Mikor kell kezelni a hasi aorta Aneurizmát?

Case

egy általában egészséges, 74 éves férfi akut pancreatitis következtében hirtelen fellépő hasi fájdalmat okoz. A hasüreg CT-je hasnyálmirigy-gyulladást és 4,5 cm-es hasi aorta aneurizmát mutat. A vizsgálat előtt soha nem volt képalkotó vizsgálata a hasáról, és nem írt le korábbi hasi fájdalmat.

mikor kell kezelni a hasi aorta aneurizmáját?,

áttekintés

a hasi aorta aneurizma (AAA) a hasi aorta abnormális tágulása a membrán és a csípő artériák aorta bifurkációja között. Az AAA-t általában olyan dilatációként definiálják, amelynek átmérője >3 cm vagy 50% – kal nagyobb, mint a tipikus átmérő. A legtöbb AAAs az infrarenális aortában található, közel a csípő bifurkációjához.

A populációs szűrőprogramok 4-8% AAA prevalenciát mutatnak a 65-80 éves férfiaknál.,1 az AAA prevalenciája körülbelül hatszor nagyobb a férfiaknál, mint a nőknél, bár a nők prevalenciája növekszik.1 az AAA A leggyakoribb a fehér férfiaknál, a fekete férfiak és az ázsiai örökségűek alacsonyabb kockázattal járnak. A genetikai hajlam, valamint a környezeti és fiziológiai tényezők kombinációja az AAAs kialakulásához és progressziójához vezet; a családi anamnézis, a férfi nem, az előrehaladott életkor és a dohányzás története jelentős kockázati tényezők.

az AAA szakadás utáni mortalitás magas. A betegek körülbelül 62% – a hal meg a kórházi érkezés előtt.2 azok közül, akik sürgősségi AAA műtéten mennek keresztül, 50% – uk meghal.,1

aorta javítás protézis vascularis grafttal csökkenti a morbiditást és a szakadás okozta mortalitást, de a javítás kockázata nem triviális.2

az adatok áttekintése

a törés kockázata. Az AAA-t meg kell javítani, ha a törés kockázata meghaladja a sebészeti javítás kockázatát. A tünetekkel járó aneurizmák – mint például a hát-vagy hasi fájdalmat okozók-nagyobb a szakadás kockázata, mint a tünetmentes aneurizma. A legtöbb AAA tünetmentes, képalkotás hiányában a szakadás időpontjáig nem azonosítható., Tekintettel a szakadáshoz kapcsolódó jelentős mortalitásra, előnyös a tünetmentes aneurysmák beavatkozása a szakadás előtt.

az AAA szakadás kockázatát olyan betegeknél vizsgálták, akik vagy alkalmatlanok voltak műtéti javításra, vagy nem érdekeltek a beavatkozásban. A szakadás kockázata jelentősen megnő az aneurysma méretével. Lederle et al becslése szerint a kétéves aneurysma-törés kockázata 22,1% az AAA esetében, amelynek átmérője 5,0-5,9 cm, 18,9% a 6,0-6,9 cm, 43,4% pedig a ≥7,0 cm átmérőjű.,3 egy másik, 476 betegen végzett vizsgálatban az 5,0-5,9 cm-es AAA-val rendelkező férfi és nőbetegeknél a szakadás átlagos kockázata 1,0%, illetve 3,9% volt évente. A férfi, mind a női betegek legalább 6,0 cm-es AAAs, kockázatok a törés volt 14.1% – os, illetve 22.3% / év.Az AAA-val rendelkező 4 nőnél nagyobb a szakadás kockázata minden olyan vizsgálatban, amelybe női betegeket vontak be.

