az összes dolog, amit a terapeutáknak meg kell tenniük, a szappan jegyzetek és a jegyzetelés valószínűleg az egyik leginkább unalmas és zavaró dolog, amit csinálunk. Ez is abszolút szükségszerűség.
a SOAP notes az a dokumentum, amelyben az ügyfél részt vett, és veled végzett egy munkamenetet. Attól függően, hogy a számlázási folyamat van, egy befejezett terápiás megjegyzés is lehet, ahogy a követelés keletkezik. A dokumentáció bemutatja az Ön kompetenciáját, valamint azt is, hogy miként oldották meg az ügyfél igényeit.,
mielőtt a terápiás jegyzetekről, például a SZAPPANJEGYEKRŐL beszélne, tudja ezt: nem minden terápiás jegyzet egyenlő. Vannak előrehaladási jegyzetek és vannak pszichoterápiás jegyzetek. A legtöbb terapeuta valamilyen terápiás jegyzetet tart fenn, de nagyon különbözőek és másképp kezelik őket HIPAA alatt.
- a pszichoterápiás jegyzetek részletesek, privát jegyzetek, amelyeket a terapeuta megtarthat. Ezek a Megjegyzések tartalmazhatják az ülés megfigyeléseit, benyomásait és egyéb részleteit. Ezek a megjegyzések nem követik a szabványos formátumot, és külön tárolják őket., Az ilyen típusú jegyzetek különleges védelmet nyújtanak a HIPAA alatt, és nem szerepelnek az ügyfél nyilvántartásában.
- A Progress notes az ügyfél nyilvántartásának részét képezi, amely részletesen ismerteti az ügyfelet, mint például a diagnózis és az értékelés, a tünetek, a kezelés és a kezelési célok elérése. Szabványos formátumot követnek (például szappan, BIRP stb.) és az ügyfélnyilvántartás része.
SOAP NOTE 101
a legtöbb mentális egészségügyi klinikus SOAP notes néven ismert formátumot használ., SZAPPAN egy mozaikszó, amely áll:
S – Szubjektív
O – Objektív
Egy – Értékelési
P – Terv
A SOAP üzenet egy haladás, vegye figyelembe, hogy tartalmaz konkrét információt egy speciális formátum, amely lehetővé teszi az olvasó számára, hogy információkat gyűjtsön minden szempontból a munkamenet.
most, hogy őszinte legyek, a legtöbb klinikus nem volt” képzett ” a szappanjegyeken a posztgraduális képzés részeként. Esélye van felvette néhány terápiás jegyzetelő készségek az út mentén. Néhányan lehet, hogy hosszú, narratív jegyzetek, amelyek sokkal több információt tartalmaznak, mint ami megfelelő egy előrehaladási jegyzethez., (Lásd a fenti progress vs. pszichoterápiás megjegyzés leírásokat) tehát bontsunk le egy szappanos jegyzetet, és nézzük meg közelebbről.
szubjektív – ez a rész olyan információkat tartalmaz, amelyek relevánsak ahhoz, amit az ügyfél a munkamenetben feltár. Ez lehet az ügyfél fő panasz, bemutató probléma, valamint minden lényeges információt. Ez az információ tartalmazhat közvetlen idézeteket az ügyféltől. Ez a szakasz magában foglalja a munkamenet során tárgyalt dolgokat is. Például, lehet, hogy megvitatta az ügyfél panaszát, hogy nem alszik jól, alváshigiénia., Használjon olyan szavakat, mint a “tárgyalt” vagy a “beszélt” vagy a “felülvizsgált”, amikor leírja a munkamenet során beszélt dolgokat.
objektív-az objektív rész tényszerű információkat tartalmaz. Az ilyen objektív részletek magukban foglalhatnak olyan dolgokat, mint a diagnózis, életjelek vagy tünetek, az ügyfél megjelenése, orientációja, viselkedése, hangulata vagy hatása. Például, az ügyfél orientált x4 (személy, hely, idő, helyzet), ügyfél jelenik kócos.
