Menedzsment Mű szívbillentyű Trombózis
Protézis szelep trombózis (PVT) van leírva, mint bármely thrombus közelében vagy csatolt működő szelep hiányában fertőzés, amely zavarja valvular funkció vagy persze része a vér áramlását. Bár A PVT ritka, a szelepcsere életveszélyes szövődménye lehet .
A PVT előfordulási gyakorisága a bioprosztetikus szelepekben 0, 03% volt, 0.,5% -8% a mechanikus szelepekben az aorta és a mitrális helyzetben, valamint 20% a mechanikus tricuspid szelepekben . Általában a tricuspid protézisek nagyobb valószínűséggel vesznek részt a mitrális protézisekhez képest, amelyek viszont jobban részt vesznek, mint az aorta pozícióban lévő protézisek. Bár a leggyakrabban érintett kialakítás a régi típusú “dönthető lemez” mechanikus szelep, még az új generációs protéziseket is befolyásolhatja ez a szövődmény .,
számos tényező vezethet PVT-hez: a protézis trombogenitása, rendellenes transzprosztetikus véráramlás, bal pitvari geometria és funkció (azaz pitvarfibrilláció), és ami a legfontosabb, nem megfelelő antikoaguláns. A plazmakomponensek és a protézis közötti molekuláris kölcsönhatás a plazmafehérjék, különösen a tapadó fehérjék felszívódását okozhatja., Ezen túlmenően, megváltozott transzprosztetikus véráramlás okozhat turbulens áramlás termelő nyírási stressz és downstream recirkuláció; továbbá, szubklinikai hemolízis későbbi ADP felszabadulás végül aktiválja a véralvadási rendszer. Fontos megjegyezni, hogy a PROTROMBOTIKUS tényezők jelentős szerepet játszanak a PVT kialakulásában, például abnormális pitvari összehúzódások, gyógyszerek (pl. fogamzásgátlók), szisztémás lupus erythematosus, rosszindulatú daganatok, valamint a szelep gyűrűjének hiányos endothelializációja., Bár ezek mindegyike szerepet játszik A PVT patogenezisében, a PVT leggyakoribb etiológiája a nem megfelelő antikoaguláns terápia . A klinikai megjelenítés változhat, és általában magában foglalja a dyspnea, perifériás embolia, és a szívelégtelenség tüneteit, többek között.
Az American College of Cardiology / American Heart Association 2014 iránymutatásai a szívbillentyű-betegségben szenvedő betegek kezelésére a következő ajánlásokat adták különböző bizonyítási osztályokkal ., A PVT diagnózisa szempontjából az egyetlen megalapozott / I. osztályú bizonyíték a transzesophagealis echokardiográfia (TEE) alkalmazása. Az új diagnosztikai módszerek azonban emelkedtek. Ami a menedzsment, baloldali PVT A New York Heart Association (NYHA) class III-IV tünetek I. osztályú bizonyíték sürgős műtét. Mindazonáltal az iránymutatások gyengébb (IIA.osztályú) bizonyítékot szolgáltatnak a PVT-kezelés többi ajánlására. A kezelési módok közé tartozik az i. v. nem frakcionált heparin, fibrinolitikus terápia és / vagy sürgős sebészeti beavatkozás., Bal oldali PVT esetén sürgős sebészeti beavatkozásra van szükség, kivéve, ha a trombus kevesebb, mint <0,8 cm2, ebben az esetben fibrinolitikus terápia alkalmazható. Megjegyezzük, hogy minden mobil trombus sebészeti beavatkozást igényel. A jobb oldali PVT-t mindig fibrinolitikumokkal kezelik (IIA osztályú bizonyítékok).
mint korábban említettük, bár a Tee volt a PVT diagnózisának arany standardja, a négydimenziós számítógépes tomográfia (4DCT) egyre népszerűbb., Az amerikai FDA két tanulmányt hagyott jóvá, amelyek összehasonlították a sebészeti és transzkatéter aortabillentyű-csere (TAVR) eredményeit. Mindkét vizsgálat 4dct-t használt a szelep anatómiájának, a szórólap mozgékonyságának és a szelep trombózisának elemzésére. Ha PVT-t azonosítottak, 4dct követést végeztek a thrombus-felbontás értékelésére .
továbbra is vita folyik arról, hogyan kell megközelíteni a PVT-t; ezt az érvet alig rendezik. Ennek oka lehet az alacsony előfordulási arány, vagy pusztán az, hogy az ajánlások egyetlen listája még nem mutat fölényt a szakirodalomban tett egyéb ajánlásokkal szemben., A PVT orvosi kezelése a fibrinolitikumokkal kombinált antikoaguláns terápia (ábra. 25.4). A pannus képződése által okozott elzáródást azonban orvosi kezeléssel nem lehet hatékonyan kezelni, ezért szelepcserére van szükség .
