absztrakt
Jules Cotard 1880-ban leírta egy olyan beteg esetét, akit a negáció, a halhatatlanság és a bűntudat, valamint a melankolikus szorongás jellemez más klinikai jellemzők között. Később a tünetek e konstellációját Cotard-szindrómának nevezték el, elméleti viszontagságok sorozatát követve, jelenleg csak a nihilista téveszmék jelenlétének tekintve., A Cotard által leírt teljes klinikai jellemzők bemutatása ritka előfordulás, különösen a skizofrénia összefüggésében. Itt bemutatjuk egy 50 éves skizofrén férfi beteg esetét, aki Cotard-szindrómát fejlesztett ki. A beteget aripiprazollal kezelték, ami két hetes kezelés után javulást mutatott. A szakirodalom áttekintése ebben az esetben történik.
1., Bevezetés
június 28-Án, 1880, Jules Cotard előadást tartott a Société Médico-Psychologique jogosult Du délire hypocondriaque dans une forme sírba de la másik, anxieuse, amelyben leírta az esetben, ha egy 43 éves nő, aki azt állította, hogy nem agy, idegek, a gyomor, vagy a lélek, akinek az a hit volt, hogy sem Isten, vagy az ördög létezik, így elkerülve kell enni, létező, örökké, amíg ő meg nem égett ., Cotard elmagyarázta, hogy a délire hypocondriaque a “közös szorongó melankoliában szenvedő betegek kóros érzéseinek…téveszmés értelmezéséből ered” . Ő titkos, mint egy új altípusa lypémanie, amelynek eredeti funkciók Cotard le, mint (a) melankolikus szorongás, (b) kárhoztatás vagy birtokában ötletek, (c) szuicid viselkedés önkéntes csonkítás, (d) fájdalom érzéketlenség, (e) élete nem élet ötletek érintő, az egész testet vagy annak valamely része, valamint (f) téveszmék a halhatatlanság, hogy ezek az eredeti klinikai jellemzők Cotard leírt ., Két évvel később azt írta, hogy a délire hypocondriaque történt, amikor a délire des negatívumokkal állapították meg, hogy: “azt javaslom, a neve téveszmék a tagadás rendelni a betegek állapota, amelyben a negatív hajlam, elérte a legmagasabb szinten… nincs vezetője, sem a gyomrom, valami még nincs test; ha bizonyítható, bármilyen tárgy, egy virágot, egy rózsát, úgy válaszolt: ez nem egy virág, ez nem egy rózsa., Némelyikben a negáció univerzális, semmi sem létezik többé, ők maguk semmi”, “” amikor a negáció téveszméje létrejött, a beteg személyiségét célozza; a külső világ… hipochondriális formát alkalmazkodik”.
1893-ban Emil Régis létrehozta a Cotard-szindrómát, amelyet később Jules Séglas népszerűsített . Cotard megpróbált leírni egy új rendellenességet, vagy inkább a melankolia súlyos formáját?, Bármi legyen is a válasz erre a kérdésre, azt mondhatjuk, hogy manapság a negáció vagy a nihilizmus téveszméire utalunk, mint a Cotard-szindróma szinonimája, amelyben a betegek tagadják testük egyes részeinek vagy akár egész testüknek létezését, ami a körülöttük lévő világ megtagadásához vezet . Azonban a mostani ötlet, téveszmék, a tagadás, vagy a nihilizmus nem ragadja meg az eredeti koncepció által Cotard, hiszen nem csak az a meggyőződés, hogy halott, hanem arról, szorongás, nyugtalanság, súlyos depresszió, öngyilkossági magatartás, illetve egyéb delusive ötletek., Sőt, Berrios arra a következtetésre jutott, hogy a délire des negations nihilista téveszme fordítása rossz értelmezést adott, hogy egyszerűen a gondolkodási folyamat megváltoztatásáról van szó. Delgado is rájöttem, hogy az igazi dimenziója a Cotard szindróma által osztályozása, mint egy ritka formája a krónikus aggódó melankólia, amelynek jellemzői körébe szisztematikus ötletek, a tagadás pedig negatív hatalmas, hipochonder ítéletek, ötletek az élete nem élet, halhatatlanság, pedig élete nem élet, a világ.,
a Cotard-szindróma néhány jellemzőjének rövid vizsgálata érdekében bemutatjuk a skizofréniában szenvedő beteg esetét, aki egyidejűleg kifejlesztette ezt a szindrómát. Leírjuk a klinikai lefolyást és a kezelésre adott választ.
