Arrivare dritti al punto sulle lesioni del tendine del tricipite

Chris Mallac esplora un’altra ‘lesione non comune’, tendinopatia e rottura del tricipite. Oltre a considerare la patologia delle lesioni, discute anche di imaging e diagnosi, insieme alle linee guida di gestione per la riabilitazione.,

Le tendinopatie del tendine del tricipite e le potenziali gravi sequele di rotture parziali e complete sono una condizione relativamente rara ma debilitante che può influenzare gli atleti di potenza(1). Per l’atleta di potenza che partecipa a uno sport basato su “spinta” come il powerlifting, il calcio di contatto e gli sport di arti marziali/combattimento, la patologia del tendine del tricipite può causare sintomi significativi ed essere funzionalmente limitante(2-4).,

Le lesioni tendinee più comuni includono i tendini epicondilo laterale e mediale (origine estensore e origine flessore) e il tendine del bicipite distale(5). È stato stimato (utilizzando la risonanza magnetica) che solo il 3,8% delle tendinopatie colpisce il tendine del tricipite(6). Lungo il continuum di lesione del tendine del tricipite, le lacrime parziali sono la lesione del tricipite più comune che comprende circa il 23% delle lesioni del tendine del tricipite distale.,

Poiché l’età media dei feriti è di circa 46 anni, ciò suggerisce che lo sviluppo della degenerazione del tendine è un precursore necessario alla rottura parziale o completa(6). La patologia grave allo stadio terminale è una rottura del tendine; tuttavia, questa è stata stimata essere estremamente rara(in meno dell ‘ 1% delle lesioni gravi al tendine dell’arto superiore) (1).

È più comune che lesioni gravi come la rottura del tendine colpiscano maschi di età compresa tra 40 e 50 anni con un rapporto di 11:1 tra maschi e femmine(6,10,11)., L’incidenza della tendinopatia cronica del tricipite è sconosciuta; molti casi di dolore al tendine del tricipite possono non essere segnalati come spesso, i frequentatori di palestra modificano semplicemente la scelta degli esercizi per evitare il dolore al tendine.

Anatomia

La funzione primaria dei tricipiti è quella di estendere il gomito e la testa lunga dei tricipiti può anche aiutare nei movimenti di estensione della spalla. L’esatta anatomia dell’inserimento del tricipite distale può quindi essere importante per il chirurgo per capire quando si ripara il tendine del tricipite distale.,

Il tricipite brachiale è composto da tre pance muscolari (vedi figure 1 e 2)(7):

1. La testa lunga si stacca dal tubercolo infraglenoide della scapola. Poiché questo muscolo attraversa due articolazioni, è bi-articolare ed è influenzato dall’angolo di flessione della spalla.
2. La testa mediale origina dall’aspetto posteriore dell’omero distale alla scanalatura a spirale.
3. La testa laterale origina dal setto intermuscolare laterale e dall’aspetto posterolaterale dell’omero sopra la scanalatura a spirale.,

Figura 1: Anatomia del muscolo tricipite

L’esatta anatomia dell’inserimento del tricipite rimane controversa. L’accordo tende ad esistere per quanto riguarda l’anatomia esatta della porzione superficiale dell’inserzione. Si ritiene che questo tendine sia costituito dalle teste laterali e lunghe che convergono e quindi si inseriscono medialmente direttamente nell’aspetto mediale dell’olecrano. Lateralmente, le fibre si inseriscono ad angolo e poi continuano a fondersi con la fascia superficiale dell’anconeo (a volte indicata come espansione laterale).,

L’anatomia del tendine della testa mediale del tricipite è più controversa:

