absztrakt
cél. A kollagén keresztkötése (CXL) hatékonyságának értékelése egy évvel a keratoconus kezelés után, a kezelés nélkül, a randomizált, kontrollált vizsgálatok (rcts) szisztematikus felülvizsgálatával történő összefoglalásával. Módszerek. A kiválasztási kritériumoknak megfelelő vizsgálatokat minőségértékelésre, az adatokat pedig két független szerző gyűjtötte össze., Az eredmény paramétereket tartalmazza maximális keratometry (), szaruhártya vastagsága a legvékonyabb ponton, legjobb látvány-korrigált látásélesség (BSCVA), nem korrigált látásélesség (UCVA), gömb alakú egyenértékű (SE) fénytörés, valamint hengeres fénytörés, egy év után CXL. Összehasonlítottuk a fenti paraméterek változásait a vezérlőcsoporttal. Eredmények. Öt olyan RCT-t azonosítottunk, amelyekben 289 szem vett részt, amelyek teljesítették a szisztematikus felülvizsgálat jogosultsági kritériumait. A bscva kiindulási értékről egy évre történő változása jelentős különbséget mutatott a két csoport között., Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a két csoport között a szaruhártya vastagságának és a hengeres fénytörésnek a változása tekintetében. Nem végeztünk meta-analízist az UCVA-ban és a SE refrakcióban, mert értékük meghaladta az 50% – ot. Következtetések. A szisztematikus felülvizsgálat szerint a CXL bizonyos körülmények között egy évig hatékonyan megállíthatja a keratoconus progresszióját, bár a bizonyítékok korlátozottak az RCT-k jelentős heterogenitása és csekély volta miatt.
1., Bevezetés
a keratoconust kétoldalú, nem gyulladásos, progresszív szaruhártya-ektázia jellemzi . A szaruhártya elvékonyodását és kiemelkedését, progresszív myopiát és szabálytalan asztigmatizmust eredményez. Bár csak 26,8% – át a betegek keratoconus fejlődést igénylő szaruhártya-átültetés a vizuális helyreállítási , keratoconus továbbra is a leggyakoribb indikációja a szaruhártya-átültetés műtét .
a szaruhártya kollagén keresztkötését (CXL) először a Wollensak et al. ígéretes technika a keratoconus progressziójának lelassítására vagy megállítására ., CXL-ben a riboflavint (B2-vitamint) ultraibolya A-val (UVA, 365 nm) együtt adják be. A riboflavin és az UVA kölcsönhatása reaktív oxigénfajok kialakulásához vezet ,ami további kovalens kötések kialakulásához vezet a kollagén molekulák között, ennek következtében a szaruhártya biomechanikai merevedése. Mivel az első klinikai vizsgálatot wollensak et al. a keratoconus progressziójának lassításában vagy megállításában a kezelés biztonságosságáról és hatásosságáról egyre több publikált tanulmány jelent meg., A CXL 2016-ban kapta meg a Food and Drug Administration jóváhagyását az Egyesült Államokban . A korábbi vizsgálatokat azonban a kontrollcsoport hiánya és a viszonylag rövid távú nyomon követés korlátozza, különös tekintettel a keratoconus során rejlő változékonyságra és az eredményparaméterek mérésének korlátozott reprodukálhatóságára . Számos, a keratoconus CXL-lel történő sikeres kezelésére összpontosító vizsgálatot végeztek és randomizált, kontrollos vizsgálatokban (rcts) publikáltak., A keratoconus kezelésére a CXL összes közzétett RCT-jének korábbi meta-analízise és Cochrane-felülvizsgálata megpróbálta ellenőrizni a CXL mint kezelés hatékonyságát a keratoconus stabilizálásában; azonban a Li et al meta-analízise. tartalmaz egy rövid távú RCT a nyomon követő három hónappal a műtét után , a Cochrane review megérkezett egyértelmű megállapítások miatt alacsony a bizonyíték minősége, a minta kis mérete RCTs végzett, míg augusztus 2014 . Li et al. kiszámította az eredményeket anélkül, hogy módosítaná a posztoperatív időszakot, és két tanulmányt használtak ugyanazon szerzőktől, nevezetesen Wittig-Silvától., Sykakis et al. felülvizsgált három RCT annak megállapítására, hogy van-e bizonyíték arra, hogy a CXL hatékony kezelés, mint a keratoconus progressziójának megállítására szolgáló kezelés. Azonban a Cochrane felülvizsgálatuk nem tudta a bizonyítékok mennyiségi szintézisét elvégezni a kis számú RCT miatt. A két másik meta-analízis összehasonlító és retrospektív vizsgálatokat tartalmazott, amelyekre talán nincs bizonyíték . Hipotézisünk az, hogy a CXL hatékony lehet a keratoconus progressziójának megállításában a hosszú távú nyomon követés során., A vizsgálat célja a CXL hatásosságának értékelése egy évvel a keratoconus kezelés után, szemben a nem kezeléssel a szakirodalom szisztematikus felülvizsgálatával.
