Hyperphosphatämie

I. Problem/Zustand.

Hyperphosphatämie ist ein häufiger Laborbefund, der aus einer Vielzahl unterschiedlicher Ursachen resultiert. Phosphor findet sich in Knochen, Weichgewebe und in der extrazellulären Flüssigkeit. Intrazellulär ist Phosphor das Substrat zur Herstellung von Verbindungen wie Adenosintriphosphat oder ATP. Die durchschnittliche Person nimmt ungefähr 800 bis 1.200 mg pro Tag zu sich, und Phosphor wird hauptsächlich aus Lebensmitteln wie rotem Fleisch, Milchprodukten, Fisch, Geflügel und Hülsenfrüchten gewonnen.

Die normalen Phosphorspiegel im Serum liegen zwischen 3,0 und 4.,5 mg pro dL, und im normalen Subjekt wird es weitgehend im Darm von der Diät absorbiert und seine Ausscheidung wird hauptsächlich von den Nieren bestimmt. Die empfohlene Tagesdosis beträgt 800 mg/Tag, jedoch verbraucht der durchschnittliche Amerikaner fast 1000-1400mg / Tag, und ungefähr zwei Drittel davon werden im Urin ausgeschieden, der Rest im Stuhl. In der normal funktionierenden Niere verursacht die Aufnahme von bis zu 4.000 mg pro Tag nur minimale Erhöhungen des Serumphosphats.

A. Was ist die Differentialdiagnose für dieses Problem?,

Der klinische Zustand der Hyperphosphatämie sollte zunächst in eine der folgenden Kategorien eingeteilt werden: erhöhte Phosphorbelastung, verminderte Ausscheidung, erhöhte renale Reabsorption von Phosphor und Pseudohyperphosphatämie.

Erhöhte Phosphorbelastung

Hyperphosphatämie als Folge einer erhöhten Phosphorbelastung tritt bei Erkrankungen wie Tumorlysesyndrom, Rhabdomyolyse, Laktatazidose und Einnahme eines hohen phosphorhaltigen Produkts (in Abführmitteln enthalten) auf.,

Verminderte Phosphorausscheidung

Hyperphosphatämie kann auch aus akutem oder chronischem Nierenversagen resultieren, wobei die Verringerung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) den im Nierentubulus gefilterten und ausgeschiedenen Phosphor verringert. In einem normalen Nephron werden etwa 70-80% des gefilterten Phosphors im proximalen Tubulus resorbiert; der verbleibende Phosphor (20-30%) wird im distalen Tubulus resorbiert. Bei Hyperphosphatämie reagieren die Nieren ziemlich schnell, so dass anhaltend erhöhte Phosphorspiegel ohne Nierenerkrankung nicht zu sehen sind.,

Erhöhte Phosphorreabsorption

Eine erhöhte renale Reabsorption führt zu Hyperphosphatämie und tritt unter Bedingungen wie Hypoparathyreose, Hyperthyreose, Akromegalie, Bisphosphonatkonsum, Vitamin D-Toxizität, Tumorkalzinose und anderen Bedingungen auf.

Pseudohyperphosphatämie

Schließlich kann Pseudohyperphosphatämie eine Ursache für eine falsche Erhöhung des Phosphors sein und tritt auf, wenn Blutproben hämolysiert sind oder unter Bedingungen wie Hyperlipidämie, Hyperbilirubinämie, Dysproteinämie und Hämolyse.

B., Beschreiben Sie einen diagnostischen Ansatz/eine diagnostische Methode für den Patienten mit diesem Problem

Die Diagnose einer Hyperphosphatämie wird anhand von Labornachweisen gestellt. Ein Serumphosphor von mehr als 4,5 mg pro dL zeigt eine Erhöhung über einen Normalwert hinaus an. Es ist immer wichtig, die GFR des Patienten sowie den Serumkalziumspiegel zu berücksichtigen. Auf diese Weise wird schnell nachgewiesen, ob Nierenversagen oder Hypoparathyreoidismus eine Rolle spielen können oder nicht.,

Darüber hinaus bleibt es wichtig, das metabolische Panal des Patienten zu überprüfen und dabei auf das Serumbicarbonat des Patienten, die berechnete Anionenlücke, die Transaminase und die Urinanalyse zu achten. Bei Verdacht auf Hyperthyreose ist es ratsam, ein schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH) und einen freien T4-Spiegel nachzuverfolgen. Serumionisierte Calciumspiegel und ein intaktes Nebenschilddrüsenhormon (PTH) sollten angefordert werden, wenn die Diagnose einer Hypoparathyreose in Frage kommt. Diese Laborwerte helfen, den zugrunde liegenden pathophysiologischen Grund für die Hyperphosphatämie zu bestimmen.,

Historische Informationen wichtig für die Diagnose dieses Problems.