1. Madsen et al ritengono che la testa mediale abbia un inserimento profondo separato dal tendine centrale (da studi cadaverici(8)).
2. In un altro studio cadaverico, Keener et al hanno descritto un ispessimento dell’aspetto mediale del tendine che non era distinto dal tendine centrale con fibre dalle teste mediali e lunghe dei tricipiti(9). L’inserimento non era separato dal tendine centrale.,
3. In un altro studio di dissezione, è stato trovato che circa la metà degli esemplari aveva una discreta porzione tendinosa del tricipite mediale che era profonda fino alle teste lunghe e laterali dei tricipiti. La testa lunga e la testa laterale formano un tendine che è superficiale a questa porzione mediale discreta (10). Nell’altra metà degli esemplari, è stata trovata una comune inserzione tendinea combinata; tuttavia questi avevano ancora fibre mediali che erano profonde fino alle fibre lunghe e laterali della testa.,

Figura 2: Anatomia del muscolo tricipite (mostra la posizione delle tre teste)

tipi di Lesioni

*Tendinopatia

Questo si verifica più frequentemente il tendine allegato all’osso al olecranica(12), ma può verificarsi all’interno del tendine sostanza o alla giunzione muscolo-tendinea. Negli atleti, i classici fattori di rischio sistemico che indeboliscono i tendini non sono così comuni come nella popolazione generale. Tuttavia, questi possono includere condizioni metaboliche e disturbi endocrini come diabete mellito e ipoparatiroidismo(13-15)., Ciò che può essere più rilevante per l’atleta sono i fattori locali che possono indebolire o traumatizzare il tendine, come iniezioni di corticosteroidi(16), steroidi anabolizzanti(16), sovrallenamento e borsite di olecrano (che è stata anche implicata nella rottura del tendine)(12).

Il dolore al tendine negli atleti in palestra è tipicamente sentito durante esercizi come le estensioni dei tricipiti sdraiati e le estensioni dei tricipiti in testa. Tuttavia, il dolore è solitamente gestibile se il sollevatore esegue tricipiti e tuffi., È teorizzato che le posizioni di aumento della flessione della spalla posizionino la testa lunga dei tricipiti sotto un maggiore allungamento. Questo maggiore allungamento e maggiore carico di trazione-accoppiato con il carico di compressione del tendine che preme contro l’olecrano – può essere sufficiente a precipitare una tendinopatia.

*Lacrime acute

Le lacrime acute del tendine del tricipite possono verificarsi in diversi modi:

1. Una caduta su una mano tesa quando un improvviso stress di decelerazione viene messo su un muscolo tricipite contratto, come una rottura di una caduta con un gomito esteso., Questo sarebbe comune in un giocatore di football o artista marziale.
2. Forte contrazione dei tricipiti durante esercizi di ginnastica come la panca.
3. Colpire una resistenza fissa con il gomito posteriore come atterrare direttamente sul punto del gomito (10,17-20).

*Il tendine del “tricipite a scatto”

Questo fenomeno dinamico tende a verificarsi negli atleti più giovani (età media di 32 anni) e con un rapporto maschio / femmina leggermente ridotto di 6,5:1(24-27)., È caratterizzato da una sensazione di schiocco sia durante la flessione che l’estensione, con movimento attivo e passivo del gomito228).

Questo fenomeno è causato da un tendine del tricipite “dislocante” sul lato mediale o laterale del gomito. Lo schiocco mediale è più comune e può essere indolore o causare schiocchi con dolore al gomito e neuropatia del nervo ulnare sul lato mediale(28, 29). È comune avere uno schiocco simultaneo del tendine con dislocazione del nervo ulnare(28)., È stato postulato che un nervo dell’ulna che schiocca e un tricipite che schiocca potrebbero essere differenziati dall’angolo in cui avviene lo schiocco. Il nervo dell’ulna è pensato per scattare a 70-90 gradi di flessione, mentre il tricipite è pensato per scattare a circa 115 gradi di flessione (28).

