Hogyan változik hidrokodon ütemezés befolyásolja a fájdalom kezelése

mivel az FDA megváltozott hidrokodon kombinációs termékek a schedule III szabályozott anyag egy menetrend II, fájdalom szakemberek és a betegek kell tudni, hogy a lehetőségek.

Az FDA most már hivatalosan is átütemezett hidrokodon kombinált termékek a menetrend III ellenőrzött anyagok ütemezés II. Egy évtized múlva a korlátozott lendület, jött egy kérés, mielőtt az FDA tanácsadó bizottság 2008-ban egy döntést, hogy tartsa hidrokodon kombinált termékek, mint a menetrend III.,1 On január 25, 2013, 5 év után, ez jutott az élvonalba ismét egy FDA tanácsadó bizottság szavazati 19 10 időpontot hidrokodon kombinált termékek a III., II.2

Miután egy tudományos felülvizsgálati, FDA tette a javaslatot, hogy a DEA ezt a lépést 2013 decemberében. “Arra a következtetésre jutottunk, hogy a hidrokodon kombinációs termékek megfelelnek a szabályozott anyagokról szóló törvény II. ütemezése szerinti ellenőrzés kritériumainak, és úgy gondoljuk, hogy a DEA új szabálya segít korlátozni ezeknek a potenciálisan addiktív, de fontos fájdalomcsillapító termékeknek a kockázatát” – jegyezte meg Douglas C., Throckmorton, MD, helyettes Központ igazgatója szabályozási programok FDA Center for Drug Evaluation and Research.3 vényköteles opioid hozzájárult több mint 16.000 túladagolás halálesetek az Egyesült Államokban.4

az FDA Szerint, itt vannak a legfontosabb változások, amelyek előfordulnak az átsorolás a hidrokodon a Menetrend III gyógyszer, hogy egy Ütemezés II. gyógyszer:

• Ha a betegnek szüksége kiegészítő gyógyszeres kezelés, az orvosnak kell adnia egy új receptet. Ezeknek a termékeknek a telefonbetöltése már nem engedélyezett.,
• vészhelyzetben a kis készletek engedélyezhetők, amíg új receptet nem tudnak biztosítani a beteg számára.
• a betegek továbbra is hozzáférhetnek ésszerű mennyiségű gyógyszerhez, általában legfeljebb 30 napos ellátáshoz.

érintett termékek

az összes rendelkezésre álló kombinált hidrokodon terméket befolyásolja a változás. A gyógyszerek listája a hidrokodon és a kombinált gyógyszerek mennyiségével az 1. táblázatban található.,5-9

Alternatívák, hogy Fontolja

A nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (Nsaid-ok), a kezelés az akut vagy krónikus fájdalom lehet életképes alternatívát hidrokodon, de növekvő használata ezek a szerek jön a fokozott kockázat a gastrointestinalis (GI) vérzik, gastrooesophagealis reflux betegség, haláleset (a vérzés miatt a vese toxicitás). Tekintettel ezekre a korlátozásokra, az NSAID-ok megfelelőbben alkalmazhatók enyhe-középsúlyos szomatikus fájdalom kezelésére, és nem tekinthetők csodaszernek a hidrokodon helyettesítésére., Az opioidokhoz hasonlóan a különböző betegek is reagálhatnak vagy nem reagálhatnak a különböző rendelkezésre álló NSAID-okra, és az egyik hatásossága nem garantálja a másik válaszát vagy kudarcát. Ez hosszadalmas szubterápiás fájdalomcsillapításhoz vezethet, míg a klinikusok megpróbálják megtalálni a NSAID-t, amely a legjobban működik a beteg számára.

azoknál a betegeknél, akiknél NSAID-ok GI-mellékhatásai jelentkeznek, antacidokkal, H2 receptor blokkolókkal vagy protonpumpa-gátlókkal (PPI-k) történő kezelés javasolt., Bizonyos esetekben szükség lehet az NSAID átállítására olyanra, amely ciklo-oxigenáz (COX)-2 specifikus, például celekoxib (Celebrex), etodolak vagy meloxikám.10 krónikus NSAID-kezelés esetén a PPI-vel történő egyidejű kezelés javallt lehet a gyomorfekély megelőzésére. A nem szteroid gyulladásgátlókat kerülni kell azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében gyomor – /nyombélfekély, vér diszkrázia, antikoaguláns terápia, kardiovaszkuláris betegség, diabetes mellitus, magas vérnyomás, nephrotoxikus gyógyszerek egyidejű alkalmazása vagy vesekárosodás szerepel.,

