immunmediált hemolitikus anémia (IMHA) kutyákban

Lisa Gorman, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
781-902-8400

az immunmediált hemolitikus anémia (IMHA) gyakori immunmediált betegség kutyáknál és a súlyos vérszegénység fontos oka. Az IMHA akkor fordul elő, amikor autoantitestek képződnek a vörösvértestek ellen, ami a májban és a lépben lévő fagocitikus sejtek (extravaszkuláris hemolízis) vagy az erekben lévő komplement fehérjék (intravaszkuláris hemolízis) pusztulásához vezet., Ez a potenciálisan életveszélyes hemolitikus anémia gyors kialakulását eredményezi.

1.ábra: súlyos icterus és sápadtság a nyálkahártyákon az IMHA-val rendelkező kutyáknál

bár az IMHA bármelyik kutyánál előfordulhat, egy nagy tanulmány megállapította, hogy a fajtatiszta kutyák az esetek 89% – át képviselték, mivel a Cocker és a Springer Spániel túlreprezentáltak.1 az IMHA klinikai tünetei gyakran nem specifikusak, beleértve a letargiát, az inappetenciát és a gyengeséget., A tulajdonosok sárgaságot észlelhetnek, különösen az íny, a sclera, a pinnae vagy a test rosszul hajolt területei, például a ventrális has. Intravaszkuláris hemolízis esetén a tulajdonosok észlelhetik a hemoglobinuria másodlagos vizelet elszíneződését. A fizikális vizsgálat feltárhatja a megnagyobbodott lépet és a májat, ami másodlagos lehet mind az extravaszkuláris hemolízis, mind az extramedulláris hematopoiesis miatt. A súlyos szisztémás gyulladásos válasz miatt gyakran előfordul láz, és gyakoriak az anémiára, például a tachycardiára és a tachypnea-ra adott kompenzációs válaszok.,

az IMHA-t differenciáldiagnózisnak kell tekinteni minden olyan kutyánál, amelynek akut anémiája van, amely hemolízisre utal. Az immunmediált patogenezist jelentős szferocitózis, pozitív sóoldat agglutinációs teszt vagy pozitív Coomb-teszt jelenléte támogatja. Ezen tényezők bármelyike a hemolízis bizonyítékaival kombinálva, mint például a hiperbilirubinémia, a szellemsejtek, a hemoglobinémia vagy a hemoglobinuria, erős bizonyítéknak tekinthető az IMHA számára., Bár a legtöbb imha-val rendelkező kutya erősen regeneratív vérszegénységgel rendelkezik, körülbelül 30% – uk nem lesz bizonyíték a regenerációra a diagnózis idején.2 a legtöbb ilyen kutyák, ez annak köszönhető, hogy a vérszegénység, hogy “Pre-regeneratív”, ami azt jelenti, a csontvelő nem volt megfelelő ideje, hogy felmászik egy regeneratív válasz.

bár az IMHA legtöbb esetét elsődlegesnek tekintik, mivel nincs megalapozott oka, egyes IMHA-val rendelkező kutyák egy másik betegség folyamatához képest másodlagos rendellenességet okozhatnak., Míg sok vektor által terjesztett betegség érintett az IMHA kialakulásában, csak a Babesosisnak van erős bizonyítéka arra, hogy valóban IMHA-t okoz a kutyákban. Más, vektor által terjesztett kórokozók, köztük a Leishmania, a Bartonella és a heartworm, társultak a Coomb pozitív vérszegénységével, míg más esetekben, mint például az Anaplasma, egyidejűleg észlelték az IMHA-ban szenvedő betegeket. Ezeknek a fertőző ágenseknek az IMHA-val való ok-okozati összefüggését nem állapították meg, de a fertőző társbetegségek kezelése még mindig fontos része a terápiának.,2 olyan területeken, mint New England, ahol a kullancsfertőzések gyakoriak, a doxiciklin-kezelés a kullancsvizsgálat eredményeinek várakozása alatt gyakori és körültekintő gyakorlat. Bár a Babesia viszonylag ritka fertőzés, az IMHA-val rendelkező kutyáknál erősen fontolóra kell venni a vizsgálatot, különösen a túlreprezentált fajtáknál, például a pit bull terriereknél. Számos ráktípus anekdotikus összefüggései voltak az IMHA-val, ezért gyakran végeznek hasi ultrahang-és mellkasi röntgenfelvételekkel rendelkező IMHA-betegek képalkotását., A hasi röntgenfelvétel, amely kizárja a cink idegen testeit, például érméket, amelyek hemolízishez vezethetnek, szintén fontos diagnosztikai lépés. Ellentétben az immunmediált thrombocytopeniával (ITP), nincs erős bizonyíték arra, hogy az IMHA kiváltó gyógyszerei lennének, bár a gyógyszer által kiváltott IMHA továbbra is lehetséges. Hasonlóképpen nem állapítottak meg végleges kapcsolatot a vakcinázás és az IMHA között.2

