Teljes Váll Arthroplasticán

Meghatározása/Leírás

A váll-komplex, amely a kulcscsont, lapocka, pedig feláldozta a stabilitás a mobilitás,ami sebezhető, érzékeny kár, diszfunkció, illetve instabilitás. Az arthroplasztika leggyakoribb indikációja a fájdalom, amely nem reagált jól a konzervatív kezelésre vagy a súlyos törésre., A diszfunkció vagy sérülés mechanizmusától függően a váll artroplasztika részleges vagy teljes csere lehet.

Epidemiológia / etiológia

a váll artroplasztika első rekordját 1894-ben a francia sebész, Jean Pean végezte. Az eredeti implantátum platina és gumi implantátumból állt a glenohumeralis ízülethez. Charles Neer a modern teljes váll artroplasztika (TSA) előrehaladásával jár, az 1950-es évektől kezdve modernebb műtéti protéziseket fejlesztve.,

évente körülbelül 23 000 vállpótló műtétet végeznek, szemben a 400 000 térdprotézissel és 343 000 csípőprotézissel. Ez nagyrészt a vállízület anatómiájának és biomechanikájának relatív összetettségéből adódik. A régió összetettsége miatt a protézisek és a sebészeti beavatkozások többféle változata létezik, amelyek az érintett szövetektől függően kerülnek végrehajtásra. Neer 1951-es első tervezése óta több mint 70 különböző vállrendszert terveztek váll rekonstrukció artroplasztikára., A legkorábbi váll helyettesítő eljárások korlátozott volt kezeli a proximális felkarcsont töréséből, de jelenlegi hatással váll arthroplasticán a következők: elsődleges osteoarthritis, poszttraumás ízületi gyulladás, gyulladásos ízületi gyulladás, osteonecrosis a humeral fej, nyak, pseudoparesis által okozott rotátorköpeny hiány, valamint a korábbi sikertelen váll arthroplasticán. Az egészségügyi ellátásban részt vevő valamennyi szakember számára fontos a különböző protetikai lehetőségek és az egyes károsodásokra utaló jelek megértése., Olyan algoritmusokat fejlesztettek ki, amelyek biztosítják, hogy az egyes betegek megfeleljenek a helyes eljárásnak, és a megfelelő protézis opcióval legyenek felszerelve. Az alábbiakban a Wiater és a Fabing példái részletezik a megfelelő eljárás kiválasztásának módját.

Orvosi Kezelése

3 fő kategóriák a váll rekonstrukciós műtét: Hemiarthroplasty, teljes váll arthroplasticán (TSA), illetve fordított teljes váll arthroplasticán (rTSA).,

Hemiarthroplasty

a Hemiarthroplasty magában foglalja a humeralis ízületi felületet, amelyet egy szárú humeralis komponenssel helyettesítenek, protetikus humeralis fejkomponenssel. A hemiarthroplasztika akkor jelenik meg, ha a humerus önmagában is érintett, vagy a glenoid nem alkalmas a protézis támogatására. Jelölések a következők: ízületi feltételek, beleértve mind a humeral fejét, osteonecrosis nélkül glenoid részvétel, azonban a leggyakoribb indikációja az eljárás súlyos törések a proximalis humerus., Az opcionális technika egy olyan hemiarthroplasztika, amely nem igényel szárú komponenst a humerus hosszú tengelyébe, hanem a humerális fej egyszerűen egy protetikus komponenssel újra megjelenik. Ez az eljárás nem bizonyult hatékony kezelése ízületi körülmények között, a váll, valamint kedvező a fiatal, sportos betegek gondjait, lazítás protézis alkatrészek.,

Teljes Váll Arthroplasticán

Teljes váll arthroplasticán, vagy TSA, egy használt eljárás, hogy cserélje ki a beteg vagy sérült labdát, socket közös a vállán egy protézis polietilénből készült, a fém alkatrészek. A TSA-ban a glenoid jelenlegi komponensei vagy egy polírozott, nagy molekulatömegű polietilén cementált komponens. Ezek rögzülnek azáltal, hogy lehetővé teszik a csontos behatolást az összetevő pourous végein keresztül. Egyes vállak rosszabb minőségű csont, fém hátlap használják, hogy növelje a tartósság és rögzítés a polietilén komponens., Vita továbbra is fennáll, hogy a stresszhatások fém hátlap potenciálisan okozhat a közös.