A Tramadol egy másik lehetőség az akut vagy krónikus fájdalom kezelésére. Számos készítményben kapható, beleértve a tramadol 50 mg-ot, a tramadol/acetaminofen 37,5 mg/325 mg-ot, valamint a tramadol extended-release (ER) 100 mg-ot, 200 mg-ot és 300 mg-ot. A tramadol maximális ajánlott napi dózisa napi 400 mg-ig terjed, a készítménytől függően. A gyógyszer és metabolitja, a dezmetiltramadol agonistaként működik a µ opioid receptoron. Ezenkívül szerotonin-és norepinefrin-visszavétel gátlást okoznak, amelyek közül az utóbbi hozzájárul a fájdalomcsillapító hatáshoz., Fontos megjegyezni, hogy a tramadol µ-receptor kötődési affinitása 6000-szer kisebb, mint a morfiné, így az opioid agonista aktivitás csak minimális előnyt biztosít.11 elsősorban a citokróm P450 (CYP) 2D6 (dezmetiltramadol) és a CYP3A4 metabolizálja, de öt fontos metabolitja van.A gyógyszer 12 inhibitora vagy induktora befolyásolhatja ennek a gyógyszernek a fájdalomcsillapító és toxicitási profilját, amelyek közül a leginkább a szerotonin szindróma és a roham., Mindkét potenciális toxicitást fokozhatja a szerotonin típusú antidepresszánsok egyidejű alkalmazása az összes kémiai és terápiás osztályba, a lítiumba és számos más gyógyszerosztályba, amelyek befolyásolhatják a szerotonint (bizonyos antipszichotikumok, triptánok stb.). Az NSAID-okhoz hasonlóan a tramadol farmakológiája is jelentős vérnyomás-emelkedést eredményezhet. Végül, összehasonlítva más” opioid agonistákkal”, a tramadol az egyik leginkább székrekedő szer.

az acetaminofen kodeinnel III., Ez a gyógyszer rosszabb, mint a hidrokodon, azonban, mert jelentős változékonysága van az abszorpció és az aktiválás tekintetében. A kodein a morfin metabolizmusát igényli az analgesia eléréséhez; ezt a CYP2D6 izoenzim végzi, amely szükséges az első áthaladó metabolizmusnak a bélben történő átalakításához. Más kérdés, hogy a különböző polimorfizmusú betegek a CYP2D6 előállítási képességüktől függően a kodein gyors és lassú metabolizálói lehetnek., A gyors metabolizátorok sok fájdalomcsillapítást tapasztalnak a kapott adag miatt, és ennek következtében mellékhatásai lehetnek; a lassú metabolizátorok viszont nem tapasztalhatnak semmilyen előnyt a kodeinből, mivel az aktív formára való áttérés hiányzik vagy elhanyagolható. Továbbá, bizonyos gyógyszerek általában indukálják vagy gátolják a CYP2D6 izoenzimeket. A szelektív szerotonin visszavétel inhibitorok, különösen, különböző potenciállal rendelkeznek a CYP2D6 gátlására, ezáltal megakadályozva a kodein átalakulását a morfin aktív fájdalomcsillapító formájává.,

a buprenorfin egy életképes III. Parciális agonistaként működik a µ-1 receptoron, valamint a κ receptorok antagonistájaként. Az FDA elismeri a buprenorfin tapaszt (Butrans) mérsékelt vagy súlyos krónikus fájdalom kezelésére. A tapasz nem ajánlott, ha a beteg 80 mg orális morfin-ekvivalenst kap az opioid megvonás kockázata miatt. A Butrans tapasznak megfelelő morfin konverziók megtalálhatók a betegtájékoztatóban.13 a tapasz újratölthető, heti egyszeri változtatást igényel., Az egyensúlyi állapot elérése után lineáris következetes szérumszintet biztosít, ellentétben az azonnali felszabadulású opioidokkal, például a hidrokodonnal.14

