Artroplastica totale della Spalla

Originale Editori

Top Contributors – Rick Roussel, Doug Kelley, Andrew Marek, Kim Jackson e Jason Hernandez

Definizione/Descrizione

Del complesso della spalla, composta della clavicola, scapola, e ha sacrificato la stabilità per la mobilità,che la rende vulnerabile e suscettibile al danno, la disfunzione e di instabilità. L’indicazione più comune per un’artroplastica è il dolore che non ha risposto bene alla gestione conservativa o a una frattura grave., A seconda del meccanismo di disfunzione o lesione, un’artroplastica della spalla può essere una sostituzione parziale o totale.

Epidemiologia/Eziologia

Il primo record di artroplastica della spalla fu eseguito nel 1894 dal chirurgo francese Jean Pean. L’impianto originale consisteva in un impianto di platino e gomma per l’articolazione gleno-omerale. Charles Neer è accreditato con il progresso della moderna artroplastica totale della spalla (TSA), lo sviluppo di protesi più moderne per le procedure chirurgiche a partire dal 1950.,

Ci sono circa 23.000 interventi chirurgici di sostituzione della spalla eseguiti ogni anno rispetto a 400.000 sostituzioni del ginocchio e 343.000 sostituzioni dell’anca. Ciò è in gran parte dovuto alla relativa complessità dell’anatomia e della biomeccanica dell’articolazione della spalla. A causa della complessità della regione, ci sono molteplici variazioni nelle protesi e nelle procedure chirurgiche che vengono eseguite a seconda dei tessuti implicati. Dal progetto iniziale di Neer nel 1951, sono stati progettati più di 70 diversi sistemi di spalla per l’artroplastica di ricostruzione della spalla., Le prime procedure di sostituzione della spalla erano limitate al trattamento delle fratture omerali prossimali, ma le implicazioni attuali per l’artroplastica della spalla includono: artrosi primaria, artrite post-traumatica, artrite infiammatoria, osteonecrosi della testa e del collo dell’omero, pseudoparesi causata da deficit della cuffia dei rotatori e precedente artroplastica della spalla fallita. Comprendere le diverse opzioni protesiche e le indicazioni per ogni menomazione è importante per tutti i professionisti nel continuum sanitario., Sono stati sviluppati algoritmi per assicurare che ogni paziente sia abbinato alla procedura corretta e dotato della giusta opzione protesica. Di seguito sono riportati esempi di Wiater e Fabing che descrivono in dettaglio il metodo per selezionare la procedura corretta.

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Gestione medica

Esistono 3 categorie principali di chirurgia di ricostruzione della spalla: Emiartroplastica, artroplastica totale della spalla (TSA) e artroplastica totale inversa della spalla (rTSA).,

Emiartroplastica

L’emiartroplastica comporta la sostituzione della superficie articolare omerale con un componente omerale a stelo accoppiato con un componente protesico della testa omerale. L’emiartroplastica è indicata quando l’omero da solo è implicato o il glenoide non è adatto a supportare una protesi. Le indicazioni includono: condizioni artritiche che coinvolgono sia la testa omerale che l’osteonecrosi senza coinvolgimento glenoideo, tuttavia l’indicazione più comune per questa procedura sono gravi fratture dell’omero prossimale., Una tecnica opzionale è un’emiartroplastica resurfacing che non richiede un componente stelo inserito nel lungo albero dell’omero, piuttosto la testa omerale viene semplicemente riemersa con una componente protesica. Questa procedura si è dimostrata efficace nel gestire le condizioni artritiche della spalla ed è favorevole per i pazienti giovani e atletici con preoccupazioni di allentare i componenti protesici.,

Artroplastica totale della spalla

L’artroplastica totale della spalla, o TSA, è una procedura utilizzata per sostituire la sfera malata o danneggiata e l’articolazione della spalla con una protesi in polietilene e componenti metallici. In TSA, i componenti attuali del glenoide sono un componente cementato in polietilene ad alto peso molecolare ancorato o chigliato. Questi si fissano permettendo la crescita ossea attraverso le estremità pourous del componente. Per alcune spalle con qualità ossea inferiore, il supporto metallico viene utilizzato per aumentare la durata e la fissazione del componente in polietilene., La controversia esiste ancora per quanto riguarda gli effetti di stress supporto metallico può potenzialmente causare sul giunto.