a humerális komponens a metafizeális szárhoz rögzített mesterséges fém humerális fejből áll, amely vagy teljesen cementált, proximálisan cementált, a humerális tengelybe illeszkedik. Harris et al. Nem találtam különbséget a mikromotion összehasonlításában a teljesen és a proximálisan cementált technikák között.,

a TSA indikációi a következők: osteoarthritis, gyulladásos ízületi gyulladás, a glenoidot érintő osteonecrosis és poszttraumás degeneratív ízületi betegség. A páciensnek ép rotátor mandzsettakomplexummal kell rendelkeznie, különben más protetikai technikák is szerepet játszanak. Barrett et al prospektív tanulmánya. megállapították, hogy a TSA-val kezelt 47 vagy 50 betegben a fájdalom jelentősen csökkent, és a mozgástartomány az elősebészeti mérésekhez képest nőtt. Egy 2004-es tanulmány szerint Collins et al., összehasonlítva a hagyományos TSA-t a Hemiarthroplasztikával, és bár mindkét csoport a fájdalom jelentős csökkenését mutatta az előkezelési mérésekből, a TSA-csoport a ROM-ban nagyobb növekedést mutatott.

a TSA eljárásnak számos változata létezik. A teljes váll artroplasztika újjáélesztése magában foglalja a humeralis fej leromlott csontfelületének cseréjét, és nem igényel szárú komponenst a humerus hosszú tengelyébe. Mivel nincs szárú humerális komponens, ez a technika egyre népszerűbb lehetőség., Levy és Copeland összehasonlították a cementless resurfacing TSA-kat a standard szárú protézisekkel, és összehasonlítható eredményeket találtak. Az aktív egyén számára alternatíva a biológiai Glenoid Újjáélesztéssel rendelkező TSA. Ez az eljárás magában foglalja a TSA humerális komponens párosulva glenoid visszatérő segítségével egyfajta biológiai szövet (fascia lata, elülső váll kapszula, Achilles-ín, menisci) és vizsgálatok kimutatták, hasonló eredményeket a hagyományos TSA.,

a közzétett tanulmányok összehasonlítása némi nézeteltérést mutat abban, hogy a TSA jobb kezelés-e a hemiarthroplasztikához képest primer osteoarthritisben szenvedő betegeknél. A meta-analízis Radnay et al. szignifikánsan nagyobb fájdalomcsillapítást, előremutató emelkedést, előremutató emelkedést, külső forgásnövekedést és TSA-val való elégedettséget találtak, mint a hemiarthroplasztikával kezelt betegek összesen 1952 beteg esetében.,

fordított teljes váll artroplasztika (rTSA)

a fordított teljes váll artroplasztika vagy rTSA egy hasonló eljárásra utal, amelyben az ízületet alkotó protézisgolyó és aljzat megfordul bizonyos összetett vállproblémák kezelésére. az rTSA tartalmaz egy szárú humerosocket-t, amely polietilén humerosocket-t tartalmaz a humeralis fej helyett, valamint egy erősen polírozott fémgömböt, amelyet glenoszférának neveznek, amely helyettesíti az aljzatot, vagy glenoid. Ezt úgy lehet elképzelni, mint a “labda és aljzat” alkatrészeket., Ez lehetővé teszi a protézis részek jobb rögzítését, valamint az ízület stabilitásának növelését. Az rTSA jelenleg az osteoarthritisben vagy a humerus összetett töréseiben szenvedő betegek számára javasolt, a rotátor mandzsetta komplex hiányával együtt. Matsen et al. azt is kimondja, hogy rTSA-t kell figyelembe venni azoknál a betegeknél, akiknek a vállproblémái nem kezelhetők hagyományos TSA-val. Számos funkció teszi az rTSA-t kompatibilisebbé bizonyos betegpopulációk számára., A humeralis articuláris komponens mély homorúsága, valamint a glenoid komponens egyszerűsége lehetővé teszi a protézis jobb rögzítését, kevesebb problémát okoz az alkatrészek lazításával. A rotátor mandzsetta diszfunkciójának kompenzálása az rTSA – val történik, amelyet általában nem kezelnek a hagyományos TSA-ban. Számos hosszú távú vizsgálatot végeztek az eljárásról pozitív eredményekkel. A korai vizsgálatok mind magas szövődményeket, mind revíziós arányokat, 50% – ot, illetve 60% – ot találtak, azonban a Wall et al 2007.évi retrospektív tanulmánya. csak 19% – os komplikációs arányt talált., A tanulmány szerzői azt is sugallják, hogy az rTSA alkalmazható a vállpótlást kapó betegek nagyobb populációjára, nem csak a rotátor mandzsetta arthropathiájára. A korai bizonyítékok arra utalnak, hogy az RTSA életképes lehetőség bizonyos betegpopulációk számára, akiknek több kutatásra van szükségük a TSA-val és a Hemiarthroplasztikával való összehasonlításhoz.