2. Anyagok és módszerek
2.1. Tanulmánykiválasztás
két értékelő 2003. január 1-jétől 2015. December 31-ig kutatta a MEDLINE, EMBASE és a Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) adatbázisokat a publikációk számára. A keresést 2016.január 1-jén hajtottuk végre., Az első közzétett vizsgálati jelentés, amely a CXL hatását értékelte keratoconusban szenvedő betegeknél, 2003-ban jelent meg, ezért 2003-at használtuk az irodalmi keresés kiindulópontjaként. Keresési stratégiánk kulcsszavai közé tartozik a “szaruhártya keresztkötése”, a “szaruhártya kollagén keresztkötése”, a “kollagén keresztkötése” és a “keratoconus”. Két értékelő áttekintette a keresési eredmények címeit és kivonatait, és teljes szövegű cikkeket keresett, ha úgy tűnt, hogy a cím vagy az absztrakt megfelel a felülvizsgálat jogosultsági kritériumainak.
2.2., A vizsgálat Felvételi és kizárási kritériumai
tanulmányok szerepeltek, ha megvitatták a progresszív keratoconus (Amsler-Krumeich I. és III. fokozat) diagnózisát . A keratoconus progresszióját úgy határoztuk meg, hogy a legmeredekebb keratometriában legalább 0, 75 diopter (D) növekedést, a látásélesség romlását, valamint a manifeszt hengerben legalább 0, 75 D vagy annál nagyobb növekedést mutattunk az előző 12 hónapban. Olyan vizsgálatokat is bevontunk, amelyek legalább egyéves nyomon követési idővel rendelkeztek, és a CXL Drezdai protokollját követtük. Amikor ugyanazt a tárgyalást vetítették egy szűrés, a legfrissebb próbajelentést használtuk., Csak az angol nyelven megjelent, humán kutatási résztvevőket is magában foglaló tanulmányok szerepeltek. Mi kizárt tanulmány, amely tartalmazza a betegeknél, akiknek kórtörténetében a szaruhártya műtét szaruhártya pachymetry kevesebb, mint 300 mm. Cikkek a szaruhártya collagen cross-linking kombinálva egyéb kezelések, mint például a topográfia-vezérelt photorefractive szemműtét, vagy intrastromal szaruhártya gyűrű szegmensek, kizárták. Kizártuk továbbá a kohorsz tanulmányokat, az esettanulmányokat, valamint azokat a tanulmányokat, amelyek nem használtak véletlenszerű módszert a résztvevők prospektív hozzárendelésére két csoportba.,
Mi szerepel kísérletek képest CXL, hogy az ellenoldali szem kezelés nélkül vagy a szem a különböző keratoconus betegek. Azok a szemek, amelyek önmagában riboflavin szemészeti oldatot kaptak, mivel a színlelt kontrollt kizárták. Minden cikket, amit találtunk, gondosan áttekintettük, hogy kiválasszuk azokat, amelyek az eredeti klinikai adatokat előzetesen és posztoperatívan jelentették. A különböző cikkekben szereplő, korábban jelentett esetek adatait kihagyták az adatok megkettőzésének elkerülése érdekében.
