a helyi Etikai Bizottság jóváhagyta a vizsgálatot. Az esettanulmány és az azt kísérő képek közzétételéhez a beteg írásos beleegyezését kérték. A beteg jogait megvédték. A regisztrációs próbaszám DRKS00014266 a DRKS-en. “Visszamenőlegesen bejegyzett”., Regisztráció dátuma: 06/04/2018.
történelem
egy 25 éves gyorskorcsolyázó fájdalmas duzzanatot szenvedett, amely elülső-alacsonyabb volt a bal oldalsó malleoláris csúcsnál. A beteg észrevette, hogy ez a tömeg körülbelül egy évig fejlődik. Arról számolt be, hogy nem érez instabilitást, és nem vett észre sem diszlokációt, sem záródást. Az oldalsó kalkán fal (trochlea peronealis) felett már négy évvel ezelőtt észlelték a megelőző orvosi ellenőrzést, amelyet rendszeresen (évente egyszer) végeztek, és a kiemelkedés azóta is fennmaradt., Kezdetben ez a hangsúly nem volt fájdalmas. Ebben a négy évben csak a cipő fel-és levétele okozott kisebb bőrirritációt. Amikor bemutatta magát az irodában, fájdalmas tömegről számolt be, amely spontán alakult ki körülbelül három héttel ezelőtt. A fájdalmat a gyorskorcsolya és a futás okozta. Kezdetben konzervatív kezelésen esett át (jég, hő, NSAID, antiflogista krém). A vizsgálat során kiderült, hogy a laterális kalkánfalon kemény és gyengéd kiemelkedés figyelhető meg egy megnagyobbodott peroneális tubercle-vel., Ezenkívül a láb és a boka fizikai vizsgálata normális eredményeket mutatott. Abban az időben, ultrahang vizsgálat kimutatta, folyadékgyülem a inframalleoláris peroneális ínhüvely és a peroneus longus ín felett található calcanealis tubercle (ábra. 1). Két injekció (kéthetes intervallum) az ínhüvelybe 4 mg dexametazonnal jelentősen csökkentette a fájdalmat, és ezt követően képes volt versenyezni. A szindróma azonban fokozatosan csökkentette a sportban való gyakorlási és versenyzési képességét. Három hónap elteltével MRI (füge., 2 és 3) igazolt peroneus longus ínhasadásos elváltozás és a peroneális tubercle csontödémája. A peroneális tubercle konfigurációja egy nemrégiben leírt CT-osztályozás alapján “egy konvex” volt . Az MRI-ben mért magasság, hossz és szélesség 5 mm, 15 mm, illetve 13 mm volt, feltételezve a peroneális tubercle normál méretét. Operatív kezelést javasoltak, de a beteg akkoriban elutasította.
a tömeg keresztirányú ultrahangvizsgálata a peroneális tubercle felett. A megnagyobbodott peroneus longus ín lefedi a peroneális tubercle-t. * = peroneális tubercle. Per. lg. = kificamodott peroneus longus ín. Dupla nyíl = folyadékgyülem a peroneus longus ínhüvelyben
a peroneus longus inak megnagyobbodott és kificamodott axiális MRI szakasza a peroneus tubercle felett. A peroneális tubercle intenzív subchondralis csontödémája
Nyílirányú MRI részben a kibővített majd kiugrott peroneus longus ín át a szárkapocscsont-tuberkulózis
Operatív eljárás
Ambuláns műtétet végeztek, körülbelül 10 hónap után a fellépő által kiváltott fájdalom miatt progresszív sport képtelenség, annak ellenére, hogy a konzervatív kezelés.
kezdetben a peroneális tenoszkópia megerősítette a peroneus longus ínhasadásos elváltozást és a tenosynovitist., A peroneális ín során a hátsó oldalsó malleolusból az ötödik metatarsalis alapjához 10 cm-es görbületi bőrmetszést végeztünk. Szubkután a peroneális tubercle-t lefedő bursa-t reszektálták. A peroneális ínhüvelyeket kinyitották. A peroneus brevis ín figyelemre méltó volt. A peroneus longus ín degeneratív módon megnagyobbodott, és a peroneális tubercle fölé került (1.ábra). 4). Ott az alsó peroneális retinaculumot leválasztották a peroneális tubercle-ről. Emiatt kialakult egy tasak, amely az ínt tartalmazta., A kalkán csontos horony felülete a peroneális tubercle alatt lapos volt. A peroneus longus-ín kalkán felületén csonttörést és hiányos hosszanti szakadást mutatott. Ebből a hiányos split lézióból kiindulva a megnagyobbodott ín körülbelül 50% – át körülbelül 5 cm távolságra reszektálták. Amikor a peroneus longus ín visszahúzódott, a peroneus longus ínhorony alatti subchondralis csontot (2 és 3,2 mm) ferdén a proximálistól a disztálisig (ábra. 5), majd a subchondralis csontot tovább távolították el., Egy tappet rúddal a horony kondrális alját befolyásolták. Ezen a ponton az áthelyezett peroneus longus ín nem maradt teljesen stabil helyzetben a láb passzív mozgása során (ábra. 6).