Bei der Beurteilung des Patienten auf Hyperphosphatämie, eine Diagnose, die auf Labornachweisen beruht, bleibt es wichtig, die Labordaten in den Kontext des Patienten einzupassen. Fragen sollten darauf abzielen, zu fragen, ob der Patient eine chronische Nierenerkrankung in der Vorgeschichte hatte oder nicht, sowie nach urämischen sxs (Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Müdigkeit, generalisiertes Unwohlsein) zu fragen.,

Man sollte nach vorher diagnostizierten Knochenstörungen oder Symptomen fragen, die auf die zugrunde liegende Erkrankung hinweisen können, wie Knochenschmerzen, Veränderung der Ringgröße/Hutgröße, Wirbelfrakturen oder andere lange Knochenbrüche. Zu den Fragen zu Schilddrüsenerkrankungen gehören Gewichtsverlust, ungewöhnlich heißes Gefühl, mehr Energie, Haar-und Hautveränderungen usw. Es ist wichtig, nach allen früheren oder aktuellen Malignomen oder chemotherapeutischen Therapien zu fragen, die kürzlich angewendet wurden.,

Bestimmte Medikamente wie Vitamin D, Bisphosphonate und Kolonpräparate können zu Hyperphosphatämie führen, daher wird empfohlen, speziell nach der Behandlung von Osteoporose oder Knochenbrüchen sowie der jüngsten Verwendung von Einläufen und Kolonabführmitteln zu fragen. Ebenso ist es wichtig, den Patienten nach Risikofaktoren für Rhabdomyolyse zu fragen – verlängerte Immobilität, kürzliche Traumata oder Verletzungen und Verbrennungen vom Typ Crush, obwohl dies typischerweise leicht verfügbare Informationen sind.

Körperliche Untersuchungsmanöver, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems wahrscheinlich nützlich sind.,

Abhängig von der Ätiologie der Hyperphosphatämie kann es bei der körperlichen Untersuchung sehr wenig geben, was nützlich ist, um auf die zugrunde liegende Erkrankung hinzuweisen, die zu erhöhten Phosphorspiegeln führt. Der Arzt sollte eine gründliche Haut-und Weichteiluntersuchung durchführen und nach Hinweisen auf ein Trauma beurteilen, das zu Weichteil-und Muskelverletzungen und wiederum zu Rhabdomyolyse führen kann.

Man sollte auch über lange Knochen und Knochenvorsprünge palpieren, um nach „Knochenschmerzen“ zu suchen, die eine rote Fahne für Malignitätszustände sein können., Neben der Beurteilung von Knochenschmerzen sollte man auch auf subtile Hinweise auf vergrößerte Hände achten, deren Frontalbossing bei Akromegalika vorhanden sein kann. Man sollte die Haut genau auf Hinweise auf Nierenfrost oder Kalziumablagerung des Weichgewebes aus chronisch erhöhtem Calcium-Phosphor-Produkt untersuchen. Auch eine Untersuchung der Schilddrüse wird empfohlen.

Labor -, Röntgen-und andere Tests, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems wahrscheinlich nützlich sind.,

Es ist hilfreich, zuerst zu versuchen, zu katagorisieren, warum der Serumphosphor mit einigen biochemischen Markern erhöht ist, und dann weitere Tests anzuordnen, um jede Diagnose zu bestätigen. Der einfachste Weg, dies zu tun, besteht darin, sich sehr grundlegende Tests anzusehen – unter Berücksichtigung der Beschwerden Ihres Patienten sowie der Krankengeschichte und der Medikamente in der Vergangenheit.

Labordaten, die hilfreich sein werden: Serumkalziumspiegel, Blutharnstoffstickstoff (BUN), Kreatinin, intaktes PTH, Leberfunktionsstudien, schilddrüsenstimulierendes Hormon, Urinanalyse, Urin-Myoglobin, Kreatinin-Kinase, PTHrP, Lipide, 1,25-OH-VitD.,

Sicherlich wäre jeder einfache Film, der zur Hand ist, von Nutzen, um einen Blick auf Anzeichen von lytischen Knochenläsionen oder Anzeichen von Paget-Krankheit zu werfen.

