US Pharm. 2020;45(5):15-19.
absztrakt: a Kezelésrezisztens depresszió (TRD) a kutatók és az egészségügyi szakemberek közötti vita egyre növekvő területe. A TRD-ben szenvedő betegek eltérő rezisztenciaszintje nehézséget okoz az egyes betegek hatékony kezelésének meghatározásában. Jelenleg csak néhány kezelési lehetőséget hagynak jóvá a TRD jelzésével; ezért a jelenlegi kezelési ajánlások közé tartozik az átalakított orális terápiás kezelések, a pszichoterápia és más lehetőségek., Az antidepresszánsok folyamatos váltásának és/vagy kombinálásának alternatívája kiterjedt betegoktatást és tanácsadást igényel a megfelelő adagolásról és a lehetséges mellékhatásokról. Az irányelvek alkalmazása és az egyéni betegválasz kulcsfontosságú tényező az optimális kezelési megközelítés megtalálásában és a TRD hatékony kezelésében.
a depresszió az élet bármely szakaszában átterjedhet különböző okozati tényezők miatt, függetlenül az egyéni jellemzőktől, például az életkortól, a háttértől és a nemtől., Bár nincsenek végleges okok, az első fokú rokonnal rendelkező betegek, akiknél a major depressziós rendellenesség (MDD) diagnózisa van, kétszer-háromszor nagyobb valószínűséggel diagnosztizálhatók.1 az MDD egy általános mentális-egészségügyi állapot, amely megváltoztatja az ember életminőségét, súlyos tünetekkel, amelyek hátrányosan befolyásolják a gondolatokat, érzéseket, valamint a szokásos tevékenységek iránti érdeklődést, például az étkezést vagy a munkát. A depresszió klinikai diagnózisa megköveteli, hogy a tünetek naponta legalább 2 hétig fennmaradjanak., Számos kategória a depresszió, beleértve a tartós, szülés utáni, pszichotikus, szezonális, rezisztens depresszió.2 becslések szerint az emberek közel 25%-a nem megfelelő választ kap a depresszió terápiájára, ami azt jelenti, hogy kezelés-rezisztensek.3
diagnózis
a különböző típusú depressziók megkülönböztetésének és diagnosztizálásának elősegítésére a pszichiáterek kifejlesztették a Hamilton minősítési skálát a depresszióra (HAM-D). A HAM-D egy 21 tételes tünetértékelés, amelyet a beteg depressziójának súlyosságának és altípusának meghatározására használnak., A széles körben növekvő altípus a kezelés-rezisztens depresszió (TRD).4 bár egyhangú meghatározást nem sikerült elérni, a jelenlegi iránymutatások és kutatások a TRD-t a céladag elérését követő 4-6 héten belül két vagy több antidepresszánsra adott nem megfelelő válaszként jellemzik.5
a TRD okai változóak, és az egyéni biológiai jellemzők valószínűleg szerepet játszanak. Ezek a jellemzők, amelyeket maga a depresszió heterogenitása kísér, TRD-t eredményeznek.,6 A kutatók azt tanulmányozzák, hogy milyen tényezők vezetnek bizonyos antidepresszánsokra adott nem megfelelő válaszhoz, de a mai napig a TRD fejlődésének kulcsfontosságú tényezői az egyéni betegjellemzők, a tünetek, a tanfolyam és a kombinált társbetegségek.5 a TRD-hez vezető és esetleg a TRD-kezelés hatékonyságát befolyásoló kockázati tényezők közé tartozik a beteg depressziójának súlyossága és a komorbid betegségek, például cukorbetegség, rák, krónikus fájdalom és koszorúér-betegség jelenléte.,7 mind a TRD, mind a kezelésre reagáló depresszió a tünetek ugyanolyan széles skálájával jár, de a megkülönböztető jellemzők azon betegeknél, akiknél az egyik forma a másikhoz képest, tisztázásra kerülnek.