mivel a szakadás kockázata növekszik a méret, előre a növekedési ütem klinikailag fontos. Powell et al végzett szisztematikus felülvizsgálata növekedési üteme kis AAAs.,5 15 vizsgálatban, amely 7630 beteget vizsgált, a 3, 5 cm-es aneurysma növekedési ütemét 1, 9 mm/évre becsülték, a 4, 5 cm-es aneurysma esetében pedig 3, 5 mm/év volt. Mivel az aneurizma átmérője exponenciálisan növekszik, ez azt sugallja, hogy egy 3,5 cm-es aneurizma 5,5 cm-re, a 4,5 cm-es AAA pedig 5,5 cm-re nő. Ez az előrejelzés nem veszi figyelembe a növekedési ráta egyéni változékonyságát. Néhány AAAs gyorsan növekszik, mások tévedtek, mások pedig egyáltalán nem., Ezt a növekedési variabilitást az egyéni jellemzők befolyásolják, beleértve a dohányzást, a szexet, az életkorot és más tényezőket.

a progresszió és a szakadás orvosi megelőzése. A vizsgálatok azt vizsgálták, hogy a kockázati tényezők módosítása késleltetheti-e az AAAs növekedésének progresszióját. Egy kis aneurysma-vizsgálatban az Egyesült Királyságban az önjelentett dohányzási státusz az évi 0,4 mm-es növekedési ütem fokozatos növekedésével társult.A dohányzás minden évben 5% – kal növeli az AAA relatív kockázatát, a dohányzás folytatása pedig gyorsabb AAA bővülést eredményez.,6 nincs egyértelmű összefüggés a koleszterinszint és az AAA expanziós ráta között. A megfigyelési vizsgálatok azt sugallják, hogy az aneurysma expanziója csökken a sztatin alkalmazásával, de nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a sztatin terápiát csak az AAA esetében ajánljuk.6

sok AAA-ban szenvedő beteg azonban egyidejű koszorúér-vagy perifériás érrendszeri betegség miatt sztatinokra jelölt. Kis, randomizált, kontrollált vizsgálatok kimutatták, hogy a makrolidok és a tetraciklin antibiotikumok gátolhatják az AAA növekedését, de az erre a célra történő felírásuk jelenleg nem az ellátás színvonala.,7 az emelkedett átlagos vérnyomás szakadáshoz társul, de nincs jó bizonyíték arra, hogy a magas vérnyomás kezelésével a progresszió késleltethető lenne.6 korai megfigyelési vizsgálatok azt sugallták, hogy a béta-blokkoló alkalmazása csökkentené az AAA progresszióját, de további bizonyítékok nem támasztották alá előnyüket a méret lassulásában.8 Hasonlóképpen, az angiotenzin-konvertáló enzimgátlók alkalmazása szintén nem mutatott növekedést gátló hatást.7 egy folyamatban lévő Cochrane áttekintés értékeli az AAA orvosi kezeléseinek bizonyítékait.9

a szakadás sebészeti megelőzése., Az AAA javításának két sebészeti módszere létezik: nyílt javítás és endovaszkuláris aneurysma javítás (EVAR). Mindkettő magában foglalja a protézis graft használatát, hogy megakadályozza az aneurizma kibővülését. Az EVAR-eljárás jellemzően a combartérián való belépést jelenti, katéterek és vezetőszalagok segítségével a graft a kívánt helyre történő eljuttatásához és rögzítéséhez. Mivel ez endovaszkuláris megközelítést alkalmaz, regionális, nem pedig általános érzéstelenítés alkalmazható.

több kutató értékelte az eredmények közötti különbségeket a sebészeti AAA javítás két módszere között., Tanulmányok kimutatták, megnövekedett 30 napos posztoperatív mortalitás nyílt javítás, valamint jelentősen magasabb a posztoperatív szív -, tüdő -, vese szövődmények. Egy randomizált, kontrollos vizsgálat 30 napos operatív mortalitást állapított meg 1,8% – kal az EVAR-csoportban és 4,3% – kal a nyílt javító csoportban.10 a betegek EVAR vagy nyílt javítás utáni medián hatéves nyomon követése után azonban nincs különbség a teljes mortalitásban vagy az aneurysmával kapcsolatos mortalitásban.,10 a nyílt javításokhoz képest az EVAR utáni hosszú távú felügyelet és újbóli beavatkozás szükségessége magasabb, az endoleak és a graft migráció a leggyakoribb szövődmények. Ez a korai túlélési előny elvesztését jelenti az EVAR utáni betegekben. Két évvel a műtét után a javítás utáni komplikáció mindkét technikával statisztikailag nem különbözik egymástól. De Bruin et al megállapította, hogy hat év után véletlenszerűség javításra típus összesített túlélés aránya 69.9% – os betegek után nyílt javítása, 68.9% – os EVAR.,11