szövődmények

• Komponenslazítás – a glenoid és a humeral komponens tüneti lazítása a TSA szövődményeinek egyharmadát jelenti.,
• Glenoid Lazítás – A lazítás úgy vélik, hogy egy eredménye aszeptikus lazítás, a cement, miközben új innovációk implantátumok, mint press-fit, plazma permetezni, illetve szövetet-benövés implantátumok ígéretes alternatíva, ami bizonyítja, hogy sokkal stabilabb, mint a hagyományos ragasztott implantátumok.
• Humeral Lazítás-bár a glenoid lazítás a legtöbb lazítási szövődményt okozza, a humeral komponensben legalább 2 mm-es radiolucent vonalakat észleltek, és a legtöbb esetben nem cementált implantátumokban vannak.,
• Glenohumeralis instabilitás – a TSA szövődményeinek második vezető oka
• Anterior instabilitás-gyakran társul a humeralis komponens malrotációjához, az elülső deltoid diszfunkciójához vagy a varrott subscapularis ín megzavarásához. Leggyakrabban ez a rossz operatív technika, a rossz szövetminőség, a nem megfelelő fizikai terápia vagy a túlméretezett komponensek használata.,
• Superior Instabilitás – Progresszív superior migráció okozta sikertelen javítás a rotátor köpeny, vagy a teljes szakadás beillesztése a rotátor köpeny, de a vizsgálat 29 TSA, hogy volt proximális humeral migráció, csak hét volt egy könnycsepp a rotátor köpeny. Ez arra utal, hogy az OK nagyobb valószínűséggel az izom egyensúlyhiány, erős deltoid és gyenge, rosszul rehabilitált rotátor mandzsetta. Ez a megállapítás segít hangsúlyozni a rotátor mandzsetta erősítésének fontosságát a TSA utáni betegben.,
• Posterior instabilitás-a glenoid komponens vagy a humeralis komponens túlzott retroverziója instabilitást okozhat a hátsó irányban. A hátsó glenoid aszimmetrikus kopása hosszú távú OA-ra utal, ami a glenoid komponens túlzott retroverziójához vezethet.
• Inferior instabilitás-gyakran társított TSA proximális humeralis törés, rosszabb instabilitás is látható betegeknél, akik TSA kezelésére protézis felülvizsgálat, krónikus törés, korábbi osteosynthesis, vagy szövődménymentes RA vagy OA., A humerus hosszának helyreállítása és a deltoid megfelelő feszültsége módosítja az instabilitást.
• Rotator mandzsetta könnyek-harmadik leggyakoribb szövődménye TSA. Mind operatív, mind nem operatív kezeléseket alkalmaztak, bár az operatív kezelés előnyei nem egyértelműek.
• törések-Periprosztetikus, intraoperatív és posztoperatív törések késleltethetik a posztoperatív rehabilitációt.,
• fertőzés-ritka, de potenciálisan pusztító szövődmény, a legtöbb esetben olyan kockázati tényezőkkel társul, mint a diabetes mellitus, RA, szisztémás lupus erythematosus, és a korábbi vállműtétek.
• neurális sérülés-a Neuropraxiák a leggyakoribbak, nem operatív kezeléssel kezelhetők, gyakran jó eredményeket eredményezve.
• protetikai szövődmények-esetenként előfordulhatnak az implantátum szövődményei, például a polietilén glenoid betét disszociációja a fém hátlapjáról vagy a gerincbetét törése.,
• Deltoid diszfunkció-a korábbi eljárások eltávolították a deltoid eredetét. A mai deltopektorális megközelítés nem zavarja a deltoid kötődését, ami kevesebb atrófiát és denervációs szövődményt eredményez.

műtét utáni prezentáció/óvintézkedések

hagyományos teljes váll artroplasztika

a betegek a deltopektorális intervallum megközelítését követően a nap folyamán az első héten, éjszaka pedig az első hónapban váll indításgátlóban lesznek. Négy héttel a műtét után a betegek vállkötésben lesznek., Bizonyos megközelítések esetén, amikor a deltoidot eltávolítják a rögzítésből, az óvintézkedések attól függően változnak, hogy a deltoid melyik részét vágták le, valamint a lágyszövet általános minőségét.

