Ez a cikk kapott egy kettős-vak felülvizsgálat tagjai a Cath Lab Digest szerkesztőbizottság.
közzététel: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget az itt található tartalommal kapcsolatban.
a szerzők kapcsolatba léphetnek Roba Alhasan, MD, at [email protected].,
Bevezetés
A Centers for Disease Control and Prevention szerint az Egyesült Államokban évente mintegy 300 000-600 000 embert érintenek a thromboemboliás események, kezdve a végtagokat érintő mélyvénás trombusoktól a tüdőembóliákig. Pulmonalis emboli (PE) lehet osztani klinikailag tünetmentes PE, hogy gyakran véletlenül talált, submassive, masszív PE., Submassive PE eredményez jobb kamrai (RV) diszfunkció és bizonyíték a miokardiális nekrózis, mint például emelkedett szív biomarkerek, de előfordulnak nélkül hemodinamikai instabilitás, míg masszív PE jellemzi hipotenzió vagy kardiogén sokk. A pulmonalis emboliák a pulmonalis artéria törzsének bifurkációjában tromboembóliát tartalmaznak, amelyek a PE egyik legsúlyosabb típusa. A nyeregembóliában szenvedő betegek kimenetele nagymértékben függ a korai diagnózistól és a kezeléstől., Jelenleg azonban nincs ideális terápiás modell a masszív vagy nyereg emboliában szenvedő betegek kezelésére, a terápia a rutin antikoagulációtól a trombektómiáig terjed. Ez az eset az ultrahang-asszisztált katéter-irányított trombolízis alkalmazását írja le egy hatalmas nyereg embolus és a jobb pitvari trombus kezelésére posztoperatív betegben.,
az Esetben a jelentés
Egy 43 éves férfi, akinek anamnézisében jelentős, a magas vérnyomás, indokolatlan alsó végtag mélyvénás trombózis, valamint az azt követő tüdőembóliát utáni állapot hat hónappal az antikoaguláns 2010-ben bemutatta, hogy a sürgősségi osztály értékelése jobb alsó kvadráns fájdalom, amit tett, még a sétálás volt kapcsolódó hidegrázás. A létfontosságú jelek normál határokon belül voltak. A fizikális vizsgálat igazolta a jobb alsó kvadráns érzékenységét és az önkéntes őrzést, de egyébként jelentéktelen volt., A laboratóriumi vizsgálatok 15 000 fehérvérsejtszámmal rendelkező leukocitózist mutattak ki. A has és a medence kontrasztos komputertomográfiás (CT) vizsgálata perforált vakbélgyulladást mutatott periappendicealis tályoggal. A beteget ciprofloxacinnal és metronidazollal kezdték kezelni, és a műtőbe vitték, ahol vakbélműtétet és tályog-elvezetést végeztek.
az 1. posztoperatív napon a beteg diaphoretikus, hipoxiás lett, 80% – os oxigéntelítettséggel a helyiség levegőjén, tachycardiás, pulzusszám körülbelül 120 ütem / perc, vérnyomáscsökkentő, 70 Hgmm szisztolés vérnyomással., Elektrokardiogram (EKG) kiderült, régi jobb köteg ág blokk, hogy látható volt a korábbi ECGs, de nem akut ST szegmens változások, troponin szint emelkedett 1,6. Egy éjjeli transthoracic echo (TTE) kiderült, egy LAKÓKOCSI/bal kamrai (LV) arány >1.0, egy nagy, mobil jobb pitvari thrombus, súlyos jobb kamrai tágítás, illetve zavar, de volt pozitív McConnell jele (egy minta a jobb kamrai diszfunkció akinesia közepén ingyenes falon a jobb kamrába, de a normális mozgás az apex)., A pulmonalis angiogram és a jobb szívkatéterezés megerősítette, hogy a felső, középső és alsó lebenyeket, a jobb tüdőartériát, a bal tüdőartériát részben akadályozó nagy nyereg embolus, valamint egy 4×3 cm-es nagy, mobil, multilobularis jobb pitvari trombus van jelen.