Il componente omerale è costituito dalla testa omerale metallica artificiale attaccata a uno stelo metafisario completamente cementato, cementato prossimalmente, di press-fit nell’albero omerale. Harris et al. Non ho trovato alcuna differenza nel confrontare la micromozione tra tecniche cementate completamente e prossimalmente.,

Le indicazioni per la TSA includono: osteoartrite, artrite infiammatoria, osteonecrosi che coinvolgono il glenoide e malattia degenerativa post-traumatica delle articolazioni. Il paziente deve anche avere un complesso della cuffia dei rotatori intatto, altrimenti altre tecniche protesiche sarebbero implicate. Uno studio prospettico di Barrett et al. ha rilevato che 47 o 50 pazienti trattati con TSA avevano significative diminuzioni del dolore e aumenti della gamma di movimento rispetto alle misurazioni pre-chirurgiche. Uno studio del 2004 di Collins et al., rispetto TSA convenzionale con emiartroplastica e anche se entrambi i gruppi hanno mostrato significative diminuzioni del dolore da misurazioni di pretrattamento, il gruppo TSA ha dimostrato più aumenti di ROM.

Esistono diverse varianti alla procedura TSA. Resurfacing artroplastica totale della spalla comporta la sostituzione della superficie ossea deteriorata della testa omerale e non richiede un componente stelo inserito nell’asse lungo dell’omero. Poiché non esiste una componente omerale con gambo, questa tecnica sta diventando un’opzione popolare., Levy e Copeland hanno confrontato i TSA di resurfacing cementless con protesi con gambo standard e hanno trovato risultati comparabili. Un’alternativa per l’individuo attivo è il TSA con Resurfacing glenoide biologico. Questa procedura prevede un componente omerale TSA accoppiato con glenoid resurfacing utilizzando una forma di tessuto biologico (fascia lata, capsula spalla anteriore, tendine di Achille, menischi) e gli studi hanno dimostrato risultati comparabili a TSA convenzionale.,

Il confronto degli studi pubblicati mostra un certo disaccordo sul fatto che la TSA sia un trattamento superiore all’emiartroplastica per i pazienti con osteoartrite primaria. Una meta-analisi di Radnay et al. trovato significativamente maggiore sollievo dal dolore, elevazione in avanti, guadagno in elevazione in avanti, guadagno in rotazione esterna e soddisfazione del paziente con TSA rispetto all’emiartroplastica in un totale di 1.952 pazienti.,

Artroplastica totale inversa della spalla (rTSA)

Un’artroplastica totale inversa della spalla, o rTSA, si riferisce ad una procedura simile in cui la sfera protesica e la presa che compongono l’articolazione sono invertite per trattare alcuni problemi complessi della spalla. rTSA comporta un componente stelo-omerale contenente un polietilene humerosocket sostituzione della testa omerale, e una sfera di metallo altamente lucido noto come glenosphere sostituzione della presa, o glenoid. Si può pensare a questo come ai componenti “palla e presa” che vengono commutati., Ciò consente una migliore fissazione delle parti protesiche e una maggiore stabilità dell’articolazione. Un rTSA attualmente è indicato per i pazienti affetti da osteoartrite o fratture composte dell’omero, in combinazione con una carenza del complesso della cuffia dei rotatori. Matsen et al. afferma inoltre che un RTSA deve essere considerato per i pazienti i cui problemi alla spalla non possono essere gestiti utilizzando un TSA convenzionale. Diverse caratteristiche rendono l’rTSA più compatibile per alcune popolazioni di pazienti., La profonda concavità della componente articolare omerale, così come la semplicità della componente glenoidea, consentono una migliore fissazione della protesi e meno problemi con l’allentamento dei componenti. La compensazione per disfunzione della cuffia dei rotatori è fatta con il rTSA che in genere è lasciato non gestito in TSA convenzionale. Diversi studi a lungo termine sono stati fatti sulla procedura con risultati positivi. I primi studi hanno trovato sia alti tassi di complicazione che di revisione, rispettivamente 50% e 60%, tuttavia uno studio retrospettivo del 2007 di Wall et al. trovato un tasso di complicanze di solo il 19%., Gli autori di questo studio suggeriscono anche che rTSA può essere utilizzato per una popolazione più ampia di pazienti che ricevono una sostituzione della spalla, non solo quelli con artropatia della cuffia dei rotatori. Le prime prove suggeriscono che la RTSA è un’opzione praticabile per alcune popolazioni di pazienti con ulteriori ricerche necessarie nei confronti della TSA e dell’emiartroplastica.