2.3., Kockázatértékelés a Elfogultság Szereplő Tanulmányok
Két felülvizsgálat szerzők önállóan értékelni a kockázatot, az elfogultság, a szereplő tanulmányok összhangban a Cochrane Kézikönyv a Rendszeres Felülvizsgálatok a Beavatkozások a következő paraméterek használatával: megfelelőségét sorrend generáció; elosztási elrejtés; vakító a résztvevők, személyi, majd eredménye a bírálók; hiányos eredmény adatok; valamint a szelektív eredmény jelentkezik. A nézeteltéréseket vita útján oldották meg.
2.4.,fészek pont ultrahang segítségével pachymetry(iii)a Legjobb látvány-korrigált látásélesség (BSCVA): a látásélesség fordította: csak szemüveg(iv)nem korrigált látásélesség (UCVA): a látásélesség korrekció nélkül
A másodlagos eredmények a következők voltak:(i)Gömb alakú egyenértékű (SE) fénytörés: a nyilvánvaló szubjektív fénytörés, a SE(ii.) Hengeres fénytörés: a nyilvánvaló szubjektív fénytörés a henger
a Legjobb korrigált látásélesség egy kontaktlencse tartalmazza ezt az elemzést, mert az értékelés a látásélesség korlátozott volt, hogy BSCVA vagy UCVA a legtöbb korábbi vizsgálatokban.,
2, 5. Data Extraction
két recenzens önállóan kivonta az adatokat a mellékelt vizsgálatokból szabványosított formában. Összegyűjtöttük a fenti eredményméréseket és a beavatkozások részleteit, mint például a beállítás, a minta mérete, az életkor , az átlagos alapvonal, Az ellenőrzési tervezés és a nyomon követési időszak. Az egyes kísérletek megfelelő szerzőitől e-mailben kértük a közzé nem tett adatokat, majd fél évig vártuk válaszaikat.
2.6., A heterogenitás értékelése
terveztük a heterogenitás felmérését a benne foglalt vizsgálatok klinikai és módszertani sokféleségének vizsgálatával, valamint az erdészeti parcellák és az I2 statisztikák vizsgálatával, a beavatkozások szisztematikus felülvizsgálatára vonatkozó Cochrane kézikönyvben leírtak szerint .
2.7. Adatszintézis és statisztikai elemzés
megvizsgáltuk a vizsgálati jellemzőket és az I2 statisztikát a fent leírtak szerint. Nem végeztünk meta-elemzést, ha jelentős heterogenitás volt. Az 50% – nál nagyobb I2 értéket jelentős heterogenitás bizonyítékának tekintették.,
összehasonlításoknál, ahol helyénvaló volt meta-analízist végezni, a súlyozott átlagos különbségeket és a 95% – os konfidencia intervallumokat (CIs) számítottuk ki. Fix hatású modellt alkalmaztunk, ha három vagy kevesebb vizsgálat és véletlenszerű hatás modell volt, ha több tanulmány állt rendelkezésre. Az elemzéshez használt statisztikai lehetőség a súlyozott átlagos különbség volt a vizsgálat és a kontrollcsoportok közötti átlagos változások ± szórásértékeinek összehasonlításához a kiindulási értéktől az egyéves nyomon követésig. Minden statisztikai elemzést RevMan szoftverrel (5.verzió) végeztünk.,2, Information Management Systems Group, Cochrane Együttműködés).
3. Eredmények
3.1. A keresés eredményei
1073 cikk volt releváns a keresési kifejezésekben. A címek és kivonatok átvilágítása után 993 tanulmányt zártunk ki. A 80 publikáció közül, amelyeket eredetileg potenciálisan relevánsnak tekintettek, 75 tanulmányt zártunk ki, mert nem feleltek meg az előre meghatározott felvételi kritériumoknak (1.ábra). Ebben a szisztematikus felülvizsgálatban öt, 289 szemből álló prospektív RCT-t vontak be ., Ugyanebből a vizsgálatból hét publikációt zártunk ki, amelyek a Greenstein et al hat tanulmányából álltak. és egy Wittig-Silva et al. Az elsődleges és másodlagos eredmények adatait egy éves nyomon követés során nem publikált információként szereztük meg az O ‘ Brart et al-tól. és Lang et al. . Az elsődleges és másodlagos eredményeinkről a Greenstein et al. , Wittig-Silva et al. , és Seyedian et al.