2. Esetjelentés
egy 50 éves, cajamarcai születésű férfi betegről van szó, aki befejezte a középiskolát, és három hónapig élt a fiával és a menyével. Családja pszichiátriai háttere között volt egy bipoláris affektív zavarban szenvedő anya, egy apa, aki nagy ivó volt, és két nővér, akiknek depresszió diagnózisa volt., Egyikük sem mutatta be Cotard jellemzőit rendellenességeik során.
13 éves kora óta a beteg viselkedésbeli változásokat mutatott be, jelentős elszigeteltséggel a többi ember félelme és a rossz iskolai teljesítmény miatt, ezért megismételte a középiskola harmadik évét. A beteg nehézségekkel fejezte be tanulmányait, és nem volt érdekelt a folytatásban, ezért úgy döntött, hogy a szülő farmján dolgozik., Rokonai “furcsának”, “furcsának”, “elnyomott karakternek”, “csendesnek” írták le, nagyon függött a szüleitől, és mint olyan ember, aki nem vett részt kezdeményezésben, nem vezetett projekteket, nem fürdött, és nem érdekelte a személyes higiénia. Ez a viselkedés kitartott, és egyre rosszabb lett.
45 éves korában a beteg félt elhagyni otthonát, mivel azt hitte, hogy megölik. Azt mondta, hogy a rendőrség el akarta őt vinni minden rossz dologért, amit tett, és elbújt a mezőn, és nem akart egyedül maradni. Rokonai egy limai kórházba küldték, ahol először skizofréniát diagnosztizáltak., Napi 5 mg olanzapinnal kezelték, de a bevitel szabálytalan volt.
49 éves korában a beteg egyedül élt Cajamarcában. Nem törődött sem a személyes higiéniával, sem az alapvető szükségletekkel; elkezdte átadni a holmiját. Kitartott a rendőrségi üldözés ötleteivel. Egy bizonyos ponton azt mondta, hogy jobb lenne lemondani, és bevallani minden rossz dolgot, amit tett, valamint kérte a papot, hogy vallja be ” nagy bűneit.”Több éjszakát nem tudott aludni, nagyon ideges volt., Egy Chiclayo-i kórházban napi 10 mg olanzapinnal és napi 2 mg klonazepámmal kezelték; ezzel a terápiával javulást mutatott, már nem volt ideges, és egyedül tudott hazamenni.
három hónappal az egységbe való belépés előtt a beteg fiával Limába költözött, és egy iskola takarítási területén kezdett dolgozni. Nehezen alkalmazkodott. Tizenöt napos kezelés után abbahagyta az olanzapin és a klonazepám szedését. Azt kezdte mondani, hogy bűnös mindazokért a rossz dolgokért, amelyeket tett, hűtlen volt, és megpróbálta megerőszakolni unokahúgát és sógornőjét., Megijedt, és azt hitte, hogy a rokonai feljelentik, és börtönbe kerül.
húsz nappal az egységünkbe való belépés előtt a beteg nem volt hajlandó enni; azt mondta, hogy az étel rothadt, mint ő. Ismét ideges volt, segítséget kért a rokonaitól, és azt mondta, vannak emberek, akik meg akarják ölni. Hangos zajokat hallott, és elkezdett mások arcát elmosódni, mondván, hogy azért, mert mindannyian halottak voltak, és azt is mondta, hogy haldoklik, mert nem volt az “Úr dicsőségében.,”Mindezek miatt egy limai pszichiátriai kórházba vitték, ahol napi 10 mg fluoxetinnel, napi 50 mg kvetiapinnal kezelik. Nem mutatott javulást ezzel a terápiával.
hét nappal az egységünkbe való belépés előtt a beteg megemlítette, hogy már halott, a gyomra nem működött, a mája lebomlott, az agya megbénult, az arca pedig nem volt vér. Nem evett a haláltól való félelem miatt. A hangok meghatározott funkciókat kaptak, kényszerítő hangokká váltak, mondván neki: “hagyja el ezt a világot, ő volt az ördög.,”A negativizmus hangsúlyozta, hogy nem eszik, testtömege pedig 4 kg-ot csökkent. A nap nagy részében mozdulatlanul maradt az ágyában, és csökkentette a kommunikációját. Kifejezte vágyát, hogy meghaljon, hogy véget vessen minden szenvedésének.
