Melanocitikus Nevi, beleértve az atipikus Nevi-t (Dysplastic Nevi, Nevus építészeti rendellenességgel és citológiai Atypiával)

biztos a diagnózisban?

a nevi

a melanocitikus nevi (jellemzően “nevi” – re rövidítve) a bőrben található melanociták jóindulatú daganatai, amelyeket általában “anyajegyek” – nek neveznek.”A Nevi általában gyermekkorban fordul elő, bár néhány nevi születéskor jelen lehet (úgynevezett “veleszületett nevi”)., Nevi általában továbbra is fejleszteni a korai felnőttkorban, sok beteg, amelynek változó anyajegy minták a tizenévesek és a 20-as évek elején.a fejlesztés az új rendes nevi hajlamos lelassul, mint a beteg továbbra is öregszik, bár az új nevi továbbra is fejleszteni a 40-es években és azon túl.

a Nevi szinte általánosan megtalálható a felnőtt populációban, az átlagos kaukázusi felnőttnek 15-40 nevi-je van, amelyek átmérője legalább 2 mm (1. ábra). A nem-kaukázusiak átlagosan kevesebb nevi-vel rendelkeznek, mint a kaukázusiak., A klasszikus közös szerzett nevus (más néven “közös nevus”) általában kevesebb, mint 5 mm legnagyobb átmérőjű, kerek, szimmetrikus, és meglehetősen jól körülhatárolt a klinikai megjelenése, egy még barna pigmentáció, bár az intenzitás a pigmentáció változhat óriási tan szinte fekete.

1.ábra.

néhány nevi klinikai vizsgálat során amelanotikusnak tűnhet, mivel ezek a nevi inkább vörösnek, mint barnanak tűnnek, nyilvánvaló pigmentáció nélkül. Nevi lehet macula vagy bőrkiütések, attól függően, hogy az elhelyezés, a melanociták belül bőr, bőrkiütések elváltozások, amelyek több melanociták a bőrben, mint a makuláris elváltozás.

diszpláziás Nevi

Nevi, hogy szabálytalan funkciók gyakran nevezik “diszpláziás nevi” vagy “atipikus nevi” (2-7.ábra)., A “dysplastic nevus” kifejezés használata zavaró és ellentmondásos, mivel a kifejezést mindkét olyan elváltozás leírására használják, amelyek atipikus klinikai megjelenésűek a bőrön, valamint az atipikus megjelenésűek mikroszkopikusan; ezek két átfedő, de nem azonos csoport., Azt javasolták, hogy a” dysplastic nevus “kerülendő teljes egészében, a” atipikus nevus “használt klinikailag atipikus elváltozások, és a” nevus építészeti rendellenesség és citológiai atypia “kell használni nevi mikroszkopikus dysplasia, bár a” dysplastic nevus “(más néven a” Clark nevus”) még mindig elterjedt, hogy leírja mindkét típusú elváltozások.

2.ábra.

Figure 3.

Figure 4.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

Klinikailag dysplasiás nevi

nincs széles körben elfogadott definíció a klinikailag dysplasiás nevi, bár az összes meghatározások megosztani azt az elvet, hogy ezek az elváltozások atípusos megjelenésű képest, hogy egy “rendes” közös szerzett nevus., A University of Pennsylvania, a központ, ahol az első szerző gyakorlatok, a következő kritériumokat klinikai dysplasia használni:

Az elváltozás legalább 5 mm legnagyobb átmérője

Az elváltozás kell egy kis változás a színe az elváltozás néhány szabálytalanság a határ a lézió (vagy az elváltozás nem teljesen kerek, vagy az elváltozás van a határ nem éles, egy “zavaros”, hogy a szélén, így nehéz megmondani, hogy pontosan hol az elváltozás vége

kell, hogy legyen legalább egy részét az elváltozás, hogy a macula.,

más helyek azonban különböző kritériumokat használnak, eltérő méretű kivágással, vagy bizonyos esetekben egyáltalán nem használják.

a fenti kritériumok mellett a klinikailag diszplasztikus nevi más módon is eltérhet a “szokásos” közös szerzett nevi-től. A diszplasztikus nevi gyakran ovoidabb, mint kerek. Ezenkívül a sérülésnek lehetnek olyan részei, amelyek papulárisak, valamint makula részek. Az egyik ilyen minta az úgynevezett “sült tojás” megjelenés, amelyben a diszplasztikus nevus központi részét perifériás makula komponenssel emelik fel., Azoknál a betegeknél, akiknek diszplasztikus nevi-je van, általában megnövekedett a gyakori szerzett nevi száma is.