Complicanze

Allentamento dei componenti – L’allentamento sintomatico della componente glenoide e omerale rappresenta un terzo delle complicanze da TSA.,
Allentamento del glenoide – Si ritiene che la maggior parte dell’allentamento sia il risultato di un allentamento asettico del cemento, mentre le nuove innovazioni di impianti come press-fit, plasma spruzzato e impianti per la crescita dei tessuti sono alternative promettenti che potrebbero rivelarsi più stabili rispetto agli impianti cementati tradizionali.
Allentamento omerale – Sebbene l’allentamento glenoideo rappresenti la maggior parte delle complicazioni di allentamento, linee radiotrasparenti di 2 mm o più sono state osservate nella componente omerale e la maggior parte dei casi sono in impianti non cementati.,
Instabilità gleno – omerale – Seconda causa principale di complicanze in TSA
Instabilità anteriore-Spesso associata a malrotazione della componente omerale, disfunzione del deltoide anteriore o interruzione del tendine sottoscapolare suturato. Più comunemente questo è il risultato di scarsa tecnica operativa, scarsa qualità del tessuto, terapia fisica inappropriata o uso di componenti sovradimensionati.,
Instabilità superiore – La migrazione superiore progressiva può essere causata da una mancata riparazione della cuffia dei rotatori, o da una rottura completa dell’inserimento della cuffia dei rotatori, ma in uno studio su 29 TSA che avevano migrazione omerale prossimale, solo sette avevano una rottura della cuffia dei rotatori. Ciò suggerisce che la causa è più probabile uno squilibrio muscolare con un forte deltoide e una cuffia dei rotatori debole e scarsamente riabilitata. Questa scoperta aiuta a sottolineare l’importanza di rafforzare la cuffia dei rotatori in un paziente post TSA.,
Instabilità posteriore – Un’eccessiva retroversione della componente glenoide o della componente omerale può causare instabilità nella direzione posteriore. L’usura asimmetrica del glenoide posteriore è indicativa di OA di lunga data e può portare a un’eccessiva retroversione della componente glenoide.
Instabilità inferiore – Spesso associata a TSA per la frattura omerale prossimale, l’instabilità inferiore può anche essere osservata in pazienti che hanno avuto TSA per trattare la revisione protesica, la frattura cronica, l’osteosintesi precedente o RA o OA non complicata., Il ripristino della lunghezza dell’omero e la corretta tensione del deltoide modificheranno l’instabilità.
Lacrime della cuffia dei rotatori – Terza complicanza più frequente di TSA. Sono stati utilizzati sia trattamenti operativi che non operativi, sebbene i benefici del trattamento chirurgico non siano chiari.
Fratture-Le fratture periprostetiche, intraoperatorie e postoperatorie possono ritardare la riabilitazione postoperatoria.,
Infezione-Una complicanza rara ma potenzialmente devastante, la maggior parte dei casi è associata a fattori di rischio come diabete mellito, AR, lupus eritematoso sistemico e precedenti operazioni sulla spalla.
Neural injury-Neuropraxias sono più comuni e possono essere trattati con un trattamento non chirurgico, spesso dando buoni risultati.
Complicazioni protesiche – Occasionalmente possono verificarsi complicazioni dell’impianto come la dissociazione dell’inserto glenoideo in polietilene dal supporto metallico o la frattura dell’inserto della chiglia.,
Disfunzione deltoide-Le procedure precedenti hanno rimosso il deltoide dalla sua origine. L’approccio deltopettorale più comune di oggi non interrompe l’attaccamento del deltoide, con conseguente minore atrofia e complicazioni di denervazione.