Sono state proposte una serie di cause del tendine di rottura mediale:

1. Un vettore mediale posto sul tendine con il gomito in posizione valgo(30)o alcuni modelli di attivazione muscolare(27)., Questo vettore mediale è una funzione dell’angolo T, dove l’angolo T è l’angolo tra la linea sottesa di trazione dei tricipiti (albero omerale con gomito esteso) e la linea longitudinale dell’ulna prossimale(27).
2. Una complicazione delle fratture sopracondilari spostate (31,32).
3. Ereditato come accessorio tricipite mediale o inserimento anormale (28).
4. Ipertrofia del tricipite mediale negli atleti(28,31).
5. Associato all’ipermobilità del nervo ulna(29).,

Segni e sintomi

La tendinopatia del tricipite è caratterizzata come una condizione cronica derivante da un uso eccessivo e da un sollevamento pesante ripetitivo. Gonfiore e tenerezza palpabile del tendine del tricipite possono essere presenti all’esame. Il segno provocatorio sarà resistito all’estensione in posizioni di allungamento (come l’estensione del tricipite disteso), ma la forza viene solitamente mantenuta. La tenerezza alla palpazione si verifica all’inserimento del tricipite sull’olecrano. Nell’ambito di lesioni ripetitive croniche, le radiografie semplici possono rivelare un osteofita di trazione sull’olecrano.,

Lungo il continuum di lesione del tricipite, una tendinopatia cronica può anche subire tensioni e lacrime. I pazienti con strappi acuti spontanei dell’intero tendine presentano tipicamente ecchimosi, dolore, gonfiore, ritardo di estensione e una diminuzione della gamma attiva di movimento al gomito, mentre un difetto palpabile è comunemente trovato e presente fino all ‘ 80% dei pazienti(19,22,28,33). Simile alle lesioni del tendine di Achille, il dolore può spesso essere assente prima della rottura del tendine.

Le lacrime parziali possono essere confuse e non essere così facili da diagnosticare inizialmente., Possono essere facilmente mancati in quanto i pazienti possono mancare di potenza nell’estensione del gomito, pur mantenendo una buona gamma di movimento attivo(10,34-36). La prova di forza mostrerà la debolezza dell’estensione del gomito. Tuttavia, è importante notare che la capacità di un paziente di estendere il suo gomito non esclude la rottura del tricipite, perché l’estensione del gomito può essere preservata in caso di lacrime parziali attraverso l’espansione laterale della fascia del tricipite. Inoltre, la debolezza nell’estensione con il gomito flesso superiore a 90° può essere diagnostica di un’interruzione parziale del meccanismo estensore (in particolare, tricipiti della testa mediale).,

Una completa incapacità di estendere il gomito contro la gravità può rappresentare una lesione più significativa al meccanismo del tricipite. Viegas ha descritto una modifica del test di Thompson(utilizzato per rilevare rotture del tendine di Achille) in cui spremere il muscolo tricipite pancia non produce estensione del gomito previsto (37).

Imaging

È comune che le lesioni da interruzione del tendine del tricipite siano avulsioni complete dall’olecrano; ciò si trova intra-operativamente nel 33-73% dei pazienti che soffrono di lacrime tendinee., Questi correlano bene ai risultati di imaging di lacrime complete su raggi X e risonanza magnetica. Con le lacrime acute del tendine,una macchia ossea prossimale all’olecrano sulle radiografie è comunemente identificata(20-22, 33), che è fortemente suggestiva di una lesione di avulsione del tricipite. Questo segno di “macchia ossea” può essere dimostrato anche su ultrasuoni (vedi figura 3 sotto)(38,39).

Figura 3: Il segno ‘bony fleck’

Bony fleck è mostrato cerchiato.

Il resto dei pazienti che non presentano lesioni da avulsione completa al largo dell’olecrano avrà una rottura alla giunzione del tendine osseo(20,34)., Queste rotture del tricipite possono essere perse ai raggi X, poiché il classico segno “ossuto” non sarà presente (20). Sia gli ultrasuoni (US) che la risonanza magnetica sono stati utilizzati per diagnosticare lacrime complete e lacrime parziali che non coinvolgono l’attaccamento olecrano(18,20,21,38). È stato riportato che gli Stati Uniti sono accurati quanto la risonanza magnetica per rotture sia complete che parziali, inclusa l’identificazione della posizione della rottura parziale(39).