C. Kriterien für die Diagnose jeder Diagnose in der obigen Methode.

Grundlegende Tests umfassen die Suche nach Nierenversagen mit BUN/Cr-Verhältnissen und die Beurteilung der PTH-Calcium-Phosphor-Achse durch Betrachtung des Serumcalcium-oder ionisierten Calciumspiegels., Wenn das Kalzium niedrig ist, sollte man ein intaktes PTH überprüfen, um Hypoparathyreoidismus (niedriges Serumkalzium und niedriges iPTH) von Pseudohypoparathyreoidismus und chronischer Nierenerkrankung (CKD – niedriges Serumkalzium und hohes iPTH) zu bestimmen.

Wenn die Diagnose einen Pseudohypoparathyreoidismus unterstützt, sollte zunächst sichergestellt werden, dass die Blutprobe nicht hämolysiert wurde (wiederholen Sie dies, wenn Blut hämolysiert ist), und die Überprüfung der Serumlipide sowie der Leberfunktionstests (LFTs) auf Dysproteinämie und Hyperbilirubinämie in Betracht gezogen werden., Wenn das Kalzium erhöht ist(in Gegenwart von Hyperphosphatämie), sollte man 1,25-(OH)Vitamin D abschicken, das bei Vitamin-D-Intoxikation und granulomatöser Erkrankung erhöht wäre.

Wenn eine Rhabdomyolyse in Betracht gezogen wird, überprüfen Sie eine Urinanalyse auf das Vorhandensein von Blut, das in einer nahen Abwesenheit oder einer unverhältnismäßig niedrigen Anzahl roter Blutkörperchen (RBC) vorhanden ist. Ein Serum-CPK und Urin-Myoglobin helfen, die Diagnose zu bestätigen., Leberfunktionstests mit einem Anstieg der Globulinfraktion unterstützen die Diagnose von Dysproteinämie oder Malignitätszuständen, und eine isolierte erhöhte alkalische Phosphatase könnte auf einen infiltrativen Prozess im Knochenmark hinweisen – wenn sie nicht aus dem hepatobiliären System stammt.

Wenn es Hinweise darauf gibt, dass die Hyperphosphatämie von einem erhöhten Knochenumsatz herrührt, wären Schilddrüsenstudien (TSH) sowie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs/Schädels angezeigt, um die Diagnose der Paget-Krankheit des Knochens zu unterstützen., Ein parathyroid-verwandtes Peptid kann auch nützlich sein, wenn Labore darauf hindeuten, dass der Prozess von einem erhöhten Knochenumsatz mit einem niedrigen intakten PTH, erhöhtem Serumkalzium und erhöhtem Serumphosphor ausgeht.

D. Übergenutzte oder“ verschwendete “ Diagnosetests, die mit der Bewertung dieses Problems verbunden sind.

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III. Management während des Diagnoseprozesses

Das Management sollte in die akuten und chronischen Behandlungsphasen unterteilt werden. , Die akute Phase konzentriert sich auf die schnelle Senkung des Serumphosphorspiegels kurzfristig, während die langfristige Behandlung in Angriff genommen werden sollte, sollte die zugrunde liegende Ätiologie der Hyperphosphatämie behandeln.

Das akute Problem ist eine symptomatische Hyperphosphatämie aufgrund ihrer Auswirkungen auf Serumkalzium, PTH und Weichgewebe.

Dies tritt typischerweise auf, wenn der Phosphoranstieg sehr abrupt ist und zu einer symptomatischen Hypokalzämie führen kann, die durch Tentanie, QTc-Verlängerung und sogar Anfälle gekennzeichnet ist., Wenn sich das Calcium-Phosphor-Produkt 60mg2 pro dL2 nähert, kann es zu einer Ausfällung von Calciumphosphatsalzen kommen. Sobald das Produkt 70mg2 pro dL2 überschreitet, ist eine metastatische Verkalkung wahrscheinlich und tritt häufig im Herzen, in den Blutgefäßen, in der Lunge, in den Nieren, in der Magenschleimhaut und in der Hornhaut auf.

Das Ziel der Behandlung der symptomatischen Hyperphosphatämie sollte auf erzwungene Diurese abzielen., Normale kochsalzlösung infusion ist die erste behandlung der wahl zu volumen erweitern und verringern die fähigkeit der proximalen tubulus zu resorbieren die gefilterte last von phosphor sowie erhöhen volumen in die distale tubulus, wieder begrenzung der reabsorption und förderung phosphaturie. Schleifendiuretika können zur kräftigen Diurese in Verbindung mit fortgesetzter IV-Flüssigkeitszufuhr verwendet werden, sobald die Volumenexpansion ausreichend erreicht wurde. Dies kann jedoch auch vorübergehend die Hypokalzämie mit erzwungener Diurese verschlimmern, die überwacht und ersetzt werden muss.,

Sollte bei Nierenversagen ein abrupter Anstieg des Phosphorspiegels auftreten, kann eine Hämodialyse erforderlich sein, obwohl ihre Auswirkungen angesichts des Gleichgewichts von intrazellulären und extrazellulären Speichern, die unmittelbar nach Absetzen der Dialyse auftreten, vorübergehend sind.

