Wir präsentieren einen Fall, der Komplikationen der intrathekalen Blutinjektion veranschaulicht, bei denen sich Blutprodukte diffus durch Liquor ausbreiteten. Wir beschreiben den Krankenhausverlauf des Patienten, der fortschreitende Schmerzen, Unruhe und Verwirrung mit sich bringt, sich in einem Anfall kumuliert und sich letztendlich mit unterstützender Versorgung verbessert., Wir beschreiben auch eine neuartige CT – und MRT-Bildgebung der intrathekalen Injektion von reinen Blutprodukten, über die bisher nicht berichtet wurde. Schließlich führten wir eine Literaturrecherche durch, um den klinischen Verlauf und das Erscheinungsbild der Bildgebung nach intrathekaler Blutinjektion besser zu verstehen.
Die CT-Kopfbildgebungsergebnisse dieses Patienten zeigten eine Isodensität von Blutprodukten mit verdecktem Sulci. Allein aufgrund dieser Studie umfasste die Differentialdiagnose neben dem Isodense-Subarachnoidalhämatom (SAH) ein hemisphärisches Ödem., Subdurale Hämatome sind typischerweise isodensis im Vergleich zum Gehirnparenchym, wenn sie chronisch sind. Es gibt jedoch seltene Fälle von akuten subduralen Hämatomen, bei denen es sich um Isodense oder Hypodense des Gehirnparenchyms handelt , die mit Anämie, disseminierter intravaskulärer Koagulation und Verdünnung von Blutprodukten mit Liquor einhergehen . Die Ergebnisse unseres Patienten stimmen angesichts des klinischen Kontexts des vorhergehenden Blutpflasters am besten mit der Verdünnung von Blutprodukten mit LIQUOR überein.
Unbeabsichtigte intrathekale Injektion ist eine seltene Komplikation epiduraler Blutflecken., Blutflecken sind ein Standard der Pflege für Wirbelsäulenkopfschmerzen, die durch nadelbedingte Duralpunktion verursacht werden. Sie sind jedoch umstrittener, wenn sie für chirurgische Durallecks verwendet werden, obwohl vorgeschlagen, in einer Fallserie sicher zu sein . Lokale Komplikationen umfassen Reaktionen, die durch die Massenwirkung von injiziertem Blut verursacht werden (Radikulopathie, subdurales oder Subarachnoidalhämatom). Systemische Reaktionen können sich aus dem Eintritt eines Toxins in den Liquor ergeben und Veränderungen des Bewusstseins und der Anfälle umfassen.,
In einem Bericht wurde ein Blutpflaster beschrieben, das empirisch aufgrund von Kopfschmerzen verabreicht wurde, die direkt nach der Geburt von epiduralem Bupivicaine begannen . Diese Patientin litt an Apnoe, konnte aber nach dem Blutpflaster in nur 3 h extubiert werden und wurde schnell wachsam. CT zeigte Luftsammlungen im Subarachnoidalraum, es wurde jedoch keine MRT gemeldet. Obwohl diese Darstellung mit der intrathekalen Blutausbreitung zusammenhängen könnte, kann eine intrathekale Migration von Anästhetika nicht ausgeschlossen werden., Im Gegensatz dazu wurden in unserem Bericht nur 3 ml 1% iges Lidocain für die Lokalanästhesie verwendet, und unsere Bildgebung stimmte mit der diffusen Infiltration von Blut durch das Liquor überein.
Ein unserem Bericht ähnlicher Fallbericht beschreibt einen Patienten, der intrathekales Gadolinium und ein epidurales Blutpflaster erhielt und anschließend einen Grand-mal-Anfall und Atemnot hatte, die eine mechanische Beatmung erforderten. Der Krankenhauskurs dieser Patientin wurde durch eine Lungenentzündung kompliziert ,aber sie verbesserte sich Berichten zufolge und wurde am 10., Die Autoren des Papiers führten die neurologischen Veränderungen auf die Gadolinium-Enzephalopathie zurück, es wurden jedoch auch Blutprodukte bei der Lumbalpunktion beobachtet, höchstwahrscheinlich sekundär zum epiduralen Blutpflaster. MRT Gehirn zeigte diffuses intraventrikuläres und intrazerebrales Gadolinium, jedoch, wie die Autoren bemerken, können Gadolinium und Blut das gleiche Aussehen haben. Die Wirkung von intrathekalen Blutprodukten kann in diesem Fallbericht nicht ausgeschlossen werden., In der Tat ähnelt der Krankenhausverlauf dieses Patienten mit akut auftretenden Anfällen und Atemnot, der sich allein durch unterstützende Versorgung verbessert, stark dem Krankenhausverlauf unseres Patienten, in dem Gadolinium nicht in das Liquor eingeführt wurde.
In einem weiteren Fallbericht zur intrathekalen Gadolinium-Injektion wurde ein ähnlicher Krankenhausverlauf mit Desorientierung, Unruhe, aggressivem Verhalten sowie mit visuellen und auditiven Halluzinationen ohne Anfälle und Atemversagen festgestellt. MRT Gehirn zeigte diffuse Verstärkung im Subarachnoidalraum., Eine Lumbalpunktion wurde durchgeführt; Das Vorhandensein oder Fehlen von CSF-Blutprodukten wurde jedoch nicht erwähnt. Der Patient verbesserte sich unterstützend und wurde 10 Tage nach der Aufnahme entlassen.