La posizione superficiale del tendine del tricipite consente tuttavia una facile valutazione utilizzando l’ecografia rispetto all’imaging di altri tendini nascosti come il tendine del bicipite distale., L’ecografia viene eseguita con il gomito in flessione e mostra una ridotta ecogenicità e calcificazione occasionale nella tendinopatia. Anche le lacrime parziali dell’inserzione superficiale o profonda dei tricipiti possono essere facilmente viste (39).

La risonanza magnetica viene utilizzata per visualizzare la tendinopatia e queste scansioni possono dimostrare un’intensità del segnale anormale su sequenze fluide sensibili coerente con tutte le forme di tendinopatia. Anche le inserzioni delle porzioni superficiali e profonde del tendine sono facilmente valutabili., In termini di diagnosi del tendine del tricipite a scatto, US, MRI,tomografia computerizzata (CT) e sonoelastografia sono stati tutti utilizzati per la diagnosi(24-26, 40). L’ultrasuono è la modalità di imaging di scelta per alcuni, in quanto può essere utilizzato come dinamicamente per distinguere tra un tricipite mediale a scatto e un nervo ulnare che è sublussante(24).,

Gestione delle lesioni

*Gestione della tendinopatia

Le conoscenze nella gestione della tendinopatia tricipite non sono ben sviluppate o comprese rispetto alle altre tendinopatie comuni come achille, rotula, tendine del ginocchio superiore, glutei e tendini estensori del polso. Il clinico può solo estrapolare le idee utilizzate nella gestione di queste tendinopatie comuni e applicare i principi al tendine del tricipite., Questi principi di base sono i seguenti (41):

1. Quando reattivo o “reattivo su degenerativo” (quando il tendine è arrabbiato), l’isometria ad alto carico può essere utilizzata per ridurre il dolore tramite inibizione corticospinale. Questo è fatto facilmente utilizzando un singolo braccio tricipiti pressdown tenere in una posizione centrale (circa 45 gradi flessione del gomito). Questo dovrebbe essere fatto il più pesante possibile in modo che:
   1. 45 secondi sia sostenibile senza scuotere.
   2. I livelli di dolore non sono più di 3/10 sulla scala analogica visiva (VAS).
   3. È possibile tollerare cinque serie di x 45 secondi con un recupero di 2 minuti.,
   4. Il peso può essere progredito per isometria, o il malato può progredire su isotonica pesante (vedi sotto).
2. Isotonica pesante utilizzata quando il dolore è sotto controllo. Questo deve essere eseguito inizialmente lontano da posizioni di alta compressione del tendine (come estensioni tricipiti in testa o estensioni tricipiti sdraiati). Gli esercizi più probabilmente utili qui sono semplici tricipiti di corda. Questi possono essere eseguiti nelle tradizionali quattro serie di 6 ripetizioni.,
3. Carichi eccentrici pesanti come ad esempio singolo braccio tricipiti pressdowns utilizzando due mani per spingere il peso verso il basso e utilizzando solo uno sul eccentrico. Ancora una volta, questo deve essere in alto volume, come tre serie di 15 ripetizioni.
4. Le forze ad alta resistenza che immagazzinano energia come le flessioni clap vengono utilizzate per gli atleti che necessitano di elevata forza reattiva e potenza nell’estensione del gomito.

*Gestione delle lacrime tendinee

La riparazione chirurgica è spesso raccomandata per lacrime complete o lacrime parziali con significativa debolezza dell’estensione del gomito., Piccole lacrime parziali possono essere gestite con successo non operativamente. Anche in pazienti con elevate esigenze funzionali (come gli atleti a contatto), sono stati riportati buoni risultati con il trattamento non operatorio per il trattamento delle lacrime parziali.