a vizsgálatok a magasabb operatív kockázatú és rövidebb várható élettartamú betegek, például az idősek alcsoportjaira is összpontosítottak.12 hat megfigyeléses vizsgálatból származó, ≥80 éves, 13 419 beteg összesített analízise 8,6%-os azonnali mortalitást mutatott a nyílt javítást követően és 2,3% – os Evar után (kockázati különbség 6,2%, 95% CI 5,4-7,0%).Három hosszabb távú vizsgálat összesített elemzése hasonló teljes túlélést mutatott az EVAR és a nyílt javítás utáni három évben.,13 Ha az EVAR nem áll rendelkezésre, az open repair elfogadható rövid – és hosszú távú túlélést biztosít azoknál a ≥80 éves betegeknél,akiknél nagy a szakadás kockázata.14

szűrés. A Cochrane felülvizsgálat értékelte a tünetmentes AAA ultrahangszűrésének hatását a mortalitásra. A 127,891 a férfiak, mind a 9,342 nők 65 79, a kutatók azt találták, jelentősen csökkent a halandóság a férfiak 65 79, akik árnyékolt (esélyhányados 0.6, 95% CI 0.47-0.78), de nincs haszna, hogy a szűrés a nők.15 a jelenlegi USA, Preventive Services Task Force (USPSTF) iránymutatások javasoljuk egyszeri ultrahang-vezérelt (USG) szűrés AAA éves férfiak 65 nak nek 75 akiknek a kórtörténetében a dohányzás. Azoknak a férfiaknak, akik ebben a korcsoportban még soha nem dohányoztak, a szűrés előnyei és káros hatásai közötti egyensúly túl közel van ahhoz, hogy az USPSTF ajánlásokat tegyen. A nők alacsonyabb prevalenciája miatt az USPSTF javasolja a nők AAA-ra történő szűrését.18

a javítás időzítése. A kis AAAs (4 cm-től 5,5 cm-ig) korai javítása nem rendelkezik hosszú távú túlélési előnyökkel, mint az ultrahangos megfigyelés javítás nélkül.16,17 ezért az AAAs <5,5 cm-t rendszeres ultrahangvizsgálattal kell követni hathavonta, műtétre történő áttétellel, ha az átmérő eléri az 5,5 cm-t, vagy növekszik >1 cm évente. A műtét elvégzésének mérete alacsonyabb lehet a nőknél, mivel a szakadás kockázata magasabb, mint a férfiaké., Az egyéni kockázatok átgondolt megvitatására minden esetben szükség van, de sok betegnél, még az időseknél is, nagy tünetmentes AAA javítása javasolt. 5

vissza az esethez

páciensünknek hat hónapon belül meg kell ismételnie az AAA képalkotását, majd utána rendszeres megfigyelést kell végeznie, hogy hathavonta ellenőrizze a növekedést. Ha az AAA >5,5 cm, vagy ha növekszik > 1 cm évente, akkor az EVAR vagy a nyílt javítás szempontjából értékelni kell.,

alsó sor

a jelenlegi USPSTF iránymutatások egyszeri ultrahang-irányított (USG) szűrést javasolnak az AAA-ra 65-75 éves férfiaknál, akiknek kórtörténetében dohányzás szerepel. Ha AAA > 3 cm található, a betegnek félévente rendszeres USG-szűrésen kell átesnie. Az AAA-t meg kell javítani, ha >5, 5 cm vagy tüneti, endoszkópos vagy nyílt megközelítéssel.

Dr., A Best a Washingtoni Egyetem Orvostudományi Karának hospitalistája, a seattle-i Washington Egyetem belgyógyászati rezidens programjának docense. Dr. Carpenter a San Franscisco-i Kaliforniai Egyetem geriatrics részlegének munkatársa.