az IMHA-t immunszuppresszív gyógyszerekkel, trombózisellenes gyógyszerekkel és szupportív terápiával kezelik, beleértve a vérátömlesztést is., Többszörös vérátömlesztésre van szükség a beteg stabilizálásához, miközben immunszuppresszív gyógyszerek alkalmazására vár. A szteroidok az IMHA kezelésének alapját képezik, a prednizon ajánlott kezdő dózisa 2 mg/kg/nap, vagy 40-60 mg/m2 kutyáknak >25 kg. Gyakran alkalmaznak másodlagos immunszuppresszív gyógyszereket, például ciklosporint és mikofenolátot, bár ezeknek a gyógyszereknek a jótékony hatására nincs erős bizonyíték., Általában nem ajánlott több mint két immunszuppresszív gyógyszert együtt alkalmazni a fertőző szövődmények jelentősen megnövekedett kockázata miatt. Mivel a ciklofoszfamidról kimutatták, hogy potenciálisan ronthatja az eredményeket az IMHA-ban szenvedő betegeknél, ez a gyógyszer nem ajánlott.3

súlyos vagy refrakter betegség esetén megfontolandó az agresszívabb kezelés. A humán intravénás immunglobulint (hIVIG) az IMHA mentési kezeléseként alkalmazták, bár túlélési előnyt nem állapítottak meg., A splenectomiát a refrakter IMHA esetében is alkalmazták, és egyes vizsgálatokban kimutatták, hogy csökkent a gyógyszeres kezelésre és a transzfúzióra vonatkozó követelmények.3 a terápiás plazmacsere egy újabb terápia az autoantitestek eltávolítására IMHA betegekben, és ígéretet mutat az IMHA súlyos vagy refrakter eseteinek stabilizálásában.

az anti-trombotikus gyógyszerek fontos részét képezik az IMHA terápiájának, mivel ezekben a betegekben a thromboembolia vezető halálok., Mivel a vénás vérrögök (különösen a pulmonalis thromboembolia) a leggyakoribbak az IMHA-ban szenvedő betegeknél, a véralvadásgátló gyógyszerek, például a heparin hatásosabbak lehetnek, mint a vérlemezke-ellenes szerek, például a klopidogrél vagy az aszpirin.3 Mivel azonban a heparint ideális esetben minden egyes betegnél az Xa-faktor elleni szint mérése alapján kell beállítani, ez a legtöbb beteg számára nem praktikus lehetőség. A Rivaroxaban egy újabb Xa-faktor orális inhibitor, amelyet a humán gyógyászatban a vénás trombózis megelőzésére használnak anélkül, hogy az anti-Xa szinteket monitorozni kellene., Bár a rivaroxaban-t még nem alkalmazták széles körben kutya IMHA-ban szenvedő betegeknél, egy kis vizsgálat kimutatta, hogy jól tolerálható és nem jár vérzéses szövődményekkel ebben a betegpopulációban.4 Ez a gyógyszer jelenleg sok állatorvosi beteg számára megfizethetetlenül drága, de a jövőben jobb választás lehet, ha generikus verziók válnak elérhetővé.

