mind the gap: pulzus, vérnyomás, szív-érrendszeri kockázat, valamint az izolált szisztolés hipertónia

a H ypertension egy réges-régi probléma, valamint annak fontosságát, hogy az artériás vérnyomás, mint meghatározó a kardiovaszkuláris kockázat egyértelműen bizonyította, számos jelentős vizsgálatok bevezetése óta a higany sphygmomanometer közel 100 évvel ezelőtt. Hasonlóképpen, a magas vérnyomás kezelésének előnyeit randomizált, kontrollált vizsgálatok is ugyanolyan jól bizonyították., Sok ilyen tanulmány azonban szinte kizárólag a diasztolés nyomásra összpontosított, mivel az egyezmény azt diktálta, hogy ez volt a kockázat legjobb előrejelzője. Sőt, az ismételt tiltakozások ellenére különösen a Framingham-tanulmány 1 adatát2, amelyek azt mutatják, hogy a szisztolés vérnyomás valószínűleg fontosabb, mint a diasztolés nyomás a kardiovaszkuláris kockázat meghatározásában, nagyrészt figyelmen kívül hagyták a “hagyományos nézet” mellett.,”A közelmúltban azonban sok bizonyíték támasztotta alá a diasztolés nyomás előtérbe helyezését, hangsúlyozva a szisztolés és, később, a pulzusnyomás fontosságát, mint a kardiovaszkuláris kockázat pontosabb előrejelzőit.

az esszenciális hipertóniát fokozott perifériás vaszkuláris rezisztencia jellemzi, ezért megnövekedett átlagos artériás nyomás, amely szorosabban kapcsolódik a diasztolés nyomáshoz., Az impulzusnyomást-a szisztolés és a diasztolés nyomás közötti “rést” – azonban elsősorban a nagy artériák és a szívteljesítmény megfelelősége határozza meg, amint azt Bramwell és Hill 19223-ban megjegyezte: “ezért a szisztolés és a diasztolés nyomás, azaz az impulzusnyomás közötti különbség, más dolgok egyenlőek, közvetlenül az artériás falak merevségével változnak.”

az öregedés a nagy artériák merevítésével4,5 és az impulzusnyomás kiszélesedése szinte minden populációban6: az arterioszklerózis következménye., A Framingham-vizsgálat legfrissebb adatai nemcsak megerősítették a szisztolés és a diasztolés nyomás növekedését a normál öregedési folyamathoz kapcsolódóan, hanem azt is jelzik, hogy az impulzusnyomás növekedése, legalábbis az 50 évnél idősebb személyeknél, a kardiovaszkuláris esemény jobb előrejelzője, mint a szisztolés vagy diasztolés nyomás elszigetelten.7 hasonló eredményekről számoltak be normotensive8 és hypertoniás egyéneken végzett epidemiológiai vizsgálatokból,9,10 és a myocardialis infarctust túlélők körében.,11 ezek az adatok együttesen arra utalnak, hogy az artériás merevség a cardiovascularis kockázat jobb előrejelzője, mint a perifériás vaszkuláris rezisztencia, legalábbis a középkorú és idősebb betegeknél. Ezt a nézetet támasztja alá az artériás merevség közvetlenebb értékelése, az aorta pulzushullám sebességmérésével, veseelégtelenségben szenvedő betegeknél12 és magas vérnyomásban.,13

izolált szisztolés hipertónia, amelyet megnövekedett szisztolés (>160 Hgmm), de a normál diasztolés nyomás (<90 Hgmm) a 60 évnél idősebb személyek csaknem felét érinti14; olyan teher, amely valószínűleg növekszik a várható élettartam növekedésével. Ez a nagy artériák korral összefüggő merevedésének következménye, ezért az izolált szisztolés magas vérnyomás a természetes öregedési folyamat túlzásának tekinthető—valami, amit mindannyian fejleszthetünk, ha elég hosszú ideig élünk., Ezenkívül az esszenciális hipertóniával ellentétben nem társul a perifériás vaszkuláris rezisztencia észrevehető változásához. Ezért az izolált szisztolés hipertónia és esszenciális hipertónia már nem tekinthető azonos állapotnak.