Fordított Teljes Váll Arthroplasticán

az első napokban alábbi rTSA hajlítás/magasság az amulettem gépet lehet tenni passzívan 900, de tiszta elrablása ellenjavallt, mivel a helyek stressz az elülső struktúrák a vállát. A belső forgás nem ajánlott a műtét utáni első 6 hétben a diszlokáció megelőzése érdekében., A hagyományos TSA-hoz hasonlóan az rTSA beteg a műtét után 3-4 hétig elrablási hevederben/indításgátlóban lesz. Mind a hagyományos, mind a fordított TSA-ban a műtét utáni óvintézkedéseket, valamint a terápia előrehaladását a sebész határozza meg a csont-és lágyszövet minőségétől, valamint a műtét körüli szövődmények miatt felmerülő megfontolásoktól függően.

fizikoterápiás kezelés

a teljes váll artroplasztikából való teljes felépülés akár 1-2 évig is eltarthat. A mai napig korlátozott bizonyíték van a posztoperatív rehabilitációs programok részletezésére., Azok, amelyek rendelkezésre állnak általában áll egy progresszió passzív aktív mozgástartomány, később beépítésével progresszív nyújtás és erősítése.

a beteg progresszióját a rehab fázisain keresztül folyamatosan módosítani kell az alapbetegségük és klinikai megjelenésük alapján. Számos protokoll bemutatja a fázisok közötti időkereteket, amelyeket csak a beteg iránymutatásaként szabad használni., A fizikai terapeuta kell folyamatosan a munka mellett a kérdést előterjesztő sebész a fejlődő minden páciens egyedi rehabilitációs protokoll, a hangsúly a találkozó bizonyos értékvesztés, illetve funkcionális szempontok előtt halad, hogy a következő lépés. A műtét előtti és utáni betegképzés létfontosságú, mivel a betegeknek tudniuk kell, hogy a műtét utáni működés különböző szintjeire számíthatnak, számos tényezőtől függően, mint például a sebészeti implantátum típusa, a fennmaradó rotátor mandzsetta állapota, valamint a glenoid és a humeralis fej csontállománya.,

számos eredményintézkedést lehet alkalmazni a beteg értékelésére a rehabilitáció során. A leggyakrabban használt intézkedések közé tartozik az állandó pontszám, az egyszerű Vállpróba és a mozgástartomány. Ezeket fel lehet használni a betegek állapotának felmérésére és a rehabilitáció különböző fázisaiban történő előrehaladására. Az alábbiakban egy vázlatot Wilcox et al. részletezve egy 4 fázisú programot a posztoperatív rehabilitációra a teljes váll artroplasztika után.

kattintson a bélyegképre a Wilcox protokoll megtekintéséhez.,

fordított váll artroplasztika olyan technika, amely széles körű népszerűséget szerez, amely kissé eltérő posztoperatív rehabilitációs protokollt igényel saját óvintézkedéseivel. Boudreau et al. hangsúlyozza, hogy a posztoperatív rehabilitációs protokoll kidolgozásakor 3 kulcsfontosságú fogalmat kell szem előtt tartani: a közös védelem, a deltoid funkció, valamint a megfelelő funkcionális és ROM-elvárások kialakítása., Az rTSA-val nagyobb az instabilitás lehetősége, ezért a betegnek el kell kerülnie, hogy a sebészeti Kart belső forgásba helyezze, és legalább az első 12 hétben meghosszabbítsa. A deltoid a vállmagasság elsődleges mozgatója lesz, erőssége és toborzása kritikus az érintett végtag esetleges működése szempontjából. Végül, a funkcionális visszatérés és a ROM esetenként változik, számos műtét előtti / utáni változótól függően, és a funkcionális visszatérés szintjének elvárását minden egyes betegnél meg kell vitatni. Boudreau et al., széles körű protokollt kínál cikkükkel együtt, amely elérhető a Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy segítségével.