operatív situs. A peroneus brevis ín (a csipeszek felett) figyelemre méltó., A peroneus longus ín súlyosan megnagyobbodott, kopott és kificamodott a peroneális tubercle
Mélyítési eljárás a peroneus longus ínhoronyhoz a peroneális tubercle alatt. A peroneus longus ín visszahúzásával egy ferde subchondralis fúrólyuk készül a proximális háttól a disztális talpig., A peroneus brevis ínt lefedő retinaculumot már varrták
a peroneus longus ín áthelyezésre kerül, és nem marad teljesen stabil a mélyített infra-trochlear horonyban., A retinaculum, amely a peroneus brevis ín már varrt
Mert a lapos peroneus longus barázda mögött a tuberkulózis, a döntés született, hogy további stabilizáció által transosseous retinaculum rekonstrukció. A peroneus longus horony felső szélén három párhuzamos 2 mm-es fúrólyuk készült, amelyek a peroneális tubercle-be (plantar-dorsalis) érintenek, az alsó csontos peremen pedig egy kis bevágást hoztak létre vésővel és rongeur-val., A megnagyobbodott inferior peroneális retinaculumot úgy vágták le, hogy pontosan elérje a peroneális tubercle bemélyedését mérsékelt feszültség alatt az áthelyezett peroneus longus ín felett. Két #0 abszorbeálható varratot helyezünk átlósan (hát-talpi), az alsó peroneális retinaculum felső peremét pedig futó varrattal varrtuk. A szálat egy másik fúrólyukon keresztül megfordították. Ezeknek az U alakú varratoknak a feszítésekor az alsó peroneális retinaculumot a bevágásba húzták (ábra. 7). A bőr alatti szöveteket és a bőrt szokásos módon zárták le., Végül egy rugalmas nyomókötést, valamint egy hátsó láb-és bokaöntést alkalmaztak enyhe equinus helyzetben.
Rendelkező weboldal befejezése után transosseous rekonstrukciója, az alsó része a gyengébb szárkapocscsont retinaculum a peroneus longus ín (*) a szárkapocscsont-tuberkulózis (közötti nyilak)., Ebben a szakaszban a peroneus brevis-ín (#) burkolatát átmenetileg eltávolították
rehabilitáció
műtét után a beteg napi 24 órát viselt egy hétig. Az öntött ezután hat hétig maradt a műtét után egy éjszakai sín formájában. A stabil, 3 cm-es sarokkal ellátott cipőt a nap folyamán egy héttel a műtét után hajtották végre, a terhelést pedig három nap alatt fokozatosan növelték., Hat-nyolc héttel a műtét után a teljes testsúly megengedhető volt egy 2 cm-es, illetve 1 cm-es sarokemeléssel ellátott kocogó cipőben. A 12. posztoperatív hét után nem történt további támogatás, a beteg fokozatosan kezdett el futni és gyorskorcsolyázni. A fizioterápiát hat héttel a műtét után indították el. Hat hónappal a műtét után a gyakorlat és a verseny teljes terhelése folytatódott.
követés
a követés a műtét után 2, 5 évvel történt. Nincs validált eszköz a peroneális ínsérülések kimenetelének mérésére., Ezért elsődleges végpontként a láb – és boka-képesség mérő – német változatot (FAAM-G) választották. A FAAM-G magában foglalja a mindennapi életet (ADL) és a sport alskálát. Ez “megbízható és érvényes kérdőív a fájdalom és fogyatékosság önértékelésére a krónikus boka instabilitásban szenvedő német nyelvű betegeknél”. A beteg már előzetesen kitöltötte ezt a kérdőívet. A sportképességet korábbi sportjában (gyorskorcsolya) a nyomon követési vizsgálat másodlagos végpontjaként határoztuk meg.
A gyorskorcsolyázónk 83 pontot szerzett.,3% A FAAM-G ADL alskálán és 18,8% A FAAM-G sport alskálán. A posztoperatív FAAM-G értékek 98,8% – ra (ADL alskála) és 95,8% – ra (sport alskála) emelkedtek. A beteg a “mindennapi élet szokásos tevékenységei” során a funkció szintjét 90, illetve 100%-ra értékelte műtét előtt és utánkövetéskor. A sérült láb teljes működési szintjét “súlyosan abnormálisnak” és “normálisnak” értékelték a nyomon követés során. A “sporttal kapcsolatos tevékenységei” során a funkció szintjét 50%-kal előre operatív módon, 98% – kal határozták meg a nyomon követés során. Fizikai vizsgálat 1.,5 évvel a műtét után bizonyította, jelentéktelen eredményeket nem duzzanat vagy érzékenység a üzemeltetett területen, teljes körű szárkapocscsont-erő. A Szonográfia normális peroneális ínméretet, echogenitást és tenosynovitist mutatott ki. A beteg 28 hónappal a műtét után folytatta a teljes gyorskorcsolya-aktivitást, és megnyerte a 10 km-es világbajnokságot.
Vélemény, hozzászólás?