négy nappal az egységünkbe való belépés előtt a beteg rokonai a tünetek tartóssága miatt pszichiátriai kórházba vitték. Ismét skizofréniát diagnosztizáltak nála, és a felvételt is jelezték.
a beteg három napig kórházban maradt. Ez idő alatt napi 30 mg haloperidolt és napi 3 mg klonazepámot kapott., Mivel nem mutatott javulást, családja úgy döntött, hogy kórházba viszi, mielőtt az Általános pszichiátria szolgálatába kerülne.
a fizikális vizsgálat során a fejbőrön pikkelyes elváltozásokat, általánosított merevséget és rövid lépéses járást találtak. A szomatikus vizsgálat többi része nem tárt fel kóros eredményeket. A mentális vizsgálat során a páciens fáraó helyzetben volt, szűk tudattal, zavartsággal, önbénulással, derealizációval, deperszonalizációval., Megváltozott a létezés és a kivégzés tudatossága; figyelme könnyen elfáradt; furcsa érzései voltak a cél frusztrációjával, a kényszerítő hallási hallucinációkkal, a vizuális illúziókkal és a cenesthopatikus téveszmékkel. Olyan precategorikus gondolkodást mutatott ki, mint a mentális konkretizmus, a nemlétezés téveszméi, a halhatatlanság és az elítélés. A beszédet a szegénység és a hipofónia jellemezte. Ott volt még a lapos szeretet, paranoid hangulat, ambivalencia,bűntudat., Végül, a beteg jelenik csökkent életenergia, álmatlanság, hypokinesia, viaszos rugalmasság, fenntartása tartós pozíciókat, valamint a spontaneitás hiánya.
laboratóriumi vizsgálatok során a B12:190-vitamin (referenciaértékek 200-900) pg/mL és Dimer-D: 1, 45 (referenciaértékek<0, 5) µg / ml. Felső endoszkópia kimutatta oesophagitis Los Angeles A. az agy számítógépes tomográfia (CT) vizsgálat nem találtak változásokat.
a következő diagnózisokat javasolták: a) skizofrénia (295.,90), B) gastrooesophagealis reflux betegség és oesophagitis, és C) seborrheás dermatitis. Úgy döntöttek, hogy a kezelést napi 30 mg aripiprazollal és napi 2 mg klonazepámmal kezdik. A beteg két hetes kezelés után jelentősen javult. A téveszmék gyengültek, az érzelmi rezonancia javult.
3. Vita
Berrios és Luque a Cotard-szindróma okcidentális pszichiátriai gyakorlatban történő történelmileg történő tanulmányozása során 100 ilyen szindrómás esetet elemzett 1880 és 1995 között., Megállapították, hogy ezeknek a betegeknek 89% – ánál volt depressziós tünet, 65% – ánál volt szorongás, 63% – uk pedig bűntudat. A nihilista téveszméken belül 86% a testet érintette, míg az esetek 69% – ában a saját létezésükre vonatkozókat találták. Az esetek 58, illetve 55 százalékában hypochondriacalis és halhatatlansági téveszméket jelentettek. Az esetek 22% – ában hallási hallucinációkat, 19% – ában vizuális hallucinációkat jelentettek., Az elemzés során három tényezőt találtak: a) pszichotikus depresszió: szorongás, bűntudat, depresszió és hallási hallucinációk; b) I. típusú Cotard: hipochondriacális téveszmék, nihilista téveszmék a testtel kapcsolatban, fogalmak és létezés; és C) II.típusú Cotard: szorongás, halhatatlanság téveszméi, hallási hallucinációk, nihilista téveszmék a létezésről és az öngyilkossági viselkedésről. Berrios és Luque szerint az I-es típus meghatározza a Cotard-szindróma tiszta formáját, amely eredetileg téveszmés, nem pedig másodlagos az affektív rendellenességhez., Mindez terápiás következményekkel járna, mivel ezek a betegek nem reagálnának az antidepresszáns kezelésre.