a véralvadásgátló gyógyszerekkel kapcsolatos jelenlegi gyakorlati korlátozások miatt állatgyógyászati betegeknél a legtöbb IMHA-val rendelkező kutya klopidogrélt vagy aszpirint kap a tromboembólia megelőzésére. Klopidogrél (1.,1-4 mg/kg naponta egyszer) az aszpirin helyett az előnyben részesített választás, mind az alacsony dózisú aszpirin kiszámíthatatlan vérlemezke-gátlása, mind az aszpirin alkalmazása esetén nagyobb a valószínűsége a gyomor-bélrendszeri vérzés kiváltásának.3 egy nemrégiben végzett vizsgálat kimutatta, hogy egészséges kutyáknál a klopidogrél önmagában nem jár GI-vérzés kialakulásával, és alkalmazása a prednizonon kívül nem növeli a GI-vérzés kockázatát az önmagában adott prednizonhoz képest.5 az aszpirin önmagában történő alkalmazása azonban egészséges betegeknél GI vérzéssel járt., Továbbá, az aszpirint és prednizont együttesen kapó kutyáknak 2 hetes kezelés után az endoszkópiában súlyosabb elváltozásaik voltak, mint a prednizont önmagában kapó kutyáknak.6 a generikus klopidogrél széles körben elérhető és olcsó, így a legtöbb tulajdonos számára egyszerűen használható.

az IMHA-ban szenvedő betegek prognózisa őrzött, a halálozási arány 50%, a relapszus aránya pedig 6-13% volt.7 beteg van a legnagyobb veszélyben a kezelés akut fázisában, amikor az immunszuppresszív gyógyszerek még nem értek el teljes hatást, és a tromboembóliás betegség kockázata a legmagasabb., Azonban azok a betegek, akik ezt az időszakot túlélik, hosszabb ideig fennmaradhatnak a megfelelő terápia folytatása és monitorozás mellett. Általánosságban elmondható, hogy a prednizon adagját 3 hetente csökkenteni kell, mindaddig, amíg a hematokrit stabil marad 30% felett, és a folyamatban lévő hemolízis (például spherocytosis) bizonyítéka minimális. A prednizon abbahagyásáig ajánlott folytatni az anti-trombotikus gyógyszert, mivel a szteroidok alkalmazása a trombózis fokozott kockázatával jár., Ha másodlagos immunszuppresszív gyógyszereket, például ciklosporint vagy mikofenolátot alkalmaznak, általában csak a prednizon sikeres elválasztása után csökkennek vagy abbahagyják őket. Az IMHA számára ajánlott kúp lassú jellege miatt a tulajdonosokat fel kell készíteni arra, hogy a betegek legalább 3-6 hónapig immunszuppresszív gyógyszereket szedjenek.3

az IMHA súlyos betegség, amely gyakran thromboemboliás betegség vagy súlyos vérszegénység következtében alakul ki., Azonban a beteg megfelelő kezelésben, majd agresszíven, hogy ez a kezdeti időszak a kórházi lehet, hogy hosszabb túlélés, jó életminőség.

2. Ábra: a Súlyos icterus, a sclera egy kutya IMHA

1. Előre eredmény a kutyák elsődleges immun-mediált hemolitikus anémia: eredmények egy multicentrikus az esetben registry. Goggs, R. et al. J Vet Gyakornok Med 2015; 29: 1603-1610.
2. ACVIM consensus statement on the diagnosis of immun-mediated hemolytic anaemia in dogs and cats. Kert, O. A., et al. J Veterán Gyakornok Med 2019; 33: 313-334.
3. ACVIM konszenzus nyilatkozat az immunmediált hemolitikus anémia kezeléséről kutyákban. Swann, J. W. et al. J Veterán Gyakornok Med 2019; 33: 1141-1172.
4. a rivaroxaban biztonságosságának és tolerálhatóságának értékelése feltételezett primer immunmediált hemolitikus anémiában szenvedő kutyáknál. Morassi, A. et al. J Vet Emerg Crit Care 2016; 26: 488-494.
5. klinikai, klinikopatológiai és gastrointestinalis változások a klopidogrél, prednizon vagy kombináció alkalmazásakor egészséges kutyáknál: kettős-vak randomizált vizsgálat. Whittemore, J. C. et al., J Vet Gyakornok Med 2019; 33: 2618-2627.
6. klinikai, klinikopatológiai és gastrointestinalis változások az aszpirin, prednizon vagy kombinált kezelés hatására egészséges kutató kutyáknál: kettős-vak randomizált vizsgálat. Whittemore, J. C. et al. J Vet Gyakornok Med 2019; 33: 1977-1987.
7. az immunmediált hemolitikus anémia kezelésére vonatkozó bizonyítékok szisztematikus felülvizsgálata kutyáknál. Swann, J. W. és Skelly, B. J. Vet Intern med 2013; 27: 1-9.