Presentazione post chirurgica/Precauzioni

Artroplastica totale convenzionale della spalla

I pazienti saranno in un immobilizzatore della spalla durante il giorno per la prima settimana e di notte per il primo mese, seguendo un approccio a intervalli deltopettorali. Quattro settimane dopo l’intervento, i pazienti saranno in una fionda spalla., Nei casi di alcuni approcci in cui il deltoide viene rimosso dal suo attaccamento, le precauzioni variano a seconda di quale parte del deltoide è stata tagliata e della qualità generale del tessuto molle.

L’artroplastica totale inversa della spalla

Nei primi giorni successivi alla flessione / elevazione rTSA nel piano scapolare può essere eseguita passivamente fino a 900, ma l’abduzione pura è controindicata in quanto pone stress sulle strutture anteriori della spalla. Anche la rotazione interna non è raccomandata per le prime 6 settimane postoperatorie per prevenire la dislocazione., Proprio come il tradizionale TSA, il paziente rTSA sarà in un abduction sling / immobilizer per 3-4 settimane dopo l’intervento chirurgico. Sia nella TSA tradizionale che inversa, le precauzioni postoperatorie e la progressione della terapia saranno dettate dal chirurgo a seconda della qualità dell’osso e dei tessuti molli, nonché di eventuali considerazioni dovute a complicazioni durante l’operazione.

Gestione della terapia fisica

Il recupero complessivo dall’artroplastica totale della spalla può richiedere da 1 a 2 anni. Ad oggi, ci sono prove limitate che dettagliano eventuali programmi di riabilitazione postoperatoria., Quelli che sono disponibili di solito consistono in una progressione da passivo a attivo gamma di movimento, in seguito incorporando progressiva stretching e rafforzamento.

La progressione del paziente attraverso le fasi di riabilitazione deve essere continuamente modificata in base alla patologia sottostante e alla presentazione clinica. Molti protocolli presenteranno tempi tra le fasi che dovrebbero essere utilizzati solo come linea guida per il paziente., Il fisioterapista dovrebbe lavorare continuamente al fianco del chirurgo di riferimento nello sviluppo del protocollo riabilitativo specifico di ciascun paziente, con l’obiettivo di soddisfare determinati criteri di compromissione e funzionali prima di passare alla fase successiva. L’educazione del paziente prima e dopo l’intervento chirurgico è vitale in quanto i pazienti devono sapere di aspettarsi diversi livelli di funzione postoperatoria a seconda di molti fattori come il tipo di impianto chirurgico, lo stato della cuffia dei rotatori rimanente e lo stock osseo della testa glenoide e omerale.,

Numerose misure di esito possono essere utilizzate per valutare il paziente durante tutto il corso della riabilitazione. Alcune delle misure più comunemente utilizzate sono il punteggio costante, il test della spalla semplice e le gamme di movimento. Questi possono essere utilizzati per valutare lo stato del paziente e progredire attraverso diverse fasi di riabilitazione. Quello che segue è uno schema di Wilcox et al. dettaglio di un programma di 4 fasi per la riabilitazione postoperatoria a seguito di artroplastica totale della spalla.

