absztrakt
célkitűzés. Amikor kóros eltérés merül fel a Papanicolaou (Pap) kenet magas fokú citológiája és a cervicalis biopszia alacsony szintű szövettana között, a hurok elektrosebészeti Excisional Procedure (LEEP) egy kezelési alternatíva. Célunk az volt, hogy meghatározzuk, hogy a kezdeti HGSIL Pap-tól a LEEP-ig terjedő idő befolyásolja-e a LEEP-minta patológiai fokozatát. Tanulmány Tervezés., Egy retrospektív esettanulmányt készítettünk, amely 10 év alatt (1997-2007) végzett eltéréseket azonosította. 121 vizsgálati alanyt két csoportra osztottak a LEEP-kórkép ( 1 és CIN 2,3) alapján, és összehasonlították a módszerrel . Eredmények. A 121 LEPÉNYHALBÓL 67 (55,4%) CIN 2,3 volt. A CIN 2,3-at gyakrabban fedezték fel, amikor a LEEP-et a HGSIL Pap-kenet után 3 hónapon belül végezték el, szemben az 5 hónapokkal (55,2% versus 16,4%,). Következtetés., Nők átesett LEEP eltérés >5 hónappal a HGSIL Pap mutatott tendencia kevesebb CIN 2,3 a LEEP patológia.
1. Bevezetés
a Nők magas minőségű Papanikolau (Pap) kenetet egy 43%-66% kockázata közepes – high-grade intraepithelialis neoplasia (CIN 2, vagy CIN 3) a későbbi biopszia pedig 2% a kockázata, hogy az invazív rák . Ha azonban eltérések mutatkoznak a Pap-kenet citológia és a cervicalis biopszia szövettana között, az klinikai dilemmát okozhat., Az eltérést olyan betegeknél határozzuk meg, akiknek magas fokú laphám intraepitheliális elváltozása van (HGSIL) Pap kenet, majd cervicalis biopszia, cervicalis intraepithelialis Neoplasia (CIN) 1 szövettani vagy annál kevesebb. Eltérés esetében, az American Society for Kolposzkópia, valamint a Nyaki Patológia (ASCCP) a korábban kedvelt egy excisional eljárás a diagnózis a nonpregnant betegek ha nincs elváltozás, vagy CIN1 azonosították kielégítő kolposzkópia . Ahogy jobban megértjük a HPV-fertőzést, annak klinikai lefolyását és prognózisát, egyre többen fontolgatják a konzervatív kezelést., Az ASCCP legutóbbi, 2006-os iránymutatásai között szerepelt a Pap-kenet és a kolposzkópia 6 havonta történő megismétlésének lehetősége a 20 év feletti nők esetében eltérés esetén, és ezt a konzervatív megfigyelési utat javasolta a serdülő populációban .
nemadoleszcens betegeknél a hurok elektrosebészeti excisional eljárás (LEEP) ésszerű kezelési lehetőség az eltérésre, mivel aggodalomra ad okot, hogy a Pap-keneten található kiváló minőségű elváltozás hiányzott a colposcopically irányított biopszián., Tudjuk azonban, hogy a HGSIL-ben szenvedő nők akár 35% – a spontán regresszálódik, ami feleslegessé teszi az excisional eljárást . A kezdeti HGSIL citológiától a LEEPIG eltelt időt értékelő adatokat, mivel ez befolyásolja a jelentős patológia megtalálásának valószínűségét a LEEP mintában, nem jellemezték jól. Célunk az volt, hogy meghatározzuk, hogy a kezdeti HGSIL Pap-tól a LEEP-ig eltelt idő, ha eltérés történt, befolyásolja-e a CIN patológiai fokozatát a LEEP mintában., Feltételeztük, hogy mivel a kezdeti HGSIL Pap és az azt követő eltérés közötti időintervallum nőtt, a CIN 2-3 megtalálásának valószínűsége csökken a LEEP mintában.