mivel a beteg az 1. posztoperatív napon volt, és nagy a vérzés kockázata, a szöveti plazminogén aktivátorral (TPA) kezelték ultrahang-asszisztált katéter-irányított infúzióval, különösen az EKOSONIC endovaszkuláris rendszerrel (EKOSONIC endovaszkuláris rendszer), amelyet a jobb tüdő artériába helyeztek.,
eljárás
7-francia hüvelyt helyeztek a jobb femorális vénába incidens nélkül, majd az inferior vena cava (IVC) angiogramot végezték. Ezután egy hosszú J-vezetéket továbbítottak a jobb IVC szintjére. A 7-francia APC katétert a J-drót felett haladták meg, a jobb kamrai artériás nyomást mérték, a jobb kamrai angiogramot pedig a power injector segítségével végezték el. Az angiográfiás képek áttekintése után, valamint a jobb pitvarban lévő vérrög jelenlétének megfigyelése után 5 mg tPA-t adtak be az APC katéteren keresztül., Az APC katétert a pulmonalis törzsre fejlesztették ki, és a power injector segítségével pulmonalis angiogramot végeztek. A pulmonalis angiogram áttekintése után az APC katétert a jobb pulmonalis artériába vitték, majd digitális kivonási módban egy másik angiográfiás képet kaptak az injektorok segítségével. További 5 mg tPA-t adtak be az APC katéteren keresztül, egy teljes vezeték pedig 
fejlett az APC katéteren keresztül. Az APC katétert eltávolították, így a teljes vezeték a helyén maradt a jobb tüdőartériában., A 40 cm-es EkoSonic katétert a teljes vezeték fölé haladtákbillentyű, így a jobb tüdőartériában maradt. A Heparin és a TPA infúziókat az eset során az APC katéteren, illetve a vénás hüvelyen keresztül továbbra is alkalmazták. Az EkosSonic katétert a helyén varrták.
A jobb pulmonalis artériában APC katéteren keresztül adott 5 mg tPA kezdeti dózisát 2 mg tPA követte négy órán keresztül, majd 1 mg tPA tizenkét órán keresztül, 25 mg tPA teljes dózis esetén., A beteget az intenzív osztályra szállították óránkénti életjel-és ágyékvizsgálatra (a vérzés megfigyelésére). Az ágyfejet 30 foknál alacsonyabban tartották, a beteg hanyatt fekve feküdt, és rendszeresen ellenőrizték, hogy működik-e az Ekosonikus gép. A rendszer legalább 12 órán keresztül fut.,
az ismételt pulmonalis angiogram huszonnégy órával az EkoSonic rendszer elhelyezése után a jobb pitvari trombus felbontását, a jobb nyereg embolus felbontását mutatta egy kis, nem akadályozó trombussal, amely még mindig látható a jobb felső pulmonalis artériában, valamint a bal tüdőartéria trombus teljes felbontását. Az ismételt TTE normál RV-s és szisztolés működést mutatott.
Vita
pulmonalis emboli (PE) egy jól ismert szövődmény, amely előfordulhat posztoperatív betegek, valamint más betegpopulációk., A PE-nek magas a halálozási aránya, ami becslések szerint évi 200 000 halálesetet okoz az Egyesült Államokban, és ez a harmadik leggyakoribb halálok a kórházi betegeknél.1 A súlyos PE-ben szenvedő betegek korai mortalitása legalább 15%, a hemodinamikai kompromisszum mértéke a kórházi halálozás legerősebb előrejelzője.2 Ennek eredményeként agresszív trombolitikus terápia indokolt a masszív PE kezelésére.,
Mivel nincs terápiás algoritmus kezelése, a betegek különböző típusú PE, submassive, masszív PE lehet kezelni, orális antikoagulánsok, szisztémás thrombolysis, thrombectomy, vagy a katéter irányított thrombolysis.3 ha összehasonlítjuk a fenti lehetőségek, lehet, hogy egy esetben a katéter-irányított trombolízis submassive és masszív PE, által támogatott ULTIMA és SEATTLE II vizsgálatok., Az ULTIMA study4,5 randomizált, kontrollált vizsgálat, hogy a 
összehasonlítva betegek kezelésére submassive PE ami RV tágítás (amint azt RV/LV arány ≥1.0, ekg) a nem frakcionált heparin (UFH) egyedül, a jelenlegi általános ellátás, szemben az ultrahang segíti a katéter irányított thrombolysis. A betegeket randomizálták UFH önmagában vagy ultrahang-asszisztált katéter-irányított thromobolysis megközelítéssel történő kezelésre EKOSONIC eszközzel., Az intervenciós kar résztvevői 10 mg katéter által irányított tenekteplázt kaptak 15 órán keresztül egy vagy mindkét érintett tüdőben. Az elsődleges végpont az RV / LV arány változása volt a kiindulási értékhez képest 24 órára. A vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy az ultrahang-asszisztált katéter-irányított thromobolízis megközelítés a hemodinamikai és echcardiográfiás kockázati indexek gyors javulásával jár együtt olyan submassive PE-ben szenvedő betegeknél, akiknek ésszerű biztonsági profilja van.,
a SEATTLE II study6, 7 egy prospektív, egykaros, többközpontú vizsgálat volt, amely az ultrahang-asszisztált katéterrel irányított alacsony dózisú trombolízis biztonságosságát és hatékonyságát értékelte az Ekosonic endovaszkuláris rendszer alkalmazásával. A vizsgálatban 150 betegek akut, masszív (n=31), vagy submassive (n=119) PE, a bizonyíték, a kitágult jobb kamra (RV/LV arány ≥0.9), a mellkasi komputertomográfia. A vizsgálatban 24 mg tPA adagot alkalmaztak, amelyet 1 mg/óra dózisban 24 órán keresztül egyoldalú katéterrel vagy 1 mg/óra/katéterrel 12 órán keresztül kétoldali katéterekkel adtak be., A LAKÓKOCSI/LV arány a tanulmány csökkent a 1.55 előtti eljárás 1.13 48 óra utáni eljárás, a különbség 0.42 (P<0.0001).