Ez a szindróma ritkának tekinthető. Ramirez-Bermudez et al. arról számoltak be, hogy az elsődleges pszichiátriai betegségben szenvedő 479 Mexikói beteg közül, köztük 150 skizofréniában szenvedő beteg közül hárman Cotard-szindrómában (0,62%) és pszichotikus depresszióban szenvedtek. 2013-ban Stompe és Schanda 346 schizophreniás esetet vizsgáltak, és három Cotard-szindrómás beteget találtak (0,87%)., Ha a Cotard-szindróma előfordulása a depresszió összefüggésében szokatlan, akkor még szokatlanabb a skizofrénia spektrum zavarában szenvedő betegek körében. A Cotard-szindróma és a skizofrénia közötti összefüggés növelheti az önagresszív viselkedés kockázatát . Vannak olyan esetek is, amikor ez a szindróma más mentális rendellenességekben és neurológiai betegségekben fordul elő (1.táblázat).,ic spectrum
Bipolar disorder
Catatonia
Capgras syndrome
Lycanthropy
Neurological diseases
Ischemic cerebrovascular disease
Subdural hemorrhage
Parkinson’s disease
Traumatic brain injury
Multiple sclerosis
Arteriovenous malformation
Epilepsy
Semantic dementia
Atrophy of the insular cortex
Coltheart et al. , A Cotard-szindrómát monotematikus téveszmének tekintik, egy olyan fogalmat, amelyet hibásnak tekintünk. Ha világos képet akarunk kapni ennek a szindrómának a klinikai megjelenéséről , felül kell vizsgálnunk többek között a Cotard és a Séglas által adott klinikai leírásokat. Tekintsük a beteg tüneteit:
(a) a tagadás téveszméi a Cotard-szindróma legjellemzőbb tünetei. A tagadás befolyásolhatja a beteg szomatikus felépítését; a metafizikai ábrázolások önmagukban jöttek létre, mint ami a betegünkkel történt., Ez különbözik az üldözési téveszméktől, ahol a betegek nagy ontológusok, gazdag világokat és új metafizikai identitásokat hoznak létre . Más esetekben a negáció a külső világba vetül, amelyet a páciensünk is lát, amikor a körülötte lévő embereket halottnak nyilvánítja. A létezés tudatosságának megváltoztatása, mint az önérzet elvesztése, a Cotard-szindrómában a közös én tudatosságának megváltoztatására utal. Saavedra esetében ez skizofréniában is előfordulhat, amit hallucinációs jelenségek és téveszmék torzítanak., Saavedra javasolta a “pszeudo-Cotard-szindróma” nevet erre a bemutatóra, amelyet a cenesthopatikus skizofrénia variáns formájának tekintnek. Ezek a betegek megszakítják Descartes filozófiáját, akinek mindent kétségbe lehet vonni, kevésbé a saját létezéséből: “Je pense, donc je suis.”
b) a halhatatlanság téveszméi: észrevettük, hogy betegünk megemlítette, hogy meghalt, de félt a haláltól. Ezt a látszólag paradox helyzetet Cotard és Séglas eredeti műveiben a halhatatlanság illúziójának egyik formájaként írták le . Amikor kórházba került, a betegünk megemlítette, hogy valóban halhatatlan., Ezek a halhatatlansági téveszmék a megalomániás hipochonder téveszmék formáit képezhetik .
(c) az elítélés téveszméit állandó önvádként mutatták be páciensünkben. Minden, ami történt, az isteni büntetés egyik formája volt, hogy vezekelje ” nagy bűneit.”Érdekes a verbális hallucinációk tartalma is, amelyek szerint a betegünk maga az ördög volt., Séglas esetében a birtoklás téveszméi akkor fordulnak elő, amikor a beteg démonnak (demonomania) tartja magát, vagy amikor belső hatalomnak van kitéve, és nem tudja irányítani saját cselekedeteit (belső démonopátia).