2. Anyagok és módszerek
Ez egy retrospektív esettanulmány volt a Washingtoni Egyetem Orvosi Központjában és a Seattle-i Harborview Medical Centerben végzett összes LEEP-eljárásról. A lehetséges eseteket a patológiai adatbázisban végzett keresés segítségével azonosítottuk az összes LEEP példányt 1997.január 1. és 2007. augusztus 31. között., Megjegyzendő, hogy a diszplázia klinikák e két orvosi központban a helyi klinikákon abnormális citológiával diagnosztizált nők áttételi központjaként szolgálnak. Így nem minden kezdeti Pap kenet származik ebből a két orvosi központból. A két Dysplasia Klinikák, szabványosított kolposzkópia a formával rekord benyomást, eredményeit, kolposzkópia, de a Pap-kenet nem rendszeresen ismétlődik, sem teljes története előzetes szűrést. A kolposzkópos eredmények alapján a biopsziákat a kezelőorvos belátása szerint végezték.,
annak megállapításához, hogy mely szivárgások történtek az eltérés miatt, az összes LEEPs-t összekapcsoltuk a megfelelő korábbi Pap-kenettel, kolposzkópiás jelentéssel, valamint a nyaki biopszia eredményével. Ide tartoztak a 18-49 éves nők, akiknek kórtani eltérése volt a HGSIL Pap kenet meghatározása szerint, valamint egy későbbi kolposzkópia a CIN 1 vagy annál kevesebb nyaki biopsziájával. Kizártuk azokat, akiknél nem volt kielégítő kolposzkópiás vizsgálat, korábbi excisional eljárás, pozitív endocervicalis curettage, valamint azokat, akik terhesek vagy HIV-pozitívak voltak.,
az eltérő esetek azonosítása után elvégeztünk egy diagramellenőrzést, és egy szabványosított adatgyűjtési eszközt használtunk a méhnyakrák neoplázia progressziójával kapcsolatos általános demográfiai információk és kockázati tényezők összegyűjtésére (dohányzás, partnerek száma, coitarche kora, szexuális úton terjedő fertőzések története és fogamzásgátló módszer). Ezen a formán dokumentáltuk a Pap-kenet, a nyaki biopszia és a LEEP-eljárás citológiai és szövettani eredményeit is, és rögzítettük a Pap-kenet és a LEEP közötti időtartamot.,
a teljesítményszámítás azon a feltételezésen alapult, hogy az eltérés miatt végzett Leepekben a CIN 2 vagy 3 előfordulási gyakorisága magasabb lesz, ha a LEEPET közelebb hajtják végre a HGSIL Pap idejéhez. Az időintervallumokat a Pap-kenettől a LEEP-ig három intervallumra osztottuk: kevesebb, mint három hónap, három-öt hónap, és több mint öt hónap., Mivel ez egy retrospektív vizsgálat volt, a CIN 2,3 55% – os előfordulási gyakoriságát használtuk LEEP példányokban, amikor a Pap-kenettől a LEEPIG terjedő időintervallum kevesebb, mint 3 hónap, 16%, Ha az intervallum nagyobb, mint öt hónap. Ebből a számított mintaméret 23 nő volt, akik 80% – os teljesítményt nyújtottak, és felismerték ezt a patológiai eredménybeli különbséget, bizonyítva, hogy a vizsgálatot megfelelően hajtották végre hipotézisünk tesztelésére.
LEEP szövettanuk alapján a vizsgálati alanyokat két csoportra osztották: CIN 1 vagy kevesebb és CIN 2,3., A” CIN 1 vagy kevesebb ” csoportba a normal, a cervicitis és a CIN 1 tartozott. A” CIN 2,3 ” csoportba a CIN 2 és a CIN 3 tartozott. Ezt a két csoportot a klinikai alkalmazás alapján választottuk, mivel ez az általános osztály, amely meghatározza a kezelés kezelését. A statisztikai elemzést SPSS v. 16-tal végezték. A két csoport közötti különbségeket a hallgatói teszt segítségével vizsgáltuk meg . Univariate, valamint többváltozós logisztikus regresszió volt kiszámításához használt esélye arány 95% – os konfidencia-intervallum az egyesület közötti idő óta HGSIL, valamint histologic fokozatú LEEP.,
ezt a tanulmányt a Washingtoni Egyetem Nemzetközi felülvizsgálati Bizottsága hagyta jóvá, IRB alkalmazás száma 07-8885-E / a 01.