3.2., A mellékelt vizsgálatok jellemzői
az 1. táblázat a mellékelt vizsgálatok főbb jellemzőit mutatja. Az öt vizsgálat közül három olyan vizsgálat volt, amely kontrollként az ellenoldali szemet alkalmazta; az ellenoldali szem a keratoconus progressziójához igazodott, és az életkor és a nem megfelelő volt. Két vizsgálatban két különböző populációt alkalmaztak, amelyek a keratoconus életkorához és progressziójához igazodtak. A Greenstein et al.,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| First author., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Az elsődleges eredményeket
mind az öt vizsgálat jelentette (2. ábra). Mind az öt tanulmány csökkenést mutatott egy év alatt. Két vizsgálat statisztikailag szignifikáns volt, míg a másik három a CXL-t részesítette előnyben. Nem végeztünk meta-elemzést, mert az I2 81% volt.,
a legvékonyabb szaruhártya vastagsági adatokat az öt vizsgálat közül három jelentette, amelyek alkalmasak a vizsgálatba való felvételre (3.ábra). A 35% – os I2 által jelzett szignifikáns statisztikai heterogenitásra utaló bizonyítékokat nem figyeltünk meg., A legvékonyabb szaruhártya-vastagságú erdőterületek nem mutattak szignifikáns különbséget a két csoport közötti egyéves nyomon követés után bekövetkező változásban (súlyozott átlagos különbség = 1,46; 95% CI, -2,27-5,68; p = 0,50). Wittig-Silva et al. arról számoltak be, hogy a legvékonyabb ponton a vastagság nem mutatott szignifikáns különbséget a szemben a CXL-kezelés után 12 hónap alatt, míg értéke csökkent a kontroll szemében. Ezzel szemben O ‘ Brart et al. beszámolt arról, hogy a legvékonyabb pont stacionárius maradt mind a CXL utáni, mind a kontroll szemében., Így ellentmondásos, hogy a keratoconusban a CXL után a legvékonyabb pont megváltozik-e.
a BSCVA-t öt olyan vizsgálat közül négy jelentette, amely alkalmas a vizsgálatba való felvételre(4. ábra). Bizonyítékot találtunk arra, hogy nincs szignifikáns statisztikai heterogenitás, amint azt az I2 0% jelzi. A bscva változása szignifikáns különbséget mutatott a CXL és a kontrollcsoportok között a négy RCT adatszintézise alapján az egyéves megfigyelési időszak alatt, mivel az érték súlyozott átlagos különbsége -0,09 (CI, -0,14 – – -0,04; p = 0,0005) volt. Az eredmény azt mutatta,hogy a CXL a BSCVA számára kedvelt., Az érték azonban nem tűnik túl klinikailag jelentősnek, mivel kevesebb, mint egy vonal a szemdiagramon, és a tipikus teszt-teszt változékonyságon belül van. Az UCVA-t öt olyan vizsgálat közül három jelentette, amelyek képessé váltak a vizsgálatba való felvételre (5.ábra). Nem végeztünk meta-elemzést, mert az I2 57% volt. Bár a CXL-kezelés nem célja a látásélesség javítása, a szaruhártya topográfiájának indukált változásai másodlagosan ilyen javulást eredményezhetnek. A legutóbbi, 12 hónapos nyomon követési adatokkal végzett vizsgálatok közül O ‘ Brart et al., arról számoltak be, hogy a bscva hat (43%) szemből két, a hat (20%) szemből pedig egy sorral nőtt. Feltételezzük, hogy a CXL ezen elemzésének eredményei továbbra is támogatják ennek a kezelésnek a hatékonyságát progresszív keratoconusban, a BSCVA javulásával 12 hónappal a CXL után.