(d) a zavart érzést a pszichopatológia egyik legfontosabb jelenségének tekintik, mivel szerepe van a téveszmék kialakulásában. Analgesia, hyperalgesia és paralgesia található., Ezen kívül, zavarok zsigeri érzés jelen lehet; például, a beteg számolt generalizált rossz közérzet kapcsolatos anatómiai és funkcionális feltételek a belső szervek (“a máj romlott”), a tolakodó felfogása tartós gyomor probléma, amely azt mondta, halálához vezetett, és annak eredete gastroesophagealis reflux betegség. Ami a keringési és idegrendszert illeti (“nincs vér az arcán”, “az agya megbénult”), Nem találtunk olyan zavart, amely megmagyarázná ezeket a zavaró észleléseket., Ezenkívül számos helyzet áll fenn a szerv észlelésével kapcsolatban; például Séglas rendellenes érzeteket jelentett a hornyokban, amelyek bizonyos esetekben megfigyelhetők Cotard-szindróma és Koro esetén .
(e) a következő jelenségek közül sok megtalálható a páciensünkben: mutizmus a nyelv módosításával, étel elutasítása, öngyilkossági gondolatok és öngyilkosság, vagy önkéntes csonkítás .,
Az elméleti magyarázatot a téveszmék ez a szindróma változhat (1. Ábra) nem lehet két csoportra oszthatók: (a) a “one-stage” vagy kísérleti modell, ahol a téveszmék lehet normális érvelés a válasz egy kóros érzékelés, valamint (b) a “kétlépcsős” vagy matematikai modell, ahol a téveszmék által okozott kóros érvelés a válasz egy kóros érzékelés . Young et al. védje meg a kétlépcsős modellt. Úgy vélik, hogy a Cotard-és Capgras-szindrómában előforduló téveszmék összefüggnek a jelentett esetek neurológiai és pszichológiai hasonlóságaival., Azt javasolják, hogy a Cotard-és Capgras-szindrómában előforduló téveszmék a kudarcok kölcsönhatását tükrözik két szinten: rendellenes észlelési tapasztalatok és ezek helytelen értelmezése. A szerzők azt sugallják, hogy a Capgras-szindrómában a téveszmék az ismerős vizuális ingerekre adott megfelelő érzelmi válaszért felelős neuroanatomikus utak károsodásának következményei., Hasonló folyamat felelős lehet A Cotard-szindróma téveszméiért, amelyben a betegek azt mondják, hogy “semmit sem éreznek benne”, így a téveszmék közötti lényeges különbség nem a tapasztalat lenne, hanem a helytelen formák, amelyekben racionalizálódnak, külső hozzárendelési stílusban (“ő egy csaló”), míg cotardban belső hozzárendelési stílus (“halott vagyok”) ., Éppen ellenkezőleg, Gerrans védi az egylépcsős modellt; azt állítja, hogy a téveszmék csak abnormális tapasztalatokkal magyarázhatók, és hogy a kétlépcsős modellben látható látszólag rendellenes érvelés a normál érvelési folyamatokat írja le. Kritizálja a Young et al javaslatát is. (hogy Cotard és Capgras téveszméi szorosan összefüggenek). Gerrans idézi Ramachandrant és Blakeslee-t, akik számára mindkét téveszmés tapasztalat alapvetően különbözik az affektív válasz hiánya miatt több területen., Cotard-szindrómában a globális affektív válasz hiánya a limbikus rendszer minden érzékeny területének leválasztása miatt következik be, ami teljes érzelmi kapcsolatot eredményez a világgal. A Capgras-szindrómában azonban ez az arcfelismerésre korlátozódik.
a téveszmés ötleteken kívül katatonikus tüneteket találtunk betegünkben., Ez a kombináció nagyon ritka, és csak néhány esetben jelentették . Fontos hangsúlyozni a Dimer-D (1,45 µg/ml) emelkedését szerves ok nélkül. Mint már beszámoltunk egy katatón szindróma , egyes szerzők arra a következtetésre, hogy hiányában szervi oka, majd a jelenléte motor, affektív, illetve viselkedési zavarok, amelyek utánozzák a katatón funkciók magas szintű Dimer-D (>0.5 µg/ml) lehet utaló katatón diagnózis.