25.4. Fluoroszkópia. A) A beteg aorta protézis szelepének szisztolés kerete bemutatáskor. Csak egy a két szelep szórólapok nyitva. B) ugyanazon aorta protézis szelep szisztolés kerete a teljes trombusfelbontás után fibrinolitikus terápiával.,
a bal oldali PVT nagyon gyakran társul embolikus stroke-hoz, és a szelepcsere valószínűleg jobb lehetőség ezeknél a betegeknél. Még a fibrinolitikumok alkalmazása esetén is az emboliás stroke előfordulása 12-15% között van . Ennek eredményeképpen a fibrinolitikus terápia azok számára van fenntartva, akiknek ellenjavallata van a műtétnek, amelyben a műtét nagyobb kockázatot hordoz, mint az orvosi kezelés. Azoknál a betegeknél, akik NYHA funkcionális I. vagy II.osztályú, és akiknek kis trombusuk van, rövid távú i.v., a heparinnak és / vagy a fibrinolitikus terápia folyamatos infúziójának elegendőnek kell lennie. Ennek az ajánlásnak a dimenziós küszöbértékét nem határozták meg a kis vizsgálatokban leírt eltérések (egyesek szerint 5-10 mm), valamint a nagy kohorsz vizsgálatok hiánya miatt. A rekombináns szöveti plazminogén aktivátor (TPA), sztreptokináz vagy urokináz alkalmazását a vizsgálatok alátámasztották. A legtöbb központ nem frakcionált heparint ad be, amint A PVT gyanúja merül fel, majd hagyja abba a fibrinolízis során, majd a trombolízis befejezése után folytassa a heparint., A legszélesebb körben használt protokoll a fibrinolitikus kezelés a következők :
•
vagy
•
vagy
•
a Kockázati tényezők kedvezőtlen eredmények a fibrinolitikus kezelés tartalmazza aktív belső vérzés, utóbbi koponya trauma vagy tumor, történelem, vérzéses stroke, nagy vagy mobil thrombusok, magas vérnyomás (>200/120 hgmm), alacsony vérnyomás vagy sokk, illetve a tünetek a NYHA III–IV. Teljes felbontás PVT a fibrinolitikus kezelés követi azt.v. heparin későbbi áttérés warfarin. Alacsony dózisú aszpirin ajánlott minden betegnél a fibrinolitikus terápia után .
Roudaut et al., 110 betegnél jelentették a trombózisos mechanikus protézis szelepekkel kapcsolatos 23 éves tapasztalataikat. A thrombolyticus kezelés a betegek 71% – ánál A PVT teljes felbontását, 17% – ánál a részleges felbontást és a betegek 12% – ánál a teljes hatástalanságot eredményezte. Ezenkívül megállapították, hogy az aorta protézisbillentyűk kedvezőbben (80%) reagálnak a fibrinolitikus terápiára, mint a mitrális szelepprotézisek (65%). A fibrinolitikus terápia 15% – ban szisztémás embolizmussal társult, a betegek 5% – ánál súlyos vérzéses szövődmények fordultak elő., A betegek 20% – ánál fordult elő visszatérő PVT, és ebben a sorozatban a teljes mortalitás 12% volt.