3.4. Másodlagos eredmények
az SE fénytörési adatokat az öt vizsgálat közül három jelentette, amelyek képessé váltak a vizsgálatba való felvételre(6. ábra)., Nem végeztünk meta-elemzést, mert az I2 66% volt. A hengeres fénytörési adatokat az öt vizsgálat közül négy jelentette, amelyek képessé váltak a vizsgálatba való felvételre (7.ábra). A 46% – os I2 által jelzett szignifikáns statisztikai heterogenitásra utaló bizonyítékokat nem figyeltünk meg. A hengeres fénytörés erdő telkek nem mutatott jelentős különbséget a változás után egy éves utánkövetési a két csoport között (súlyozott átlagos különbség = -0.25; 95% CI, -0.76, hogy 0.26; p = 0.34)., A közelmúltban megjelent egy hasonló felülvizsgálat, amely azt sugallta, hogy a keratoconus progressziójának lassításában vagy visszafordításában továbbra is szükség van a CXL lehetséges előnyeinek feltárására a hosszú távú RCT-k és a technikák finomítása terén.
3.5. A bizonyítékok minősége
a mellékelt vizsgálatokban az elfogultság kockázatát a 2. táblázat foglalja össze. A két bíráló között nem volt nézeteltérés., A legtöbb vizsgálat nem szolgált elegendő információval annak megállapításához, hogy a vak eredményértékelés és a szelektív jelentéstétel megfelelő-e. Az elfogultság kockázatát tekintve, bár mind az öt vizsgálatban alacsony volt az elfogultság kockázata a szekvencia-előállítás és a kiosztás eltitkolása szempontjából,a vizsgálatok nagy kockázatot jelentettek a tanulmány résztvevőinek és személyzetének megtévesztésére. A posztoperatív adatokat gyűjtő nyomozók maszkolása az öt vizsgálatból három esetében nem volt egyértelmű. Az egyik vizsgálatban (Wittig-Silva 2014) viszonylag magas volt a lemorzsolódás kockázata .,/td>
a heterogenitást az I2 statisztika vizsgálatával értékeltük. , Az UCVA és a SE refrakciós erdőterületek I2-értéke nagyobb volt, mint 50%, amelyeket statisztikailag szignifikáns heterogenitásnak tekintünk. Feltételezzük, hogy ezek a lehetséges különbségek a vizsgálatok között az egyes RCT-k kontrollcsoportjának tulajdoníthatók. Három vizsgálatban ugyanannak a betegnek a másik szemét használták, mint a kontrollt,de kettő különböző betegeket használt., A betegek kiindulási jellemzőiben mutatkozó különbségek szintén befolyásolhatják e vizsgálatok heterogenitását. Jelentős különbségeket találtunk Az átlagos kiindulási érték között a mellékelt vizsgálatok között.
4. Vita
Ez a szisztematikus felülvizsgálat számos korlátozást tartalmaz, amelyeket figyelembe kell venni az eredmények figyelembe vételekor. Először is, a peres ügyek kis száma, valamint a szisztematikus felülvizsgálat összes esete alacsony teljesítményt ad ezeknek az elemzéseknek., Ennek ellenére ez a felülvizsgálat erősebb bizonyítékot szolgáltat, mint az egyes jelentések, és nem tudunk más hasonló szisztematikus felülvizsgálatokról. Másodszor, csak a közzétett cikkekből származó adatokat tartalmazhatnánk, és elfogultságot lehetne bevezetni, ha léteznek kis vagy különböző hatású tanulmányok, de nem tették közzé. Harmadszor, szisztematikus áttekintésünkben néhány RCT ugyanazt a páciens másik szemét használta, mint a kontroll, ami nem megfelelő, mert a keratoconus aszimmetrikus, és különbségek lehetnek az egyén szemei között. Jain et al., áttekintette a megfelelő ellenőrzési szem módszereit az RCT kialakításában. Azonban csak két RCT volt, amelyek különböző betegeket használtak kontrollként. További RCT-k különböző betegekkel, mint kontrollok szükségesek a jelenlegi eredmények megerősítéséhez. Negyedszer, nem értékeltük a minimális keratometriát és az intraokuláris nyomást. Az RCTs egy korábbi meta-analízise kimutatta, hogy jelentős különbség volt a minimális keratometria változása között a CXL és a kontrollcsoportok között, de nem az intraokuláris nyomásban ., Ez a két paraméter nem feltétlenül kritikus a CXL mint keratoconus-kezelés értékeléséhez.