A Massive PE halálozási aránya körülbelül 52% 90 nap alatt.8 A SEATTLE II vizsgálatban 31 olyan beteg volt, akiknél súlyos PE-t mutattak ki, melyet syncope és hypotensio manifesztált. A 30 napos követési időszak alatt azonban egyetlen masszív PE-ben szenvedő beteg sem halt meg. A teljes vizsgálatban részt vevő 150 beteg közül csak egy halált tulajdonítottak közvetlenül a PE-nek.
nem voltak intracranialis vérzések és nem voltak halálos kimenetelű vérzéses események., Az absztrakt arra a következtetésre jutott, hogy az ultrahang-könnyített katéter-irányított alacsony dózisú fibrinolízis akut PE minimalizálja a koponyaűri vérzés, javítja RV funkció, és 
csökkenti a pulmonalis hypertonia.
összefoglaló
a műtét utáni, hemodinamikailag instabil, masszív nyeregpe-vel rendelkező betegünkben kialakuló kezelésre volt szükség. Az ultrahanggal segített katéter által irányított tromobolízist a legbiztonságosabb terápiás módszernek tekintették, mivel vérzés esetén a beteg megnövekedett morbiditása és mortalitása miatt., A fenti vizsgálatok alátámasztják katéter-alapú thrombolysis bizonyított fölényét a menedzsment hatalmas submassive PE, mint a hagyományos kezelés, gyorsan kirakodás a szívet, illetve megelőzhető a további romlás, valamint a szövődmények kapcsolódó igaz szívelégtelenség, a további előnye, hogy nem a vérzés fokozott kockázata.
- Wood KE. Jelentős tüdőembólia: a hemodinamikailag jelentős tüdőembólia arany órájának patofiziológiai megközelítésének felülvizsgálata. Mellkas. 2002; 121: 877-905.
- Goldhaber S. Kucher K., Masszív tüdőembólia kezelése. Keringés. 2005; 112: e28-e32.
- Piazza G. Submassive pulmonalis embolia. JAMA. 2013; 309: 171-180.
- Kahera A. katéter-irányított trombolízis submassive tüdőembólia esetén: betekintés a randomizált ULTIMA vizsgálatból. American College of Cardiology: legújabb Kardiológiai. 2014. május 6. Elérhető online:
http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2014/07/18/18/04/catheter-directed-thrombolysis-for-submassive-pe. Hozzáférés 2015.Augusztus 24-Én. - Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al., Randomizált, kontrollált vizsgálat ultrahang-asszisztált katéter-irányított thrombolysis akut közbenső kockázatú tüdőembólia esetén. Keringés. 2014; 129: 479-486.
- Safadi A. ultrahanggal támogatott, katéterrel irányított, alacsony dózisú trombolízis: a szisztémás trombolitikumok biztonságosabb alternatívája a tüdőembólia számára. Cath Lab Digest. Szeptember 2014; 22 (9). Elérhető online: http://www.cathlabdigest.com/articles/Ultrasound-Assisted-Catheter-Directed-Low-Dose-Thrombolysis-Safer-Alternative-Systemic-Thro. Hozzáférés 2015.Augusztus 24-Én.
- , A prospektív, egykaros, multicentrikus vizsgálat ultrahang-megkönnyített, alacsony dózisú fibrinolízis akut masszív és Submassive tüdőembólia (SEATTLE II). American College of Cardiology 63rd Annual Scientific Session, Washington D. C., március 30, 2014.
- Goldhaber SZ, Visani L, de Rosa M. akut tüdőembólia: klinikai eredmények a Nemzetközi Szövetkezeti tüdőembólia nyilvántartásban (ICOPER). Lancet. 1999 április 24; 353 (9162): 1386-1389.
Vélemény, hozzászólás?