a sebészeti kezelést trombolitikus terápiával összehasonlító egyik legátfogóbb vizsgálatot Roudaut et al. . A szerzők között 210, PVT-ben szenvedő beteg volt: 110 beteget fibrinolízissel kezeltek, 99 beteget elsődleges műtéttel, 37 beteget pedig másodlagos műtéttel kezeltek a fibrinolitikus terápia kudarca miatt. A fibrinolitikus terápiás csoport teljes felbontást ért el 71% – ban (80% az aorta PVT-ben, 65% a mitralis PVT-ben és 100% a tricuspid PVT-ben); a teljes mortalitás 11, 8% volt ebben a csoportban., A sebészeti csoport teljes PVT-felbontással rendelkezett a betegek 89% – ánál, akiknek halálozási aránya 10, 3% volt. A hemodinamikai siker szignifikánsan jobb volt a sebészeti csoportban (89% vs. 70,9%, P < .001), az embolikus epizódok szignifikánsan gyakoribbak voltak a fibrinolízis csoportban (15% vs. 0, 7%, P <.001), és az általános szövődmények gyakoribbak voltak a fibrinolitikus csoportban (25,2% vs. 11,1%, P = .005)., Eredmények a tanulmány arra utalnak, hogy a műtét jobb eredményt, mint a fibrinolitikus kezelés lényegesen alacsonyabb arány a thromboemboliás események, de összességében alacsonyabb a szövődmény arány: műteni kell a kezelés választás a bal oldali PVT.
az elmúlt korszak, TAVR vált a kezelés választás a magas kockázatú betegek súlyos érszűkület. Hansson et al. közzétették a legnagyobb sorozatot, amely 405 betegben értékelte a TAVR (Edwards Sapien XT vagy Sapien 3) PVT-t. A betegeket a TAVR után 1-3 hónappal végzett MULTIDETEKTOROS CT-vel és echokardiográfiával értékelték., A PVT-t a betegek 7% – ánál találták (85% szubklinikai és 15% klinikailag nyilvánvaló volt). A többváltozós elemzésben a 29 mm-es szelepet használó TAVR-t A PVT-vel, valamint a warfarin terápia hiányát a TAVR után társították. Ez a vizsgálat azt is kimutatta, hogy az esetek 85% – ában a warfarin és a thrombocyta-aggregáció-gátló kezelés kombinációjának teljes feloldódása következett be.
a sebészeti aortabillentyű-csere (SAVR) és a TAVR szubklinikai PVT, Chakravarty et al. 931 CT-vel kezelt beteget vizsgáltak., Összesen 890 beteg (752 TAVR-ben és 138 SAVR-ben szenvedő beteg) rendelkezett értelmezhető CT-vizsgálattal. A kohorsz teljes PVT aránya 12% volt (SAVR-ben szenvedő betegeknél 4%, TAVR-ban szenvedő betegeknél pedig 13%). A szubklinikai PVT gyakoribb volt az önmagában alkalmazott kettős thrombocyta-gátló kezelésben részesülő betegeknél, szemben az antikoagulánsokkal (új orális antikoagulánsok és warfarin) kezelt betegekkel, sorrendben 15% – kal, illetve 4% – kal. Azoknál a betegeknél, akik warfarint alkalmaztak, teljes PVT-felbontás volt (36/36, 100%), szemben azokkal a betegekkel, akik nem kaptak antikoagulánsokat (2/22, 9%)., Ezen adatok eredményeként az antikoaguláns terápia (új orális antikoagulánsok és warfarin) hatékony a szubklinikai PVT megelőzésében és/vagy kezelésében.
az előző években a Fibrinolízissel végzett PVTs orvosi kezelése gyakran volt az első vonalbeli kezelés a legtöbb intézményben. Ez elsősorban a műtéthez eredetileg kapcsolódó magas kockázatoknak volt köszönhető. Később bevezették a tee-t, és a trombus jellemzőinek pontosabb értékelése volt lehetséges. Ennek eredményeként a műtétet újra megvizsgálták, majd később az előnyben részesített terápiás stratégia lett., A PVT alacsony előfordulási gyakorisága miatt nehéz randomizált prospektív vizsgálatokat végezni, és hiányoznak a határozott terápiás ajánlások. Ennek ellenére jó bizonyíték van annak alátámasztására, hogy a baloldali Pvt-k gyakran sebészeti beavatkozást igényelnek, különösen nagy vagy mobil trombusban szenvedő betegeknél. A jobb oldali PVTs orvosilag kezelhető. Végül orális antikoaguláns terápiával megelőzhető a sebészeti és transzcatéterszelepek szubklinikai Pvt-je., Végül, a szelepprotézis jövője ígéretesnek tűnik a szövetalapú szelepekkel; bár ezek a szelepek a klinikai vizsgálat korai szakaszában vannak, ebben az írásban egyetlen állat-vagy klinikai vizsgálat sem jelentett PVT-t. További vizsgálatokra van szükség a komplex klinikai egység további tisztázásához a menedzsment szabványosításához a betegek eredményeinek javítása érdekében.
Vélemény, hozzászólás?