történelmileg az izolált szisztolés hipertóniát a természetes öregedési folyamat részeként tekintették, és lényegében jóindulatú állapotnak tekintették., Azonban a feltörekvő fontosságát, pulzus, vérnyomás, adatokkal együtt mind a megfigyeléses, valamint intervenciós vizsgálatok azt mutatják, hogy az egyének izolált szisztolés hipertónia egy jelentősen megnövekedett kockázata a szív-érrendszeri betegség, a halál.15 az izolált szisztolés hipertónia kezelésének előnyeit három nagy, multicentrikus intervenciós vizsgálat igazolta egyértelműen, amelyekben a vérnyomáscsökkentő kezelés jelentősen csökkentette a cardiovascularis morbiditást és mortalitást.,16,17,18 Sőt, az adatokat a legújabb Cochrane review19 azt mutatják, hogy bánik izolált szisztolés hipertónia, idős biztosít egy hasonló relatív kockázat csökkenés a cardiovascularis morbiditás, mortalitás, hogy nyert a vérnyomáscsökkentő kezelés a fiatalabb egyének esszenciális hipertónia. Mivel azonban az időskorúaknak lényegesen nagyobb az abszolút kockázata az eseményeknek, a kezelésből lényegesen többet profitálnak., Valójában az izolált szisztolés hipertóniában szenvedő idős betegek száma, akiket 5 évig kell kezelni egy stroke megelőzése érdekében, körülbelül a fele az “enyhe” magas vérnyomásban szenvedő fiatalabb alanyok számának.20 mint ilyen, az izolált szisztolés hipertónia kezelése költséghatékonyabb lehet. Ráadásul az idősebb egyénekben a gyógyszeres kezelés tolerálhatóságával kapcsolatos aggodalmak nagyrészt indokolatlannak tűnnek., A szisztolés hipertónia Idős Program pilot study21 és a svéd vizsgálatban a magas vérnyomásban (STOP) szenvedő régi betegekkel végzett vizsgálatban 22 abbahagyási arány hasonló volt az aktív és placebo csoportban. Az izolált szisztolés hipertónia terápiájával kapcsolatban azonban továbbra is számos kérdés merül fel, például az, hogy milyen célnyomást kell elérni, és hogy a hagyományos vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, amelyeket elsősorban az esszenciális hipertónia kezelésére fejlesztettek ki, lehetővé teszik-e ezeket a célokat. Az ilyen kérdéseket nagy randomizált, ellenőrzött kísérletekkel kell kezelni.,

az izolált szisztolés hypertoniával kapcsolatos kockázatokra és a kezelés előnyeire vonatkozó bizonyítékok ellenére gyakran figyelmen kívül hagyják és nem kezelik. A National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III legfrissebb adatai azt mutatják, hogy annak ellenére, hogy az izolált szisztolés hipertónia mind a kezelt, mind a kezeletlen hipertenziók domináns formája 50 év felett, még mindig van egy kiválasztási torzítás a diasztolés, nem pedig a szisztolés vérnyomás kezelésére, valamint a fiatalabb alanyok célzására.,23 hasonló eredményt értek el a Brit Háziorvosok és kórházi tanácsadók legutóbbi közvélemény-kutatásai.24,25 ennek a hajthatatlanságnak a gyökerei a diasztolés nyomás évszázados túlreagálásából származnak, 26 és a kezelés és az ageizmus lehetséges káros következményeivel kapcsolatos indokolatlan aggodalmak állandósultak az orvosi szakmán belül.

majdnem 100 évvel a higany sphygmomanométer bevezetése óta végre felismertük a szisztolés diasztolés nyomás emelkedését a kardiovaszkuláris kockázat pontos értékeléséhez., Mindazonáltal, bár egyes kutatók azt javasolják, 26 diasztolé nem lehet elhagyni, mivel a különbség a szisztolés és diasztolés nyomás-a pulzusnyomás-valószínűleg a legjobb előrejelzője a kardiovaszkuláris kockázat a legtöbb ember számára. Az Egészségügyi Világszervezet (International Society of Hypertension) legfrissebb iránymutatása27 a magas vérnyomás kezelésére a szív-és érrendszeri kockázat előrejelzőjeként hangsúlyozza az impulzusnyomás és az artériás merevség fontosságát, és további vizsgálatot igényel az artériás disztenzitás és a merevség egyéb mutatóinak prognosztikai relevanciájáról., Az artériás merevség fontosságát, mint az egészség mértékét azonban a tizenkilencedik századi orvosok elismerték, akik olyan eszközöket fejlesztettek ki, amelyek minőségi módon értékelik a merevséget.28 ezenkívül Bramwell és Hill3 nemcsak az 1922-ben megemelkedett pulzusnyomás fiziológiai alapját és klinikai relevanciáját értette meg, hanem az artériás merevség értékelésének pontosabb módszereinek szükségességét is. Talán a jelenlegi probléma, amint azt Andre Gide 1891-ben megjegyezte, hogy: “mindent korábban mondtak, de mivel senki sem figyel, vissza kell mennünk, és újra kell kezdenünk.,”

a fő kihívás jelenleg az, hogy rábeszéljük az orvosi szakmát, hogy fogadja el a bizonyítékokat, változtassa meg a gyakorlatot, és kezelje az időseket izolált szisztolés magas vérnyomással. Talán akkor foglalkozhatunk olyan fontos kérdésekkel, mint a célnyomás meghatározása, valamint új terápiák kifejlesztése a nagy artériák merevségének csökkentése érdekében.