a nevi és a diszplasztikus nevi differenciáldiagnózisa klinikailag magában foglalja a bőr egyéb pigmentált elváltozásait, mint például a seborrheás keratózisokat, a lentigeneket, valamint a pigmentált bazális sejt karcinómákat, valamint a melanómát. A Dermoscopy hasznos lehet a származás, valamint a diagnózis meghatározásában. A diagnózis végleges meghatározása csak mikroszkópos vizsgálattal végezhető el, ami gyakran azt jelenti, hogy a sérülést biopsiálni kell.,

mikroszkóposan diszpláziás nevi

a mikroszkopikus diszpláziás nevi meghatározó jellemzői meglehetősen eltérőek; egyesek korrelálnak a klinikai jellemzőkkel, de egyesek nem. Nem minden klinikailag atipikus nevi mutat építészeti rendellenességet és citológiai atypia mikroszkóposan, és fordítva. Mikroszkóposan a diszplasztikus nevi (DN) lehet összetett vagy junctional melanocita proliferáció (8-10.ábra). Mint a klinikailag diszplasztikus nevus meghatározásánál, a nevus mikroszkopikus dysplasia diagnózisának kritériumai az intézménytől függően változnak., Az MD Anderson Cancer Center, a székhely intézmény az elmúlt két szerzők ezt a kéziratot, a megnevezése egy mikroszkóppal dysplasiás nevus tartalmazza az alábbi kritériumoknak:

abszolút követelmény a jelenléte egy fogadó válasz, hogy az atipikus melanocytic elterjedése, amely két részből áll: egy gyulladásos beszivárog, majd egy fibrotikus válasz. A gyulladásos infiltrátum egy változó lymphohistiocytic infiltrátumból áll a felületes dermisben, pigmentált makrofágokkal együtt., Ez a papilláris dermis fibroplasiájával társul, amely jellemzően a retek gerincének oldalai és hegyei körül hangsúlyos.

a melanocitikus elváltozásokban a “dysplasia” szövettani megnevezése mind az építészeti rendellenesség, mind a melanociták véletlenszerű citológiai atypia jelenlétét igényli., Az MD Anderson Cancer Center, építészeti atypia értékelése alapján a következő hat paraméterek: circumscription (függetlenül attól, hogy a junctional elterjedése végén egy külön fészket vagy, mint egy elmosódott elterjedése egyes sejtek felé, a periférián a lézió), cohesiveness a fészket, gyülekezés (van-e fusion között a szomszédos hálózat nagyobb, mint 50% – a az elváltozás), a szimmetria, az elváltozás és/vagy a kapcsolódó fogadó választ, a jelenléte felfelé pagetoid migráció (suprabasal melanociták), egy elterjedése a sejt melanociták uralkodó több mint fészket., A citológiai atypia jelen DN klasszikus le, mint “random” ahelyett, hogy egységes tartalmaz ilyen változások, mint a cytoplasma nukleáris bővítés, nukleáris pleomorfizmus a anisochromatism, a jelenléte változóan feltűnő nukleoláris. A citológiai atipiát úgy értékelik, hogy összehasonlítják a melanociták nukleáris méretét a dermális-epidermális csomópont mentén a szomszédos keratinocitákéval.

mikroszkopikusan diszpláziás nevus lehet junctional vagy összetett., Általánosságban elmondható, hogy a csomóponti DN az egy-és egymásba ágyazott melanociták változó kombinációjának proliferációjából áll, a dermális-epidermális csomópont mentén, a gazdaszervezet válaszával, építészeti tipiájával és a fent meghatározott citológiai atypiával. Összetett DN emellett tartalmaz egy dermális elterjedése a beágyazott melanociták, amely a kiállítás érés, meghatározni, mint egy progresszív diszperziós, mint egyetlen melanociták között kollagén rostok egy egyidejű csökkenés a cella mérete a leszállást a bőrben., Ezenkívül a DN vegyület általában a melanociták csomóponti proliferációját mutatja, amely oldalirányban túlnyúlik a melanociták dermális fészkein (“shouldering”).

8.ábra.

9.ábra.

10.ábra.