1. Nordon IM, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thompson mm. Nat Rev Cardiol. 2011;8, 92-102.
2. Ernst CB. Hasi aorta aneurizma. N Engl J Med. 1993;328(16):1167-1172.
3. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al., A nagy hasi aorta aneurysma törési sebessége olyan betegeknél, akik elutasítják vagy alkalmatlanok a választható javításra. JAMA. 2002; 287: 2968-2972
4. Brown PM, Zelt DT, Sobolev B. a kezeletlen aneurysmák szakadásának kockázata: a méret, a nem és a tágulási Arány hatása. J. Vasc 2003;37:280-284.
5. Powell JT, Sweeting MJ, Brown LC, Gotensparre SM, Fowkes FG, Thompson SG. A kis hasi aorta aneurysmák növekedési ütemének szisztematikus felülvizsgálata és meta-analízise. British Journal of Surgery. 2011;98:609-618.
6. Brown LC, Powell JT., Az aneurysma szakadásának kockázati tényezői ultrahang megfigyelés alatt tartott betegeknél. UK kis aneurizma tárgyalás résztvevői. Ann Surg. 1999;230(3): 289-297.
7. Baxter BT, Terrin MC, Dalman RL. Kis hasi aorta aneurysmák orvosi kezelése. Keringés. 2008;117:1883-1889.
8. a Propranolol aneurysma vizsgálat nyomozói. Propranolol kis hasi aorta aneurysmákhoz: randomizált vizsgálat eredményei. Jávor Benedek 2002:35: 72-79.
9. Ruhani G, Robertson L, Clarke M. Medical treatment for small hasi aorta aneurysma. Cochrane adatbázis szisztematikus Értékelés 2012., Sze 12; 9: CD009536. doi: 10.1002 / 14651858.
10. the United Kingdom EVAR Trial Investigations. Endovaszkuláris versus nyílt javítása hasi aorta aneurizma. N Engl J Med. 2010; 362:1863-1871.
11. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al. A hasi aorta aneurizma nyitott vagy endovaszkuláris javításának hosszú távú kimenetele. N Engl J Med. 2010;362:1881-1889.
12. Jackson RS, Chang DC, Freischlag JA. A hosszú távú túlélés összehasonlítása nyílt vs. az intakt hasi aorta aneurysma endovaszkuláris javítása a Medicare kedvezményezettjei között. JAMA. 2012;307(15):1621-1628.,
13. Biancari F, Catania A, D ‘ Andrea kontra elektív endovaszkuláris vs. a hasi aorta aneurysma nyílt javítása 80 éves vagy idősebb betegeknél: szisztematikus felülvizsgálat és meta-analízis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42:571-576.
14. Schermerhorn ML, O ‘ Malley AJ, Jhaveri A, Cotterill P, Pomposelli F, Landon BE. Endovaszkuláris vs. a hasi aorta aneurysma nyílt javítása a Medicare populációban. N Engl J Med. 2008;358:464-474.
15. Cosford PA, Leng GC, Tomas J. a hasi aorta aneurizma szűrése. Cochrane Database for Systematic Reviews 2007, Issue 2. Művészet. Nem.: CD002945. DOI: 10.,1002/14651858. CD002945. pub2.
16. Filardo G, Powell JT, Martinez MA, Ballard DJ. Műtét kis tünetmentes hasi aorta aneurysmákra. Cochrane Database for Systematic Reviews 2012, Issue 3. Művészet. Nem.: CD001835. DOI: 10.1002/14651858.CD001835.pub3.
17. az Egyesült Királyság kis aneurysma próba résztvevői. A műtét és a megfigyelés végleges 12 éves nyomon követése a brit kis aneurysma-vizsgálatban. Brit J Surg. 2007; 94: 702-708.
18. U. S. Preventive Services Task Force. A hasi aorta aneurysma szűrése: ajánlási nyilatkozat. AHRQ kiadvány száma 05-0569-A, február 2005.