I pazienti sono solitamente rinforzati in una posizione di leggera flessione(30 gradi) per circa quattro settimane(7) e l’estensione di sollevamento/spinta/resistenza pesante è evitata fino a 12 settimane (40). Trattamenti aggiuntivi come l’iniezione di plasma ricco di piastrine (PRP) sono stati utilizzati con successo anche per il trattamento delle lacrime parziali(18,42)., Cheatham et al hanno riportato i risultati di un singolo paziente trattato con PRP con risoluzione del dolore e ritorno in palestra quattro mesi dopo un regime di PRP e fisioterapia (42).

Per uno strappo acuto superiore al 50% mostrato in risonanza magnetica insieme a una significativa perdita di potenza del tricipite (potenza inferiore al 60% di quella pre-lesione), si raccomanda la riparazione operativa del tendine strappato(43). La riparazione chirurgica di solito ha successo con una morbilità minima.

La gestione delle rotture tendinee croniche è una sfida. Per rotture croniche con significativa retrazione del tendine, può essere necessaria la ricostruzione con un innesto., Un certo numero di innesti sono stati utilizzati per aumentare una riparazione primaria come allotrapianto di achille (44,45), tendine semitendinoso(33), aconeus(33), latisimus dorsi(33), plantaris(33)e palmaris longus(33).

In caso di avulsione acuta del tricipite, si raccomanda una riparazione chirurgica tempestiva. Anche i casi di lacrime incomplete in cui le misure conservative sono fallite dovrebbero essere trattati operativamente. La tecnica chirurgica prevede la riparazione primaria del tendine del tricipite avulso utilizzando un modello di sutura di Cracovia all’olecrano tramite tunnel ossei (33). In generale, la riparazione chirurgica produce buoni risultati e ritorna all’attività.,

Il più grande rapporto della serie di casi fino ad oggi dalla Mayo Clinic ha utilizzato un allotrapianto del tendine di Achille in tre casi di rottura del tendine del tricipite o un lembo muscolare anconeo in quattro casi(44). Da questi sette casi, un lembo di rotazione non è riuscito sei mesi dopo l’operazione. I restanti sei pazienti avevano lieve o nessun dolore, ripristinato la gamma funzionale di movimento e solo leggermente diminuita potenza di estensione a 33 mesi di follow-up.

Alcuni studi hanno tentato di valutare le proprietà biomeccaniche dei tendini del tricipite riparati., In un tendine del tricipite intatto, il carico di picco al fallimento è in media di 1714 Newton (46). Le riparazioni dirette e le riparazioni aumentate falliscono a forze inferiori rispettivamente di 317 e 593 Newton. Diversi tipi di tecniche come le suture crociate trans-ossee e il tunnel osseo e le tecniche di sutura senza nodi sono stati studiati anche per i rispettivi tassi di fallimento(7,33,46,47).

*La gestione del tendine del tricipite ‘snapping’

Il trattamento conservativo iniziale può essere tentato evitando l’attività provocatoria per 3-6 mesi(40)., La chirurgia può essere provata se il trattamento conservativo fallisce e questo include la resezione del bordo del tricipite, la trasposizione del tendine, la trasposizione di un nervo ulnare associato e la correzione del cubito varo(40,48). La trasposizione comporta il trasferimento del terzo mediale del tendine nella posizione laterale (36,49).

Sommario

I problemi del tendine del tricipite come la tendinopatia degenerativa e le lacrime parziali / complete sono una lesione non comune e insolita nell’atleta., Se si verificano, molto probabilmente si verificano a causa del contatto diretto sul tendine del tricipite o cadendo e rompendosi cade con un braccio teso, quando i tricipiti si contraggono fortemente per rompere la caduta. Questo infortunio è più comune negli sport basati su “push” e negli atleti di contatto come il sollevamento pesi, il rugby/NFL e le arti marziali. La gestione delle tendinopatie segue le stesse linee guida di altre tendinopatie più comuni. Le piccole lacrime parziali possono essere gestite in modo conservativo, mentre le lacrime parziali più grandi e le lacrime a pieno spessore richiedono la ricostruzione chirurgica.