általában háromlépcsős rendszer szerint osztályozzák-enyhe, közepes és súlyos—a citológiai és építészeti atypia fokának függvényében., Egyes dermatopathologists inkább egyetlen fokozat, amely magában foglalja a fokú citológiai és építészeti atypia együtt, míg mások inkább fokozzák minden ilyen tulajdonságok külön-külön.

az immunhisztokémia alkalmazása a melanocitikus elváltozások értékelésekor hasznos kiegészítő tesztként merült fel, amikor a jóindulatú versus malignus (azaz a DN és a melanoma között) kijelölése önmagában nem nyilvánvaló kórszövettani alapon. Az ilyen típusú léziókra alkalmazott antitestek standard panelje a HMB-45 (anti-GP100), az anti-MART1 és az anti-MIB1 (anti-Ki-67)., A HMB-45 és a MART1 antitestek kiemelik az intraepidermális melanocitikus proliferáció mértékét: az egysejtű sejtek mértékét és az epidermisz felfelé irányuló pagetoid migrációját.

HMB-45-nek adott segédprogram tükrözi a minőséget a bőrön érési folyamatot, mivel a melanociták a nevus általában bizonyítják, fokozatos csökkenés a reaktivitás antitestekkel a HMB-45-alászállás az irha (ezt tükrözi a morfológiai érési sorrend fent leírt)., Ezzel szemben a melanómák nem érik el a bőrkomponensüket, és mint ilyen, foltos reaktivitást mutatnak a HMB-45 antitestekkel. Végül a proliferatív indexet a MIB-1 értékeli.

Nevi (banális vagy DN) jellemzően mutatnak kevesebb, mint 1% – 5% címkézés MIB1 (anti-Ki-67) és reaktív sejteket kell korlátozni a felületes bőrben (azaz csökkent proliferatív index süllyedés a bőrben). Ezzel szemben a melanómák sokkal nagyobb proliferatív arányt mutatnak a MIB1-gyel, és a reakcióképesség mintája heterogén és foltos-véletlenszerűen előforduló a dermális komponensben., Az MD Anderson Cancer Centerben kettős immunhisztokémiai vizsgálatot (a mart-1 és a Ki-67 antitestek kombinációját) alkalmaznak a melanociták proliferatív indexének megkülönböztetésére való képesség javítására. Ez különösen hasznos a melanocitikus léziókban, amelyek a háttér limfociták kifejezett infiltrációját tartalmazzák.

ki veszélyezteti a betegség kialakulását?

szinte minden felnőttnek legalább egy melanocitikus nevusa lesz valahol a bőrön., A számos közös szerzett nevi úgy tűnik, hogy kapcsolatban áll mind a genetikai szempontok (a néhány család, hogy több “fokhagyma”, mint mások; fokozott tégla gróf is láttam a gyengébbik betegek, valamint azok a világosabb szem vagy a haj színe), valamint napozás, a nagyobb számú hétköznapi nevi talált a betegek egy szélesebb körű, a történelem, napozás. Becslések szerint a két különböző ember közötti különbség 55-60% – a a bőrükön lévő molyok számát tekintve genetikai összetételnek köszönhető, a fennmaradó különbség a környezeti tényezőktől származik.,

amellett, hogy gyakoribb azoknál a betegeknél, akiknél kiterjedtebb a napozás, a közös szerzett nevi-t a test azon területein nagyobb számban találják meg, amelyek klasszikusan napfénynek vannak kitéve. Az úgynevezett “kettős borítású” területek, például a fenék, ahol az egyik általában két réteg ruhát visel, általában kevesebb szokásos nevi-vel rendelkeznek, mint a test azon területei, amelyek klasszikusan napfénynek vannak kitéve.,

ezzel szemben úgy tűnik, hogy a klinikailag diszpláziás nevi-nek nincs olyan erős kapcsolata a napsugárzással, mint a közös szerzett nevi do-nak, a diszpláziás nevi nagyobb arányban fordul elő kettős borítású területeken, mint a közös szerzett nevi-vel. Azonban dyplastic nevi valószínűleg még mindig van egy kapcsolata, napozás, különösen szakaszos napozás, a dysplasiás nevi talált legnagyobb gyakorisággal a csomagtartó, mint a végtagok vagy a fej-nyak.,

a legalább egy klinikailag diszplasztikus nevussal rendelkező populáció arányának becslései a meghatározástól és a populációtól függően 5% – ról 25% – ra változnak, 10% – uk pedig az Egyesült Államokban a felnőtt kaukázusi populáció esetében általánosan használt szám.