A pentazocin egy másik III. ütemezés szerinti választás, amelyet fájdalomcsillapításra lehet használni; azonban különféle okokból figyelmeztetünk erre a lehetőségre. A pentazocin agonista hatást fejt ki a κ receptoron és a parciális agonista aktivitáson a µ receptoron. Ezt a receptet naloxonnal vagy acetaminofennel ellátott tablettában állítják elő, de önmagában nem pentazocin, és injekció formájában kapható., A naloxont évtizedekkel ezelőtt adták a készítményhez, hogy megakadályozzák a visszaélést a termék feloldásával és befecskendezésével. A pentazocin a dextro – és levopentazocin racém keveréke, melyek mindegyike egyedi mellékhatásokkal jár. A levopentazocin ismert, hogy fájdalomcsillapítást és az opioid osztály körében gyakori mellékhatásokat okoz, beleértve a hányingert, a székrekedést és a légzésdepressziót. A dextropentazocin hallucinációkat, téveszméket és pánikot okoz.15 ezenkívül a penatazocin növelheti a szisztolés vérnyomást., Ez a szívterhelés növekedéséhez vezethet, káros kardiovaszkuláris eseményekkel.16 Ezen okok miatt a pentazocin a fájdalom kezelésére esett ki.

az acetaminofen egyetlen szerként egy másik alternatíva, amelyet figyelembe lehet venni a fájdalom kezelésére. Az acetaminofen pontos hatásmechanizmusa nem tisztázott, bár a vizsgálatok azt sugallják, hogy a COX-3 enzim szerepet játszhat fájdalomcsillapító hatásaiban.,17 az acetaminofen alkalmazása általában biztonságosnak tekinthető, bár nagy dózisok esetén fennáll a májtoxicitás veszélye, valamint a májon keresztül metabolizálódó gyógyszerekkel való potenciális gyógyszerkölcsönhatások. A betegeknek és a gyógyszert felíró orvosoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy több acetaminofént tartalmazó termék kombinálása elkerülhető felelősség. Ezt a kockázatot súlyosbítja, ha a betegek saját gyógyít over-the-counter Alvási segédeszközök, köhögés, hideg termékek, amelyek tartalmazhatnak acetaminofen, ami egy véletlen túladagolás.18 a nefrotikus szindróma a krónikus acetaminofen alkalmazását követő kockázat sok éven át.,19 az acetaminofen számos erősségben kapható a gyermekgyógyászati készítményektől a felnőtt készítményekig, amelyek a betegek fájdalomcsillapításának igényétől függően alkalmazhatók. Ez is rendelkezésre áll számos adagolási formák, beleértve tabletta, kapszula, gelcap, orális folyadék, injekció, kúp formák. Egy 2009-es FDA panel döntést követően a termékekben az acetaminofen maximális mennyisége napi 3000 mg.,20,21

szövetségi törvény

a jelenlegi állás szerint a hidrokodon kombinációs termékeket a Drug Enforcement Administration (Dea) meghatározása szerint II.22

II. ütemezés a fentanil, a hidromorfon, a metadon, a morfin, az oxikodon és az oximorfon. A II. ütemezés szerinti receptet az előírt napon kell keltezni és aláírni. A II. ütemezés előírásait az állapottól függően bizonyos időn belül ki kell tölteni., Ha az államnak nincs külön törvénye a témában, akkor a felsőbbrendűségi záradék hatályba lép, ami azt jelenti, hogy a II. Ha ez nem így van, és a recept elég régi, a gyógyszerésznek fel kell hívnia a gyógyszert felíró annak biztosítása érdekében, hogy a beteg még mindig megköveteli a recept kitöltése előtt.23-29