3. Eredmények
az 1356 beteg közül, akik ebben az időszakban LEEPEDTEK, 157-et eltérés miatt végeztek. Ezek közül 36 nőt zártak ki: 24-nek nem kielégítő kolposzkópiája volt, hatnak endocervicalis curettings pozitív volt a neoplázia szempontjából, négy HIV-pozitív, kettő pedig 49 évesnél idősebb volt. A fennmaradó 121 beteget két csoportra osztották a CIN patológiai osztálya alapján a LEEP-mintában (CIN 1 vagy CIN 2,3)., Az 1.táblázat szerint a két csoport hasonló volt az életkor, az etnikai hovatartozás, a paritás, a dohányzás, a coitarche, a partnerek száma és a szexuális úton terjedő fertőzések története tekintetében. Különbség volt a fogamzásgátló módszer használatában, valószínűleg a Depo-Provera felhasználók száma miatt a CIN 2,3 csoportban.
a 121 beteg, aki átesett egy LEEP az eltérés, 67 betegek (55.4%) volt CIN 2,3 a LEEP patológia minta 54 (44.6%) volt CIN 1 vagy kevesebb. Megvizsgáltuk az időintervallumot a kezdeti HGSIL Pap kenettől a CIN 2,3 csoport LEEP eljárásáig., A 67, akik CIN 2,3 a LEEP szövettan, 37 (55,2%) volt a LEEP három hónapon belül a kezdeti Pap versus 11 (16,4%), akik a LEEP nagyobb, mint öt hónappal azután, hogy a Pap kenet (1.ábra). Bár a csoportok közötti időintervallumban nem volt szignifikáns különbség, a Pearson korrelációs együttható, a lineáris tendencia mértéke 0,15 () volt. Bár statisztikailag nem szignifikáns, ez arra utal, hogy a CIN 2,3 előfordulási gyakorisága csökkent a LEEP mintában, mivel a HGSIL Pap kenetből származó idő nőtt., Annak érdekében, hogy ezt tovább vizsgáljuk, egy univariate logistic regressziót végeztünk, hogy teszteljük a LEEP szövettani tendenciáját az idő múlásával a CIN 2,3 használatával (2. táblázat). Ebben a regresszióban az időintervallum növekedésével a CIN 2,3 valószínűsége csökkent, bár a hatás nem érte el a statisztikai szignifikanciát.
Alanyokat két csoportra lettek osztva a LEEP szövettan (CIN 1 vagy CIN 2,3), valamint megvizsgáltuk az idő intervallum a HGSIL Pap, hogy a LEEP., A kék sávok jelzik azokat az alanyokat, akiknek a LEEPÉT kevesebb, mint 3 hónappal a HGSIL Pap-tól végezték. A piros sávok azok, akiknek 3-5 hónapjuk volt a HGSIL Pap-tól. A zöld sávok azok,akik a HGSIL Pap 5 hónapja után ugrottak.
Bár nem ez volt az eredeti szándéka, hogy megvizsgálja a hatása fogamzásgátló módszer a histologic osztály a LEEP példányok, volt egy jelentős különbség a használata a Depo-Provera között a nők alacsony minőségű, mérsékelt – vagy magas-minőségű CIN (3,8% CIN 1 vs 15.2% CIN 2,3)., Ezért többváltozós regressziót végeztünk az időintervallum kovariánsaival és a születésszabályozási módszerrel, hogy elemezzük a fogamzásgátló módszer dysplasia-ra gyakorolt hatását (3.táblázat). A fogamzásgátló módszert három csoportra osztották: nem hormonális felhasználókra (nincs módszer, tubális ligálás, barrier módszerek és réz IUD), ösztrogén és progeszteron kombinált módszerekre (orális fogamzásgátló tabletták, NuvaRing, tapasz), és csak progeszteron módszerekre (Depo-Provera). Depo-Provera felhasználók nagyobb valószínűséggel CIN 2,3 azok LEEP minta (vagy 7.59,).,
ennek a jelentős kapcsolatnak köszönhetően a CIN 2,3 csoportban többváltozós regressziót végeztünk a fogamzásgátló módszer ellenőrzésére. Miután ellenőriztük a fogamzásgátló változót, mutattunk egy tendenciát a kevesebb CIN 2,3 LEEP megállapítások felé, amikor az eljárást több mint öt hónappal a HGSIL Pap-tól hajtottuk végre, egy olyan tendencia, amely közeledett, de nem ért el jelentőséget (vagy 0.39,).