Értékelés – ez a szakasz az a hely, ahol Ön, mint klinikus, dokumentálja benyomásait és az objektív és szubjektív információk értelmezését., Ez a dokumentáció magában foglalhatja az olyan tényezőkkel kapcsolatos klinikai benyomásokat, mint a hangulat, az orientáció, a károsodás kockázata, valamint a célok felé történő haladás értékelése. Itt szeretné leírni benyomásait. Úgy tűnik például, hogy az ügyfél megérti az új célt.
terv-ez a szakasz dokumentálja, hogy mi a következő lépés az ügyfél számára. Mit tervez, mint klinikus, az ügyféllel a következő ülésen? Ez az a hely, ahol dokumentálhatjuk a dolgokat, mint például a terápia várható gyakorisága és időtartama, a rövid és hosszú távú célok, valamint az új célok., Ügyeljen arra, hogy vegye figyelembe a házi feladatok vagy feladatok, amit adott az ügyfél.
úgy hangzik, mint egy egyszerű formátum, amelyet követni kell, de némi gyakorlatot igényel.
tippek Az előrehaladási Megjegyzések írásához
mint minden klinikai dokumentációhoz, biztos lehet benne, hogy releváns információkat tartalmaz. Azt is el akarja kerülni a hibákat, amelyek a legjobb esetben bosszantóak lehetnek, legrosszabb esetben pedig jogi veszélybe sodorhatják Önt.
először lélegezz. A terápiás megjegyzés nem 100% – ban tökéletes. Attól függően, hogy ki néz rá, mindig lesz valami, amit világosabban, részletesebb, kevésbé részletes…valami., A legfontosabb az, hogy világos, alapos jegyzeteket írjunk időben és következetesen.
Íme néhány tipp a szilárd előrehaladási megjegyzések írásához:
- Írja meg jegyzetét, mintha meg kellene védenie annak tartalmát.
- használjon világos és tömör nyelvet. Kerülje a szleng, a rossz nyelvtan vagy a páratlan rövidítések használatát.
- figyeljen a helyesírásra, a személyre és a feszültségre.
- ügyfél idézésekor feltétlenül helyezze el a pontos szavakat idézőjelbe.
- tartsa jegyzeteit rövidre és pontig. Legyen tiszta és teljes., Kerülje az egyes szakaszokhoz szükséges bővítést.
- ügyeljen a helyes dátumokra, időkre, a nevek helyesírására.
- Kerülje el a szubjektív kijelentéseket, amelyeket nem lehet alátámasztani. Szubjektív kijelentések készítésekor vegye figyelembe a vonatkozó bizonyítékokat. Például az ügyfél szorongónak tűnik, amint azt a keze megcsavarodása, az ujjak túlzott megérintése, a hiperventiláció bizonyítja.
- soha, soha ne változtassa meg a rekordot bármilyen típusú korrekciós radír / szalag/folyadék/jelölések / karcolások segítségével.
hibák történnek. Még a leggondosabb jegyzetíró is hibázik., Ha hibát talál, ellenálljon a késztetésnek, hogy csak karcolja ki, vagy más módon változtassa meg a rekordot. A mulasztások, törlések és a megváltozott bejegyzések gyanút keltenek annak érvényességével kapcsolatban. A hiba kijavításának legjobb módja egy elfogadott eljárás használata a hibajavításhoz. Íme egy példa egy ilyen eljárásra:
Ha hibát talál, használjon egyetlen áttörést (abc), írja mellé a “hibát”, majd indítsa el a hibát. Írja be a korrekciót, majd indítsa el a korrekciót. Így az olvasó láthatja az eredeti hibát, megnézheti a javított információkat, és megnézheti, ki végezte el a javítást., Egy figyelmeztető szó: azt szeretné, hogy az egyik, hogy javítsa ki a saját rekordok.
egy kis gyakorlattal képzett előrehaladási jegyzetíró lehet.
a TheraPlatform előrehaladási jegyzetsablonokat kínál, amelyek minden találgatást kivonnak a szappan minden részletének emlékezetéből. Válasszon a sablonok teljes könyvtárából, amellyel egyszerűsítheti a dokumentációs folyamatot. Ön képes lesz arra, hogy hatékonyan és magabiztosan töltse ki a jegyzeteket, ami azt jelenti, kevesebb időt töltött hangsúlyozva felett dokumentáció. És csak egy kis szappan kell hozzá.
Vélemény, hozzászólás?