sürgősségi menetrend II előírások lehet telefonon vagy faxon egy gyógyszertár. A szövetségi törvény értelmében a gyógyszertárba behívható mennyiségre nincs maximális korlátozás., A gyógyszert felíró orvos olyan összeget hívhat be, amely elegendő a vészhelyzet kezeléséhez. A gyógyszert felíró orvosnak a sürgősségi rendelvénytől számított 7 napon belül aláírt receptet kell adnia. Ha postán, meg kell postán belül ezen 7 napon belül a sürgősségi recept. Ha a sürgősségi rendelvénytől számított 7 napon belül nem érkezik fedezet, akkor a gyógyszerész kötelessége ezt jelenteni a DEA elterelési területi irodájának. Ennek elmulasztása a gyógyszerész sürgősségi kitöltési jogosultságainak visszavonását eredményezheti a II.,

Ha a gyógyszerész nem adja ki a schedule II recept teljes mennyiségét, az egyenleget 72 órán belül ki kell tölteni. A részben kitöltött recept 72 órán belüli elmulasztása elveszíti a szabályozott anyag receptjének egyensúlyát. Ha ez megtörténik, a gyógyszerésznek értesítenie kell a gyógyszert felíró orvost arról, hogy a beteg nem tudta elérni a teljes vényköteles mennyiséget. A részleges kitöltés megfelelő lehet, és elfogadható lehetőség a hosszú távú ápolási intézményben (LTCF) vagy a végstádiumú betegek számára., A gyógyszerészeknek meg kell jegyezniük a részleges recept kitöltésének okát.

a fax recept lehet küldeni egy gyógyszertár kitöltésére. Ha ez a töltés felgyorsítása érdekében történik, a betegnek aláírt receptet kell bevinnie. Ha ez vészhelyzeti ellátásként történik, a gyógyszert felíró orvosnak 7 napon belül fedezetet kell nyújtania. Nem szükséges fedezet, ha a receptet otthoni infúzióban, LTCF-ben vagy hospice-ellátásban használják, a Medicare XVII. cím szerinti tanúsítványa szerint. a II. ütemterv nem ruházható át vagy tölthető fel.,30

hidrokodon felelősség

bár a kombinált hidrokodon termékek csak a II. Ütemezéssé váltak, a hidrokodon monoterápia (Zohydro) mindig is II.31 az eredeti különbséget két okból vonták le a kombinált készítmény és a tiszta gyógyszer között. Először azt hitték, hogy ha a hidrokodont más gyógyszerekkel kombinálnák, akkor a terápiás hatás eléréséhez szükséges hidrokodon mennyisége a szinergia miatt kevesebb lenne., Az acetaminofen vagy más összetevők,mint például az ibuprofen, a fájdalomcsillapításhoz szükséges csökkent dózishoz vezetnének, a 32, a klórfeniramin és a dekongesztánsok pedig alacsonyabb dózishoz vezetnének, amely köhögéscsillapítóként való alkalmazáshoz szükséges. Ez viszont az eufória kialakulásának alacsonyabb kockázatához vezethet, valamint az adjuváns szer “nemkívánatos” mellékhatásai miatt visszatarthatja a visszaélést.,

A második ok, hidrokodon kombinációk eredetileg tervezett alacsonyabb, mert azt hitték, hogy a másodlagos gyógyszerek, mint például a belladonna alkaloidok volna, mert az első reakciók magasabb dózisok, így kevésbé vonzó visszaélés.33 ez nagyobb adagok esetén jelentős és esetleg veszélyes toxicitást okozhat, és elméletileg kevesebb visszaéléshez vagy visszaéléshez vezethet. Azonban, bár ez az elrettentő működhet valaki, aki opioid-naiv, vagy valaki, aki megfelel a hidrokodon, lehet, hogy nem elrettentő, hogy valaki a történelem kábítószerrel való visszaélés., Azok az emberek, akiknek a kórtörténetében szerepel alkohol, vényköteles, vagy tiltott szerhasználat vagy visszaélés, ezeket a készítményeket nagyobb adagokban használhatják, annak ellenére, hogy a használatuk másodlagos toxicitást okoz. Valójában, amit úgy gondolják, hogy “nemkívánatos” mellékhatás a törvényes felhasználó számára, elég “kívánatos” lehet a bántalmazó számára. A szerzők tapasztalatai szerint néhány bántalmazó jelezte, hogy a szedáló antihisztaminokból és/vagy atropin alkaloidokból származik, amelyeket ezekkel a termékekkel kombináltak.,