Mehrere Fallberichte haben, detailliert die Ergebnisse der subarachnoid injection von Blut während der spinalen Injektionen. Die Patienten hatten Fieber, radikuläre Schmerzen oder Schwäche der unteren Extremitäten. Die Ergebnisse reichten von der vollständigen Auflösung der Symptome in 10 Tagen bis hin zu chronischer Arachnoiditis und Schwäche der unteren Extremitäten für mehrere Jahre., Die lumbale Bildgebung in diesen Studien zeigte, dass die Blutentnahme auf den Subarachnoidalraum beschränkt war, was wahrscheinlich das Fehlen schwerer psychischer Statusänderungen in diesen Fällen erklärt, im Gegensatz zu unserem Fall, in dem psychische Statusänderungen wahrscheinlich sekundär zur diffusen Ausbreitung von Blutprodukten durch Liquor waren.
Obwohl es nur eine begrenzte Anzahl von Fallberichten gibt, die unseren ähnlich sind, stimmen die in unserem Fall beschriebenen Symptome mit den zuvor gemeldeten überein, insbesondere einem Bericht, der sowohl intrathekales Gadolinium als auch Blutprodukte wie oben erwähnt umfasst., In unserem Bericht wurde Gadolinium jedoch nicht verwendet, und daher waren unsere beobachteten MRT-Veränderungen eindeutig sekundär zu Blutprodukten. Dies könnte darauf hindeuten, dass bestimmte akute psychische Statusänderungen, die zuvor Gadolinium zugeschrieben wurden, alternativ intrathekalen Blutprodukten zugeschrieben wurden. Schließlich präsentieren wir auch neuartige CT – und MRT-Bilder, die das Auftreten von akut injizierten intrathekalen Blutprodukten zeigen, die unseres Wissens noch nicht veröffentlicht wurden.,
Die Mechanismen des intrathekalen Blutes, die psychische Statusänderungen verursachen, könnten sich mit denen überschneiden, die für Subarachnoidalblutungen vorgeschlagen werden. In experimentellen Rattenmodellen wurde eine Flüssigkeit mit einer CSF-ähnlichen Zusammensetzung in den Subarachnoidalraum von Ratten injiziert, was zu einer kortikalen Ausbreitungsdepression führte und eine kortikale Ischämie verursachte, die bei diesem Patienten nicht beobachtet wurde, sowie einen mikrovaskulären Vasospasmus. Hämoglobin kann auch Stickoxid abfangen und die Spiegel eines wichtigen Reglers des zerebralen Blutflusses reduzieren, was zu Vasospasmus führt ., Obwohl der mechanistische Prozess wenig verstanden wird, unterstützt dies die Notwendigkeit einer genauen Beobachtung dieser Patienten, insbesondere bei Komplikationen von Vasospasmus, kortikaler Ischämie und Anfällen.
Die Hauptstütze des Managements für unbeabsichtigte intrathekale Injektionen ist die kardiopulmonale unterstützende Versorgung. CSF-Lavage wurde als Therapie für die intrathekale Injektion von ionischen Kontrastmitteln vorgeschlagen, bei der CSF entfernt und durch normale Kochsalzlösung ersetzt wird. Muskelrelaxans und antikonvulsive Therapie wurde ebenfalls vorgeschlagen ., In einem Fallbericht über die versehentliche Verabreichung von Ioxitalamat wurde vorgeschlagen, den Kopf des Bettes aufrecht zu halten, um eine Migration von hyperbaren Substanzen durch Kopffüßer zu vermeiden . Es ist jedoch nicht klar, ob die oben genannten Strategien im Falle einer intrathekalen Blutinjektion hilfreich oder sogar notwendig sind.
In diesem Fall wurde der Kopf des Patienten nach einer krampfhaften Episode, die zur mechanischen Beatmung führte, über 30 Grad erhöht gehalten. Er wurde auch nach seinen Krämpfen mit Levetiracetam begonnen, das bei ambulanter Nachsorge gestoppt wurde., Es ist unklar, ob eine dieser Interventionen oder ob eine frühere Kopfhöhe und eine Levetiracetam-Therapie das Risiko von Krämpfen gesenkt oder seinen Krankenhausverlauf beeinflusst hätten. Darüber hinaus könnten die diskutierten Mechanismen, durch die intrathekales Blut eine Änderung des klinischen Status auslösen könnte, dosisabhängig sein, basierend auf dem Volumen der injizierten Blutprodukte. Es ist möglich, dass ein Blutvolumen von weniger als 20 ml weniger schwerwiegende Folgen gehabt hätte, Es gibt jedoch keine Beweise für diese Beziehung.,
Interventionen für das intrathekale Injektionsmanagement sind in randomisierten Kontrollversuchen nicht getestet, und bei der Anleitung der Pflege auf der Grundlage von Fallberichten ist Vorsicht geboten. Aufgrund der sporadischen und aufkommenden Natur dieser Fälle wäre es äußerst schwierig, eine solche Studie durchzuführen. Daher argumentieren einige, dass es daher ratsam ist, diese Interventionen von Fall zu Fall zu berücksichtigen .,
Nach unserem Wissen ist dies der einzige Bericht, der die Injektion von rein Blutprodukten ohne andere Verwechslungsmittel (wie Gadolinium) in den intrathekalen Raum mit diffuser Ausbreitung durch das Liquor deutlich darstellt. Darüber hinaus ist dies der erste Bericht, der die Gehirnbildgebung einer seltenen Komplikation eines epiduralen Blutpflasters darstellt. Weitere Beschreibungen dieser seltenen Komplikation sind erforderlich, um ihre Darstellung und ihren Verlauf vollständig zu verstehen., Wenn sich jedoch Rückenschmerzen, radikuläre Symptome, Bewusstseinsveränderungen oder Anfälle nach einem epiduralen Blutpflaster entwickeln, sollte ein Verdacht auf Subarachnoidal-oder Intrathekalinjektion bestehen.
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