4. Vita
ezt a tanulmányt a 2006.évi ASCCP konszenzus iránymutatásai előtt kezdték meg, amelyeket 2007 októberében adtak ki., Az iránymutatásokban bejelentett új változások közé tartoztak azok, amelyek a kóros citológia kezelését irányítják 20 éves vagy annál fiatalabb serdülőknél. Az eltérő helyzetben lévő serdülők számára most ajánlott, hogy 6 havonta 24 hónapon keresztül Pap-kenettel és kolposzkópiás vizsgálatokkal figyeljék meg és ellenőrizzék őket . A konzervatív kezelés ebben a csoportban kedvelt, mivel tudjuk, hogy a HPV-fertőzések többsége két éven belül kezelés nélkül fog tisztulni, és elhanyagolható hosszú távú klinikai jelentőséggel bír ., Ezenkívül, bár általában jól tolerálják, a szivárgások nem nélkülözik a szövődményeket, beleértve a jövőbeli terhességek kockázatát, például a koraszülést, a membránok idő előtti szakadását, valamint az alacsony születési súlyt . Ebben a vizsgálatban nem vizsgáltuk külön a serdülőket, mivel csak 14 olyan személy volt, akik 20 éves vagy annál fiatalabbak voltak a LEEP idején. Eredményeink azonban azt sugallják, hogy a serdülők kezelésének óvatos megközelítése, amelyet az ASCCP most javasol, nem káros.,
az exogén ösztradiol és progeszteron szerepét a méhnyakrák kialakulásában széles körben megvitatták. Még mindig nincs elegendő adat arra vonatkozóan, hogy az orális fogamzásgátló tabletták összefüggenek-e a méhnyakrák kialakulásával a HPV-fertőzött nőknél . Thomas et al. növelte a Cin 3 kockázatát, de nem invazív karcinóma a Depo-Provera felhasználóknál, ami a használat hosszával nőtt ., Sokan megvizsgálták az ösztrogén és a progeszteron receptorok immunhisztokémiai jelenlétét a méhnyakon belül, és összehasonlították a normál méhnyakon lévő receptorok összetételét a neopláziát tartalmazó receptorokkal . Konishi et al. azt javasolták, hogy a HPV-fertőzés növelheti a progeszteron receptor expresszióját, amely a neoplasztikus nyaki laphámsejtekben található . A progeszteront feltételezték, hogy az immunrendszer modulátora . Ily módon a Depo-Provera expozíció csökkentheti a HPV-fertőzés clearance-ét., A hormonális fogamzásgátlás alkalmazása azonban nem volt a tanulmány középpontjában, ennek eredményeként ez a tanulmány nem volt képes megvizsgálni ezt az összefüggést. Mégis, ez egy érdekes megállapítás, amely további vizsgálatot érdemelhet.
tanulmányunk egyik korlátozása, hogy a Washingtoni Egyetem és a Harborview orvosi központok a nyaki neoplázia áttételi központjai. Mivel sok beteg a rendszeren kívüli szolgáltatóktól származik, az eredeti Pap-kenetek nem mindig állnak rendelkezésünkre a HGSIL megerősítésére, sem a Pap-kenet rutinszerűen megismétlődik a kolposzkópia idején., A vizsgálatok azt mutatják, hogy a patológusok különböznek a Pap kenetek citológiai osztályozásának meghatározásában . Ha van egy tendencia, hogy err oldalán overcalling a Pap kenet HGSIL és a beteg egy colposcopy összhangban CIN1 vagy kevesebb, ez vezetne eltérés. Az ebben a forgatókönyvben végzett LEEP valószínűleg alacsonyabb minőségű CIN-vel rendelkezik, mint egy olyan helyzetben, amikor a patológus nagyobb valószínűséggel olvassa el az LGSIL-t az eredeti Pap-keneten.,
A tanulmány másik korlátozása a megfigyelők közötti variáció hátránya a kolposzkópiás vizsgálat során, mivel klinikáinkban több szolgáltató végez kolposzkópiát. Tudjuk, hogy a kolposzkópia tökéletlen, és a CIN 2,3 akár 33% – A is kihagyható egyetlen kolposzkópiás vizsgálat során . Hiányzik a diagnózis CIN 2,3 a kolposzkópia és nyaki biopsziák után HGSIL pap kenet helyezi a beteg egy ellentmondásos helyzet, és korábban kötelezte őket, hogy a LEEP., Ez azonban valószínűleg nagyobb számú CIN 2,3-at adott volna a LEEP-szövettanra, mivel lehet, hogy jelen volt, de hiányzott az előző kolposzkópiás vizsgálat során.