a súlyozott átlagkülönbséget egyes paraméterekben, például a legvékonyabb szaruhártya vastagságában, a bscva-ban és a hengeres refrakcióban számíthattuk ki, mivel az I2 értékük kevesebb, mint 50% volt. Az I2 a heterogenitás mérése. Bár 50% lehet önkényes, széles körben használják, mint a cutoff érték ítélve magasabb heterogenitás . A magasabb heterogenitás oka lehet A tanulmánytervezés, a módszertan és a valódi hatások közötti különbségek., A heterogenitás lehetséges forrásait tovább kell vizsgálni a szisztematikus felülvizsgálat eredményeinek jobb értelmezése érdekében.
Ez a szisztematikus felülvizsgálat azt mutatta, hogy minden vizsgálat csökkenést mutatott az egyéves megfigyelési időszak alatt. A meta-analízis Li et al. igazolták,hogy a CXL-ben és a bscva-ban bekövetkezett változások szignifikánsak voltak a kontrollokhoz képest. Elemzésük azonban három hónapos nyomon követési RCT-t tartalmazott, és csak a 2014-ben közzétett vizsgálatokra korlátozódott. Frissítettük felülvizsgálatunkat, hogy további két RCT-t tartalmazzunk 2015-től., A chunyu et al szisztematikus áttekintése és meta-analízise. arra a következtetésre jutott, hogy a CXL legalább egy évig hatékonyan megállítja a keratoconus progresszióját. Ugyanakkor megvizsgálták azokat a tanulmányokat, amelyek nem csak RCT-ket, hanem prospektív, kontrollált tanulmányokat és retrospektív tanulmányokat is tartalmaztak, bizonyítékok hiányára hivatkozva. Áttekintésükben a CXL előtti értéket használták ugyanarra a szemre, mint a kontroll érték., Az RCTs jelenlegi szisztematikus felülvizsgálatában két olyan vizsgálatot is bevontunk, amelyek különböző betegeket használtak kontrollként, ami elegendő bizonyítékkal rendelkezik, mivel a keratoconus kétoldalú, aszimmetrikus betegség, változó progresszióval. Sykakis et al. írt egy Cochrane felülvizsgálatot, amely értékelte a progresszió után 12 hónappal CXL három RCTs megjelent 2014. A 2015-ben közzétett két RCT-vel együtt aktuálisabb bizonyítékokat is képviselhetünk. A meta-analízis Meiri et al. 2016-ban populáció alapú prospektív és retrospektív vizsgálatokat végeztek., Nem összpontosították elemzésüket az RCTs-re, ami a legjobb bizonyítékot szolgáltathatja a CXL klinikai állapotra gyakorolt hatásosságára vonatkozóan. Ezért az RCTs alapján szisztematikus felülvizsgálatunk magasabb szintű bizonyítékot szolgáltathat, amely alátámasztja a CXL használatát a keratoconus kezelésében.
összefoglalva, a CXL bizonyos körülmények között legalább egy évig hatékony lehet a keratoconus progressziójának megállításában. A bizonyítékok azonban az RCT-k jelentős heterogenitása és csekély volta miatt korlátozottak. Ezen eredmények megerősítéséhez további RCT-kre van szükség.,
Disclosure
a szerzők egyedül felelősek a papír tartalmáért és írásáért. A szerzőknek nincs pénzügyi vagy tulajdonosi érdekük az itt említett anyagok iránt.
összeférhetetlenség
a szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.
Vélemény, hozzászólás?