a Cotard-szindróma kezelése klinikai eredetére összpontosít., Így az antidepresszánsok hasznosak lehetnek az affektív rendellenességekben szenvedő betegeknél , és vannak olyan tanulmányok, amelyek azt mutatják , hogy az elektrokonvulzív terápia (ECT) sikeres volt, ami azt javasolta, hogy ez legyen a választás kezelése. Antipszichotikus gyógyszeres kezelést vagy kombinációs stratégiákat (antipszichotikumok, valamint antidepresszánsok) is alkalmaznak. Egy esettanulmányban, Chou et al. a Cotard-szindrómás betegeknél a tünetek drámai javulását figyelték meg két hónapos 40 mg/nap fluoxetin és 6 mg/nap riszperidon-kezelés után., Egy másik jelentett kombináció a venlafaxin 225 mg/nap és a kvetiapin 600 mg/nap volt, amely két hetes kezelés után enyhítette a depresszív tüneteket és a negáció téveszméit egy 68 éves betegnél. Egy másik esetjelentés szerint 50 mg/nap klozapin, 200 mg/nap fluvoxamin és 50 mg/nap imipramin a téveszmék teljes remissziójához vezetett öt nap alatt.
a 300 mg/nap Sulpirid monoterápiával végzett kezelés sikeresnek bizonyult egy 33 éves skizofrén beteg esetében, akiknél Cotard-szindróma alakult ki, és Shiraishi et al., arra a következtetésre jutott, hogy a sulpirid-kezelés a skizofrénia Cotard-szindrómájának első vonala. Ha követjük a Berrios és Luque által javasolt osztályozási rendszert, páciensünk az I. típusú Cotard kritériumait követi,mivel depressziós tünetek nem jelentkeztek. Így a szindrómát eredetileg téveszmésnek tekintették, nem pedig affektív rendellenességnek, ezért úgy döntöttünk, hogy napi 30 mg aripiprazollal kezdjük. A kezelés során megfigyeltük a pszichotikus tünetek javulását, két hét elteltével csökkent a téveszmék intenzitása (a beteg azt mondta, hogy már nem halt meg)., A betegek a társadalmi kontaktus és a negatív tünetek tekintetében is javultak. Javult a beteg négy hetes kórházi kezelés után mentesült. Vannak olyan jelentések, amelyekben az aripiprazol monoterápiában vagy más pszichofarmakológiai gyógyszerekkel kombinálva hatékonyságot mutatott a Cotard-szindrómában . De Risio et al. a Cotard-szindrómában szenvedő betegeknél a pszichózishoz kapcsolódó dopaminerg rendszerek hiperaktivitását rögzítették. Ez megmagyarázná az antipszichotikus kezelés hatékonyságát egyes Cotard-szindrómás betegeknél, különösen az I. típusú betegeknél., Az aripiprazol hatásossága a hatásmechanizmusára támaszkodik: a D2 dopamin, a D3 dopamin és a szerotonin 1A receptorok parciális agonistája és a szerotonin 2A receptorok antagonistája. Mindezek a dopaminerg és szerotoninerg rendszerek stabilizálódását eredményezik, ami megmagyarázza antidepresszáns és antipszichotikus hatását.
a Cotard-szindróma pszichoterápiás kezelésével kapcsolatban kevés esetet jelentettek, mivel a legtöbb jelentés a farmakoterápiára összpontosít. Bott et al. beszámolt egy skizofrén beteg esetéről, aki Cotard-szindrómát fejlesztett ki., A szerzők szerint ez az eset anekdotikus bizonyítékot szolgáltat a farmakoterápia kognitív viselkedésterápiával való kombinálásának hatékonyságáról.
4. Következtetés
a Cotard-szindróma ritka a pszichiátriában. A pszichopatológia messze meghaladja az elmúlt években hangsúlyozott nihilista téveszmékkel való egyedülálló társulást; a halhatatlanság, a hatalmasság, a bűntudat, a birtoklás és az üldözés téveszméit is megtalálhatjuk, a szeretet és az akarat pszichopatológiai változásaival., Ami a kezelést illeti, az antipszichotikumok és az antidepresszánsok kombinációját gyakran alkalmazzák, de ha ez nem mutat javulást, akkor ECT javasolt.
hozzájárulás
Az ebben az esetjelentésben leírt beteg tájékozott beleegyezést adott klinikai előzményeinek közzétételéhez.
konkurens érdekek
a szerzők kijelentik,hogy nincs érdekellentét a kiadvány.
elismerések
A szerzők hálásak Maria Alejandra Luna Cuadrosnak, MD-nek a szöveg fordításával kapcsolatos munkájáért.
Vélemény, hozzászólás?