DAN), ANS eredményei már nem a magas kockázatú régióban vannak. Szimpatetikája csökken, felszabadítva paraszimpátiáját. A beteg tehát már nem tud, sőt nyugalmi vegetatív szintje azt jelzi, hogy szimpatovagális egyensúlya alacsony. Lehetséges, hogy a Carvedilol kezdeti dózisa túl magas volt. Tekintettel arra, hogy a beteg nem testmozgásérzékeny, a terápiában nem történt változás., Alacsony-normális szimpatovagális egyensúly (a 0,4–1,0 tartományban), a paraszimpatikus aktivitás mutatója, a kardiológiai szakirodalom a csökkent morbiditással és mortalitással való összefüggése miatt ajánlott.1,2 a sympathovagális egyensúlyt most az ANS monitorozás alapján lehet titrálni (a HRV légzőszervi aktivitással történő elemzése, az MIT megközelítés szerint).
a carvedilolt szedő diabéteszes betegekről jelentős adatok állnak rendelkezésre, amelyek alátámasztják az esettanulmány eredményeit., A nem invazív, független, egyidejű, mennyiségi intézkedések paraszimpatikus, szimpatikus aktivitás, lehet kimutatni, korábban azonosított, kezelt kifejezetten alapján a beteg egyéni fiziológia, valamint ellenőrizni. Ez jobb eredményeket, jobb életminőséget és tartósságot eredményez a morbiditás és a mortalitás csökkenése révén.
Vélemény, hozzászólás?