mi a betegség oka?

patofiziológia

a Nevi normális növekedés, amely szinte általánosan megtalálható felnőtteknél. A jóindulatú nevi körülbelül 80%-ánál van mutáció a BRAF-ban, amely a szerin/treonin-specifikus fehérje kinázok Raf kináz családjának tagja., A tipikus mutáció egy bázis szubsztitúció a timintól az adeninig az 1799-es nukleotidnál, a valin glutaminsavval történő szubsztitúciójával a 600-as kodonban (V600E). Az, hogy a nevi körülbelül 80% – a BRAF mutációval rendelkezik, nagyobb arányban, mint a melanómákban észlelt 60%, világossá teszi, hogy a BRAF mutációk nem az egyetlen fontos lépés a melanoma patogenezisében. A BRAF mutációnak a melanoma kialakulásával való pontos kapcsolata még nem tisztázott.

A NRAS (neuroblastoma RAS) mutációit a diszplasztikus nevi-ben, valamint a melanomában is kimutatták., A CDKN2A (cyclin-dependent kinase inhibitor 2A) gén mutációi egyes, nagyszámú nevi-ben szenvedő betegeknél és a melanoma családi anamnézisében is megfigyelhetők. A CDKN2A gén kódolja a P16-ot, egy tumorszuppresszor fehérjét, amely szerepet játszik a sejtciklus szabályozásában.

szisztémás hatások és szövődmények

egyes szerzők a “diszplasztikus nevus-szindróma” vagy “atipikus mole-szindróma” kifejezést használták., Mint maga a “diszplasztikus nevus” kifejezésnél, a szindróma kritériumai a szerzőtől függően változnak, de olyan beteget foglal magában, akinek legalább egy klinikailag diszplasztikus nevusa van, és a szerzőtől függően potenciálisan megnövekedett számú rendes nevi vagy többszörös diszplasztikus nevi. A “familiáris atipikus multiple mole melanoma szindróma (FAMMM)” kifejezést egyes szerzők atipikus mole-szindrómás és melanoma családi anamnézisben szenvedő betegek leírására is használják., Hogy megnövekedett számú hétköznapi nevi kockázati tényező a melanoma, azokkal 16 – 40 nevi, hogy fokozott 1.7-szor több, mint azokat, 0 -15 nevi, valamint a több mint 100 nevi, hogy fokozott a 7-szeres. Egyetlen klinikailag diszplasztikus nevus növeli az esélye a melanoma körülbelül kétszerese, nagyobb esélye több elváltozások. 5 vagy több diszpláziás nevi növeli a kockázatot körülbelül 6-szor.,

Bár, hogy klinikailag dysplasiás nevi kockázati tényező a fejlesztés a melanoma nem világos, hogy a dysplasiás nevi magukat fokozott veszélynek vannak kitéve, hogy a melanoma, vagy ha a dysplasiás nevi csupán egy jelölő öröklés magas kockázatú genetikai profilt., Az adatok közötti kapcsolat melanoma, valamint elődje, dysplasiás nevus nagyon világos, részben azért, mert a diagnózis a melanoma csak akkor lehet elvégezni, a mikroszkópos vizsgálat, amikor az elváltozás eltávolítása, amely ponton a melanoma lehet kiirtani egy potenciális prekurzor elváltozás, így nehéz eldönteni, hogy a melanoma merült fel, de novo vagy a előfutára.

kezelési lehetőségek

a Nevi és a diszplasztikus nevi jóindulatú elváltozások, és nem feltétlenül kell eltávolítani őket, ha a jóindulatú elváltozás diagnózisa a klinikai vizsgálat során nyilvánvaló., Általában kevés jelzés van arra, hogy a beteg stabil nevi-jét nagykereskedelemben távolítsák el. Ha azonban a diagnózis kérdéses, és figyelembe vesszük, hogy a sérülés nem lehet nevus, hanem valójában melanoma, a biopszia segítene a diagnózis megállapításában.