várható eredmények

számos tényező befolyásolja a műtét utáni beteg kimenetelét; ezek közé tartozik a preoperatív egészségi állapot, a preoperatív vállfunkció, az életkor, a nem és a társadalmi környezet. A protézis élettartamát, erősségét, ROM-ját, a beteg által jelentett felméréseket és a betegek fájdalomról szóló jelentéseit a preoperatív intézkedésekhez képest gyakran használják eredménymérésként a vizsgálatok elvégzése során., Egyes tanulmányok az egyszerű Vállpróbát (SST) használják a betegek előrehaladásának nyomon követésére. Mivel a TSA esetében nincs általánosan elfogadott funkcionális eredménymérés, megnehezíti az eredmények összehasonlítását a tanulmányok között. A TSA etiológiai oka úgy tűnik, hogy a legnagyobb mutató a műtét utáni sikerességi arány prognosztizálására.

• Osteoarthritis: a TSA a legsikeresebb megoldás a fájdalomcsillapításra és a funkció helyreállítására olyan OA-ban szenvedő betegeknél, akik nem részesültek konzervatív kezelésben., Ez is a legnagyobb siker aránya a legtöbb sorozat beszámol 90% -95% a betegek, hogy végül fájdalommentes műtét után. Ezeknek a betegeknek a többsége elvárja, hogy elfogadható funkcionális ROM-ot érjen el, amelyet 140° – os előre hajlításként határoznak meg.

• Rheumatoid Arthritis: bár az RA-ban szenvedő betegek bonyolultabb sebészeti beavatkozásokkal rendelkezhetnek, az előrehaladott RA-ban szenvedő betegek nagymértékben profitálhatnak a TSA-ból., Egy tanulmány szerint Stewart Kelly megállapította, hogy a TSA-t, feltéve, megbízható, hosszú távú fájdalomcsillapításra a ROM, illetve funkcionális fejlesztések, bár eredmények voltak, főként a műtéti eredmények, mint például alkatrész lazítás. Az RA-s betegeknél nem várható hasonló ROM-növekedés az OA-hoz képest, és a rehabnak a 90° alatti funkcionális tevékenységek elvégzésére kell összpontosítania, mivel ezek nem érik el a teljes rezsi mozgást.,

• rotátorköpeny ízületi rendellenesség: ROM, illetve funkcionális eredmények a betegek mandzsetta szakadás, ízületi rendellenesség következő TSA is általában kisebb, mint a betegeknél, akiknél az TSA az Osteoarthritis. Ezeknek a betegeknek a többsége nem éri el a 90° – nál nagyobb előre hajlítást. Általában a fájdalomcsillapítás még mindig elérhető, de nagy mennyiségű komponens lazítással. Több tanulmány is azt javasolta, hogy ezek a betegek jobban megfeleljenek a váll teljes artroplasztikájának fordított teljes működéséhez, a rotátor mandzsetta funkció elvesztésével.,

• proximális humeralis törések: a humeralis törések variabilitása miatt nehéz megállapítani a betegek ezen alcsoportjára vonatkozó kiindulási funkcionális kimenetel méréseket. Különböző vizsgálatok azt találták, hogy az elülső hajlítás a műtét után 92-102° között van, a fájdalom jelentős csökkenésével. Fontos figyelembe venni a mögöttes töréstípust is, mivel ez diktálhatja a rehabilitáció következő menetét.,

Gombot Kutatási

Cochrane Review: a Műtét váll osteoarthritis (2010)

Cochrane Review: Sebészeti beavatkozások a rheumatoid váll (2010)

Források

American Academy of Ortopéd Sebész

Medline Plus – Váll Csere

Klinikai Alsó Sorban

a Teljes váll arthroplasticán vált egy életképes lehetőség a betegek speciális váll zavar miatt különböző vérszint., Ez az eljárás, valamint az újabb fordított teljes váll artroplasztika, segíthet enyhíteni a fájdalmat, és növeli a funkciót a betegek, ha indokolt. A műtét utáni rehabilitáció ezen betegek számára kulcsfontosságú a sikeres eredmények eléréséhez. Jelenleg kevés bizonyíték és iránymutatás áll rendelkezésre a műtét utáni rehabilitációra vonatkozóan, ezért minden beteget eseti alapon kell értékelni a beteg más egészségügyi szolgáltatóival való szoros együttműködésben.