A kezelés áttekintése
a depresszió kezelése nem mindenki számára megfelelő.6 a legújabb kutatások számos javaslatot kínáltak a TRD tüneteinek kezelésére, de a legtöbb eredmény elsősorban empirikus, és a szolgáltatóknak ésszerű megközelítést kell alkalmazniuk a kezelési módszerek kezdeményezéséhez.,8 SACO, a mnemonic kifejlesztett, hogy segítse a kiválasztási kezelési lehetőségek, igazodik a jelenlegi iránymutatások ajánlásait kapcsolási terápiák, mellnagyobbítás, kombinációja antidepresszáns osztályok, optimalizálás megfelelő megközelítések kezelésére TRD.9 További lehetőségek közé tartozik a genetikai vizsgálat annak meghatározására, hogy genomikai variációk befolyásolja a beteg képes elviselni egy bizonyos gyógyszert, és a gyógyszerek off-label antidepresszáns indikációk., A TRD kezelésének összetettsége tükrözi a rendellenesség változatos jellegét, a Szolgáltatónak pedig óvatosnak kell lennie a pontos diagnózis felállítására a kezelés előtt.8 a vizsgálatok nem igazolták, hogy az egyik kezelési módszer jobb lenne a másiknál, és a kezelésnek az egyes betegek betegségállapotán kell alapulnia. Emiatt a TRD kezelés valószínűleg kiterjedt próba-hiba folyamat lesz., A hatékonyság ellenőrzése mellett elengedhetetlen, hogy a szolgáltató ellenőrizze a tapadást, mielőtt a kezelési megközelítést nem megfelelőnek tartaná; ez azért van, mert a nem ragaszkodás potenciális kapcsolat lehet A rezisztenciával is.9
a TRD-kezelés alatt a Nonadherence számos tényezőnek tudható be, melyek közül a legjelentősebb a költség és a mellékhatások. Az orvosi költségek közel 70% – kal magasabbak a TRD-ben szenvedő betegeknél, mint azoknál, akiknek nincs, a depressziós epizódok, az orvos-vagy kórházi látogatások, valamint a gyógyszeres költségek miatt kihagyott munkanapok miatt.,10,11
a kezelés megkezdésekor a betegre adott válasz meghatározásához, majd szükség esetén a szokásos adagolási tartományba (1.táblázat) történő titráláshoz indokolt a lehető legalacsonyabb adaggal kezdeni a beteget.1,7,12 – 15 ha a beteg a kezdeti hagyományos adagolásra adott válasza minimális, a váltás vagy bővítés előtt indokolt növelni az adagot és újraértékelni (2.táblázat).16,17 ezzel szemben, ha a beteg nem reagál a kezdeti terápiára, az iránymutatásokban javasolt alternatív szerre vagy osztályra való áttérés előnyös lehet.,1
iránymutatás-irányított kezelési megközelítések
a TRD-ben szenvedő betegek optimális kezelésének meghatározása számos kezelési módszer folyamatos megvitatását foglalja magában. Különböző gyógyszerek vizsgálata szükséges lehet az egyes betegek kívánt kezelési eredményének eléréséhez., Számos iránymutatás számos módszert vázolt fel a beteg kezelési rendjének optimalizálására, beleértve a 2010-es American Psychiatric Association (APA) iránymutatásokat, a 2016-os Kanadai iránymutatásokat, a Veteránügyi Minisztériumot és a Védelmi Minisztériumot (VA/DoD), valamint a 2017-2018-as floridai legjobb gyakorlati iránymutatásokat. Tekintettel a rendelkezésre álló kezelési megközelítések széles körére, a betegek leginkább az egyénre szabott megközelítésből részesülnek, mivel a rezisztencia szintje minden beteg esetében eltérő.,
APA iránymutatások (2010): A 2010-es APA iránymutatások tartalmazzák a SACO megközelítésben felvázolt különböző kezelési stratégiákat, valamint jelentős bizonyítékokat szolgáltatnak az alternatív gyógyszerosztályokra való áttérés előnyeiről (3.táblázat).1 az iránymutatások pszichoterápia (kognitív-viselkedési terápia, interperszonális pszichoterápia ) vagy monoterápia alkalmazását javasolják egy közös antidepresszánssal az első vonalbeli terápiához. A kezelésre adott választ kezdetben, 4-8 héten belül és a kezelés teljes időtartama alatt ellenőrizni kell., Ha a betegnél súlyos vagy életveszélyes tünetek a jelenlegi kezelés, meg kell fontolni, hogy elektrokonvulzív terápia (ECT), az adag csökkentése, a kezelés mellnagyobbítás, kezelés egyes mellékhatások, vagy egy alternatív gyógyszert (triciklikus antidepresszáns , monoamino-oxidáz gátló , lítium, pajzsmirigyhormon kezelés, 2 generációs antipszichotikus).