Wenn die Nierenfunktion intakt ist, führt die Behandlung von Hyperphosphatämie mit intravaskulärer Volumenexpansion und Diurese zu einer Auflösung des hyperphosphatämischen Zustands innerhalb von 6-12 Stunden., Daher wird für viele der Zustände, die zu Hyperphosphatämie führen, eine sofortige Erkennung, Einstellung von beleidigenden Mitteln und parenteralen Flüssigkeiten mit erzwungener Diurese im Wesentlichen die Heilung sein.

Bei chronischer Nierenerkrankung hilft die Beschränkung des Phosphors in der Nahrung auf 600-900 mg pro Tag bei Patienten mit sCr von über 30 ml/Minute, nahezu normale sPhos-Spiegel aufrechtzuerhalten. Das Ziel der Therapie sollte darauf abzielen, ein nahezu normales Calcium-Phosphor-Produkt zu erhalten (normal ist 40mg2 pro dL2). Sobald die GFR weniger als 25 ml/min beträgt, sind Phosphorbinder erforderlich., Phosphatbinder sollten zu den Mahlzeiten eingenommen werden, um die weitere Aufnahme von Phosphor aus der Nahrung zu stoppen.

Calciumcarbonat oder Calciumacetat binden beide diätetisches Phosphat im Darm und beeinträchtigen dessen Absorption in der unlöslichen Calciumphosphatform. Calcium kann zusätzlich absorbiert werden, was dazu beitragen kann, den PTH-Spiegel zu senken, kann jedoch auch zu Hyperkalzämie führen, wenn ein Patient gleichzeitig einen Vitamin-D-Metaboliten erhält.

Bei Patienten, bei denen Hyperkalzämie ein Problem darstellt, sollte eine nicht resorbierbare Verbindung wie Sevelamer verwendet werden., Vitamin-D-Mangel sollte auch korrigiert werden, um den sekundären Hyperparathyreoidismus und seine Auswirkungen auf das Skelettsystem zu reduzieren. Calcitriol sollte jedoch nicht verabreicht werden, es sei denn, die Hyperphosphatämie wurde korrigiert, da dies die intestinale Phosphatabsorption erhöht.

Bei Patienten mit Tumorkalzinose ist die Einschränkung der intestinalen Absorption von Phosphor zusammen mit Phosphatbindemitteln typischerweise die Behandlung der Wahl.

B., Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen des Managements dieses klinischen Problems

Eine der häufigsten Fallstricke bei der Behandlung von Hyperphosphatämie besteht zunächst darin, den Zustand zu erkennen und die Erhöhung des Phosphors nicht zu ignorieren. Oft kann dies ein subtiler Hinweis auf zugrunde liegende Probleme sein und eine Aufarbeitung rechtfertigen. Angesichts der Vorherrschaft von Nierenversagen ist es eine weitere häufige Gefahr, die Nieren einfach für den erhöhten Phosphor verantwortlich zu machen.

Eine gründliche Aufarbeitung der Hyperphosphatämie sollte durchgeführt werden, um einen zugrunde liegenden Prozess nicht zu verpassen.,

Ein weiterer häufiger Fehler bei Patienten mit Hyperphosphatämie nach CKD ist einfach, dass Patienten vergessen, ihre Phosphatbinder mit der Nahrung zu nehmen. Diese Medikamente, ob in Form von Calciumsalzen oder nicht resorbierbaren Verbindungen, müssen vor allen Mahlzeiten zusätzlich zu phosphorreichen Snacks eingenommen werden. Einfach sicherzustellen, dass dies geschieht, ist ein Schritt, der absolut notwendig ist.

Alle Patienten, die sich einer Hyperphosphatämie unterziehen, insbesondere Patienten mit stark erhöhten Spiegeln, müssen auf hypokalzämische Wirkungen überwacht werden., Hypokalzämie kann sich verschlimmern, wenn der Phosphorspiegel in der akuten Phase reduziert wird, was auch das Kalzium auf Werte senken kann, die den QTc verlängern, Tetanie verursachen oder verschlimmern. Kurzfristig kann eine Korrektur des Serumcalciums erforderlich sein.

Was ist der Beweis?

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