ezenkívül a LEEP patológia orvosi nyilvántartásait használtuk az eltérés eseteinek azonosítására. Ez megnyithatja a kiválasztási torzítás lehetőségét, mivel egyes esetekben hiányozhat,vagy véletlenül hibás. Ezeket a szivárgásokat azonban patológiai adatbázisként azonosították, és az 1. táblázat azt mutatja, hogy két csoportunk hasonló volt.,
végül nem vizsgálták megfelelően a fogamzásgátló módszer vizsgálatát, mivel ez befolyásolta a LEEP patológiát. A fogamzásgátlásnak számos finom hatása van a cervicalis dysplasia-ra. A nem hormonális módszereket csoportosítottuk, amikor valójában ez a nők heterogén csoportját képviselheti. Azok a nők, akik nem használnak módszert, tartózkodhatnak vagy nem tartózkodhatnak a közösüléstől. Azok, akik tartózkodnak, kevesebb HPV-expozícióval rendelkezhetnek, ami magasabb HPV-regresszióhoz vezethet. Ugyanígy elvárnánk, hogy az óvszerhasználók kevésbé legyenek kitéve a HPV-nek, mint Winer et al., kimutatták, hogy az óvszer megakadályozza a HPV átvitelét . Külön tanulmányra lenne szükség a különböző fogamzásgátló módszerek szerepének tisztázására, mivel ezek befolyásolják a méhnyakdiszplázia eltéréseit az idő múlásával.
5. Következtetések
tudomásunk szerint ez az első tanulmány, amely megvizsgálja az idő hatását a CIN szövettani osztályára a LEEP mintában, amikor a LEEP-et eltérés céljából végzik. A kutatások azt mutatják, hogy a HPV által okozott neoplázia idővel spontán visszafejlődhet ., Ezért arra törekedtünk, hogy meghatározzuk, hogy a kezdeti HGSIL Pap-kenet és a nyaki biopszia eltérő patológiájára végzett LEEP közötti időtartam befolyásolja-e a LEEP-minta patológiás eredményeit. Kimutattuk, hogy egy trend, ami arra utal, hogy amikor a LEEP végzett több mint 5 hónappal a kezdeti HGSIL Pap-kenet, leválasztó CIN 2,3 a LEEP minta kevésbé valószínű. Ez a tendencia volt kifejezettebb a többváltozós regresszió kontrolling fogamzásgátló módszer, ami arra utal,hogy a fogamzásgátló módszer hatással lehet a HPV regresszió., Amikor az irányító a fogamzásgátló módszer, a tendencia csökken a CIN 2,3 idővel több volt, tiszta, mint volt több nő használja a Depo-Provera, aki CIN 2,3 volt a LEEP nagyobb, mint öt hónappal a HGSIL Pap-kenet.
sokan megvizsgálták a HGSIL-kezelés “See-and-Treat” opcióját az elmúlt években azonnali LEEP-vel. A 2006. évi ASCCP-iránymutatások óvatosságot és megfigyelést javasolnak, nem pedig azonnali excisional eljárást azoknál a nőknél, akik a megnövekedett terhességi szövődmények miatt továbbra is fogamzóképességet fontolgatnak ., Nem tudjuk közvetlenül extrapolálni adatainkat az azonnali LEEP-kel való túlkezelés kockázatába. Amikor kolposzkópiát végeznek, figyelembe kell venni az immunológiai stimulációt is, amelyről úgy gondolják, hogy a cervicalis neoplasia kolposzkópos biopsziáját kíséri, amely felgyorsítja a felbontást . Csak ebben a vizsgálatban, ha minden beteg azonnali LEEP-be került, a nők legfeljebb 45% – ánál lehetett CIN 1 vagy kevesebb LEEP-ben szenvedő, és túlkezelt. Egyes tanulmányok sokkal alacsonyabb túlkezelési arányt mutattak, amikor a Pap-tól a LEEP-ig terjedő időintervallum csökken ., A vizsgálat százalékos aránya alapján azonban nehéz lenne a betegpopuláció azonnali LEEPÍTÉSÉT támogatni. Tekintettel arra, hogy a HPV-clearance idővel hajlamos ,a” see-and-treat ” megközelítés megérdemli az ellenőrzést. Ez a tanulmány azt sugallja, hogy ellentmondó helyzetben a kezdeti HGSIL Pap és LEEP közötti idő változó lehet annak meghatározásakor, hogy a LEEP megfelelő-e.,
ezt a papírt eredetileg poszterelőadásként mutatták be a csendes-óceáni Szülészeti és Nőgyógyászati Társaság éves találkozóján Victoria-ban, BC, Kanada, 2008.16.10.
Vélemény, hozzászólás?