Kanadai Irányelvek (2016): A Kanadai iránymutatások (1.ábra) javaslatokat nyújtanak alternatív gyógyszerekre a kezelés sorának rangsorolása alapján.,5
2016 VA/DoD Irányelvek: a VA/DoD Irányelvek pszichoterápiát (CBT, IPT, problémamegoldó terápia) és megfelelő monoterápiát javasolnak kezdeti kezelésként MDD-ben szenvedő betegeknél. Ha a beteg nem reagál a kezdeti kezelésre, olanzapin és fluoxetin alkalmazása javasolt. Az olanzapin monoterápia nem javallt TRD-kezelésre, csak kombinációban alkalmazható. Ez volt az egyetlen értékelt iránymutatás, amely a TRD-ben szenvedő betegek számára életképes opcióként határozta meg az olanzapin-plusz-fluoxetin kombinációt., Ha két farmakoterápiás vizsgálat után is fennáll a nem megfelelő válasz, célszerű a beteget MAOI-ra vagy TCA-ra váltani. A kezelés megkezdését vagy bármely dózismódosítást követően a betegeket a remisszióig legalább havonta ellenőrizni kell.15
Florida legjobb gyakorlat pszichoterápiás gyógyszerekre vonatkozó iránymutatások felnőtteknek (2017-2018): ez az iránymutatás a különböző kezelési szakaszok megkülönböztetésére szolgál (2.ábra). Ha a betegnek nem megfelelő reakciója van egy szinten, lépjen a következőre. A diagnózist az 1.és 2. szintre adott nem megfelelő válasz alapján kell értékelni.,18
alternatív megközelítések
az irányelvekben felsorolt további kezelési lehetőségek az ECT és a vagus idegstimuláció (VNS). Az összes iránymutatás azt tanácsolja, hogy az ECT-t akkor kell fenntartani, ha a beteg nem megfelelő választ (vagy intoleranciát) ad az antidepresszáns osztályok több kísérletére. Az APA az ECT-t első vonalbeli lehetőségként javasolja azoknak a betegeknek, akik kedvelik, vagy pszichotikus tünetekkel vagy pozitív választ adnak a pszichoterápiára a múltban. VNS javasolt, mint egy utolsó sorban lehetőség, azt tanácsolta ellen a VA/DoD irányelveket., A transzkraniális mágneses stimuláció, az egyetlen FDA által jóváhagyott szomatikus terápia, minden iránymutatásban (a kanadai iránymutatások kivételével) javasolt, mint a TRD életképes kezelési lehetősége, ha a farmakoterápiás vizsgálatok kudarcot vallnak.1,5,15
FDA által jóváhagyott gyógyszerek
Esketamin (Spravato), a ketamin izomer, a legújabb FDA által jóváhagyott TRD kezelési lehetőség, amelyet orális antidepresszánssal együtt jeleznek. Az intranazális készítmény lehetővé teszi, hogy megkerülje a ketamin orális biohasznosulási problémáit, és lehetővé teszi az agy gyorsabb elérését, ami az antidepresszáns hatások gyorsabb megjelenését eredményezi.,19 Symbyax (olanzapin-fluoxetin) az egyetlen más FDA által jóváhagyott (2009) farmakoterápiás lehetőség TRD.20
A gyógyszerész szerepe
a gyógyszerészek kritikus szerepet játszanak a TRD kezelésében. Segíthetnek a gyógyszerek kiválasztásában és a megfelelő adagolásban, és segíthetnek azonosítani a lehetséges gyógyszerkölcsönhatásokat, amelyek alternatív gyógyszereket indokolhatnak.Nonadherence hiánya miatt a motiváció vagy a túlzott mellékhatások egy nagy probléma a TRD kezelés.,9 a gyógyszerészek segíthetnek biztosítani a gyógyszerek tapadását azáltal, hogy tanácsot adnak a betegeknek a hatás kezdetéről, a lehetséges mellékhatásokról, valamint a tapadás fontosságáról. Alapvető fontosságú, hogy a gyógyszerész továbbítsa a szükséges információkat a gyógyszert felíró orvosnak, hogy a beteg optimális kezelési előnyöket kapjon.
következtetés
a TRD-ben szenvedő betegek hatékony kezelési rendjének megtalálása nagyrészt próba-hiba. Nincs felsőbbrendűség között a különböző kezelési megközelítések, beleértve a dózis csökkentése, optimalizálás, váltás, és a mellnagyobbítás, amely lehetővé teszi több személyre szabott kezelések., A betegeket szoros megfigyelés alatt kell tartani, és ösztönözni kell az átláthatóságot az esetleges aggályokkal kapcsolatban. A kezelés akkor sikeres, ha a szolgáltató, a beteg és a gyógyszerész egységesen dolgozik a tünetkezelés céljának elérése érdekében.
1. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Gyakorlati útmutató a súlyos depressziós betegségben szenvedő betegek kezelésére. 3. Szerk. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2010.
2. Nemzeti Mentális Egészségügyi Intézet. Depresszió. www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/index.shtml.hozzáférés 2020. január 10-én.
3. Fava M, Davidson KG., A kezelés-rezisztens depresszió meghatározása és epidemiológiája. Psychiatr Clin N Am. 1996;19:179-200.
4. Rohan KJ, durva JN, Evans M, et al. A Hamilton minősítési skála protokollja a depresszióra: pont pontozási szabályok, riter képzés, és az eredmény pontossága az alkalmazásáról szóló adatokkal egy klinikai vizsgálatban. J Befolyásolja Disord. 2016;200:111-118.
5. Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 klinikai irányelvek major depresszív zavarban szenvedő felnőttek kezelésére: 3. szakasz. Farmakológiai kezelések. Lehet J Pszichiátria., 2016;61:540-560.
6. Akil H, Gordon J, Hen R, et al. Kezelés ellenálló depresszió: többlépcsős, rendszerbiológiai megközelítés. Neurosci Biobehav Rev. 2018; 84: 272-288.
7. Trevino K, McClintock SM, McDonald Fischer N, et al. A kezelés-rezisztens depresszió meghatározása: a szakirodalom átfogó áttekintése. Ann Clinic. 2014;26:222-232.
8. Pandarakalam JP. A kezelés-rezisztens depresszió kihívásai. Psychiatr Danub. 2018;30:273-284.
9. Ionescu DF, Rosenbaum JF, Alpert JE. Farmakológiai megközelítések a kezelés-rezisztens depresszió kihívásához. Párbeszédek Clin Neurosci., 2015;17:111-126.
10. Mrazek DA, Hornberger JC, Ministry CA, Degtiar I. a review of the clinical, economic, and societal burden of treatment-resistant depression: 1996-2013. Psychiatr Serv. 2014;65:977-987.
11. Pilon D, Joshi K, Sheehan JJ, et al. A kezelés-rezisztens depresszió terhe a Medicare-ben: retrospektív állítások adatbázis-elemzése. PLoS One. 2019;14: e0223255.
12. Dezsi L, Vecsei L. monoamin-oxidáz B gátlók Parkinson-kórban. CNS Neuro Disord gyógyszer célpontok. 2017;16:425-439.
13. Fekadu A, Wooderson S, Donaldson C, et al., Többdimenziós eszköz a depresszió kezelési rezisztenciájának számszerűsítésére: a Maudsley staging módszer. J Clin Pszichiátria. 2009;70:177-184.
14. Reid R, Abramson BL, Blake J, et al. Menopauza kezelése. J Obstet Gynaecol Lehet. 2014;36:830-833.
15. Kezelése Major depresszív zavar Munkacsoport. VA / Dod klinikai gyakorlat iránymutatás a major depressziós rendellenesség kezelésére. 3.0 verzió; 2016. www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/mdd/VADoDMDDCPGFINAL82916.pdf.hozzáférés 2020. január 20-án.
16. Chokhawala K, Stevens L. antipszichotikus gyógyszerek. In: StatPearls., Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2020.
17. Spravato (esketamin)csomag betét. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; február 2020.
18. McIntyre RS, Suppes T, Tandon R, Ostacher M. Florida legjobb gyakorlat pszichoterápiás gyógyszeres Irányelvek súlyos depressziós betegségben szenvedő felnőttek számára. J Clin Pszichiátria. 2017;78:703-713.
19. Daly EJ, Singh JB, Fedgchin M, et al. Az intranazális esketamin hatásossága és biztonságossága az orális antidepresszáns terápia mellett a kezelés-rezisztens depresszióban: randomizált klinikai vizsgálat. Jama pszichiátria. 2018;75:139-148.
20., Bobo WV, Shelton RC. A Symbyax hatásossága, biztonságossága és tolerálhatósága a kezelés-rezisztens depresszió akut fázisú kezelésére. Szakértő Rev Neurother. 2010;10:651-670.
a cikkben szereplő tartalom csak tájékoztató jellegű. A tartalom nem a szakmai tanácsadás helyettesítője. Az ebben a cikkben megadott információkra való támaszkodás kizárólag a saját felelősségére történik.
Vélemény, hozzászólás?