2009-ben Wilsey et al arról számolt be, hogy a hidrokodon/acetaminofen 30 mg/975 mg (ami 3 Norco 10 mg-nak felel meg) ugyanolyan visszaélési felelősséggel rendelkezik, mint a morfin kiterjesztett felszabadulású (ER) 15 mg.2003-ban a zacny et al nem jelentett szignifikáns különbséget a 20 mg/6 mg hidrokodon/homatropin és a 40 mg morfin között a visszaélési felelősség tekintetében.34 mindkét gyógyszerről kimutatták, hogy hasonló a kellemetlen hatások előfordulása., A közelmúltban a Wightman et al kimutatta, hogy a hidrokodon/acetaminofen 20 mg/1000 mg (ami 2 Lortab 10 mg szedésének felel meg) hasonló arányban “hasonlítható”, mint a morfin 40 mg.34 egy másik vizsgálatban a Walsh et al nagy dózisú hidrokodont, oxikodont és hidromorfont vizsgált egyetlen hatóanyagként.31 a nyomozók megállapították, hogy nem volt jelentős különbség a visszaélés felelősség hidrokodon 45 mg, oxikodon 40 mg, hidromorfon 25 mg., A visszaélés felelősség hasonló más schedule II gyógyszerek, felveti a kérdést, hogy vajon hidrokodon megfelelően ütemezett az első helyen, vagy ha néhány, a schedule II gyógyszerek is ugyanolyan könnyen kezelhető, mint a menetrend IIIS. Arra a következtetésre jutottak, hogy az opioid gyógyszerek egyenlő adagolása nem jó intézkedés a visszaélési felelősségre.35

New York állam vezette az utat

2013. február 23-tól a New York állam (NYS) hidrokodon kombinációs termékei a schedule II szabályozott anyagokká váltak., A NYS-ben dolgozó kollégákkal folytatott megbeszélések alapján úgy tűnik, hogy a hidrokodon értékesítése kissé csökkent abban az időben. Ezenkívül érdekes eredmény az, hogy sok olyan beteg, aki korábban acetaminofennel hidrokodont kapott, kodeint kap acetaminofennel. Ezek az előírások általában több mint 100 tabletta havonta, és több utántöltés őket, ami nagyrészt láthatatlan, mielőtt a menetrend változás.,

a szerzők véleménye szerint ez a törvény azt eredményezte, hogy a hidrokodont olyan opcióval helyettesítették, amely terápiás szempontból rosszabb a csökkent hatásosság, a rosszabb mellékhatás profil, a gyógyszerkölcsönhatások magasabb incidenciája és a nagyobb toxicitás miatt. Az ellátás színvonala azt sugallja, hogy kiterjesztett felszabadulású fájdalomcsillapítókat kell alkalmazni, ha krónikus opioid terápiára van szükség., A hely egy gyógyszer, mint a hidrokodon kell, ezért leggyakrabban a kezelés akut fájdalom vagy véletlen fájdalom krónikus betegek; ez nem így van, mert hidrokodon előírások általában írt kell tölteni havonta. Sok beteg NYS még mindig úgy tűnik, hogy megkapja a hydrocodon minden hónapban, csak most van egy extra utazás az orvos irodájában, hogy vegye fel a receptet, vagy kell támaszkodnia a nyomtatott recept postai úton legalább addig, amíg az elektronikus rendelés által megengedett szövetségi szabályozás., A hidrokodon átütemezésének hatása NYS-ben még nem látható. Talán a szövetségi kormány felhasználhatja a retrospektív elemzés eredményeit, amelyek nyomon követik a hidrokodon NYS-ben történő átütemezésének eredményeit, hogy tájékozott döntést hozzon a hidrokodon ütemtervének nemzeti állapotának megváltoztatásáról. De egyelőre nincs tudományos bizonyíték a hidrokodon átütemezésének alátámasztására vagy vitatására.