Ha egy biopsziát melanocitikus elváltozással kell elvégezni, általában előnyös lenne egy excisional biopszia elvégzése, amely megpróbálja eltávolítani a teljes elváltozást, nem pedig mintavételi biopsziát., Az aszimmetria és más építészeti jellemzők értékelése fontos lehet A melanocitikus elváltozás pontos diagnózisának felállításában, és ilyen értékelés nem mindig lehetséges mintavételi biopsziával. Ennek ellenére néha mintavételi biopsziát végeznek bizonyos körülmények között, például egy nagy lézióval egy kozmetikailag érzékeny területen, ahol alacsony a gyanú, hogy a sérülés melanocitikus.

mint korábban említettük, sok központ az atypia szintjét mikroszkopikus diszpláziás nevi-ben különböző kategóriákba sorolja, például enyhe/közepes/súlyos citológiai atypia., Sok ilyen központban gyakori, hogy a diszplasztikus nevus kezelési lehetőségei az atypia szintjétől függően változnak. az általános tendencia felé keres egy magasabb szintű bizonyosságot, hogy a lézió már teljesen eltávolították a magasabb szintű atypia. Nincsenek azonban olyan randomizált kontrollvizsgálatok, amelyek a nevi természetes kórtörténetét vizsgálták volna a mikroszkopikus diszplázia specifikus szintjeivel, sem pedig olyan betegeknél, akiknél a dysplasticus nevi teljes eltávolítása megtörtént vagy nem volt., A központunkban, közepes vagy súlyos dysplasia-szintű elváltozás esetén általában azt javasoljuk, hogy bármilyen klinikai maradékot műtéti úton távolítsanak el, de ezt a protokollt nem követik egyetemesen.

optimális terápiás megközelítés erre a betegségre

optimálisan a betegeket a melanoma bármilyen változása esetén klinikai vizsgálattal, fényképezéssel, digitális képalkotással és gyanús elváltozások biopsziájával kell követni. A napozás és az önvizsgálat alapvető fontosságú. A mai napig a retinoidokkal végzett helyi kezelések nem voltak nagyon hatékonyak., Más technikák, mint például a lézeres műtét, nem ajánlottak, mivel nem teljesen távolíthatják el a nevi-t.

betegkezelés

a gyakori szerzett nevi-vel vagy diszplasztikus nevi-vel rendelkező betegek esetében az átlagemberhez képest fokozott a melanoma kockázata., Sokan azt javasoljuk, hogy egy ilyen beteg van egy teljes bőr vizsgálatot legalább évente egy orvos által, amellett, hogy a havi egyéni vizsgálat otthon, bár nem randomizált kontroll vizsgálatok során megállapítja, hogy ez az ajánlás bármilyen klinikai hatása a szám-vagy a jellemzők melanoma észlelt.

szokatlan klinikai forgatókönyvek, amelyeket figyelembe kell venni a betegek kezelésében

azoknál a betegeknél, akiknél megnövekedett a gyakori szerzett nevi-k száma, vagy akiknél a melanoma egyéb kockázati tényezői vannak, szorosabb nyomon követésre lehet szükség.

mi a bizonyíték?,

Metcalf, JS, kukorica, JC. “Clark nevus”. Semin Cutan Med Surg Mar. vol. 18. 1999. PP.43-6. (A diszplasztikus nevi áttekintése.)

Prieto, VG, Shea, CR. “Immunhisztokémia alkalmazása melanocitikus elváltozásokban”. J Cutan Pathol November. vol. 35. 2008. PP. 1-10. (Annak megvitatása, hogy az immunhisztokémiai technikák milyen előnyökkel járhatnak a melanocita elváltozások mikroszkopikus diagnózisának megkísérlésekor.)

Shea, CR, Vollmer, RT, Prieto, VG. “Correlating architectural disorder and cytologic atypia in Clark (dysplastic) melanocytic nevi”. Hum Pathol Május. vol. 30. 1999. PP.500-5., (A diszplasztikus nevi mikroszkopikus diagnózisában a citológiai atypia és az építészeti zavar játszik szerepet.)

Thomas, NE. “BRAF Somatic mutations in malignus melanoma and melanocytic naevi”. Melanoma res.vol. 16. 2006. PP.97-103. (Áttekintés a melanoma és a nevi BRAF mutációiról.)

Torres-Cabala, CA, Plaza, JA, Diwan, AH, Prieto, VG. “A súlyos építészeti rendellenesség potenciális bukás a kis melanocitikus elváltozások diagnózisában”. J Cutan Pathol. vol. 37. 2010. PP.860-5., (Hogyan legyen óvatos az építészeti rendellenesség alkalmazásakor, amikor a melanocitikus elváltozások mikroszkopikus diagnózisát végezzük.)