Clicca sulla miniatura per vedere il protocollo Wilcox.,

L’artroplastica inversa della spalla è una tecnica che sta guadagnando ampia popolarità e richiede un protocollo di riabilitazione postoperatoria leggermente diverso con le proprie precauzioni. Boudreau et al. sottolinea 3 concetti chiave da tenere a mente quando si sviluppa un protocollo di riabilitazione postoperatoria: protezione articolare, funzione deltoide e stabilire adeguate aspettative funzionali e ROM., Con l’rTSA, esiste un maggiore potenziale di instabilità, pertanto il paziente deve evitare di posizionare il braccio chirurgico in rotazione interna e adduzione con estensione per almeno le prime 12 settimane. Il deltoide diventerà il motore principale nell’elevazione della spalla e la sua forza e il suo reclutamento sono fondamentali per il funzionamento finale dell’estremità coinvolta. Infine, il ritorno funzionale e la ROM varieranno caso per caso a seconda di numerose variabili pre / post chirurgiche e l’aspettativa del livello di ritorno funzionale deve essere discussa con ciascun paziente. Boudreau et al., offre un ampio protocollo insieme al loro articolo a cui è possibile accedere attraverso il Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy.

Risultati attesi

Molti fattori hanno un impatto sui risultati del paziente post-operatorio; includono lo stato di salute preoperatorio, la funzione della spalla preoperatoria, l’età, il sesso e l’ambiente sociale. La longevità della protesi, la forza, la ROM, le indagini riportate dal paziente e le segnalazioni di dolore del paziente rispetto alle misure preoperatorie sono comunemente utilizzate come misure di esito quando vengono eseguiti studi., Alcuni studi utilizzano il Simple Shoulder Test (SST) per monitorare i progressi del paziente. Poiché non esiste una misura di risultato funzionale universalmente accettata per la TSA, è difficile confrontare i risultati tra gli studi. La causa eziologica per TSA sembra essere il più grande indicatore per la prognosi dei tassi di successo postoperatorio.

Osteoartrite: TSA è l’opzione di maggior successo per il sollievo dal dolore e il ripristino della funzione nei pazienti con OA che hanno fallito il trattamento conservativo., Ha anche i più grandi tassi di successo con la maggior parte delle serie che riportano 90% -95% dei pazienti per essere finalmente senza dolore post-intervento chirurgico. La maggior parte di questi pazienti deve aspettarsi di raggiungere una ROM funzionale accettabile, definita come 140° di flessione in avanti.

Artrite reumatoide: sebbene i pazienti con AR possano avere procedure chirurgiche più complicate, i pazienti con AR avanzato possono trarre grandi benefici dalla TSA., Uno studio di Stewart e Kelly ha concluso che la TSA ha fornito un sollievo dal dolore affidabile a lungo termine con ROM e miglioramenti funzionali, sebbene i risultati fossero principalmente focalizzati su risultati chirurgici come l’allentamento dei componenti. Un aumento comparabile della ROM non deve essere previsto con i pazienti con AR rispetto a OA e la riabilitazione dovrebbe concentrarsi sull’esecuzione di attività funzionali al di sotto di 90°, in quanto potrebbero non ottenere un movimento overhead completo.,

Artropatia della cuffia dei rotatori: ROM e risultati funzionali dei pazienti con artropatia lacrimale della cuffia dopo TSA sono anche in genere meno rispetto ai pazienti sottoposti a TSA per osteoartrite. La maggior parte di questi pazienti non raggiunge una flessione in avanti superiore a 90°. Generalmente il sollievo dal dolore è ancora raggiunto, ma con un alto tasso di allentamento dei componenti. È stato raccomandato da diversi studi che questi pazienti sarebbero più adatti per un’artroplastica totale inversa della spalla con perdita della funzione della cuffia dei rotatori.,

Fratture omerali prossimali: a causa della variabilità delle fratture omerali, è difficile stabilire misure basali di esito funzionale per questo sottoinsieme di pazienti. Vari studi hanno trovato la flessione in avanti tra 92 ° e 102 ° postoperatorio, con una significativa diminuzione del dolore. È importante considerare anche il tipo di frattura sottostante, in quanto ciò potrebbe dettare il seguente corso di riabilitazione.,

Ricerca

Cochrane Revisione: Chirurgia per l’artrosi della spalla (2010)

Cochrane Revisione: interventi Chirurgici per l’artrite della spalla (2010)

Risorse

American Academy of Orthopaedic Surgeons

Medline Plus – protesi di Spalla

Clinica Bottom Line

artroplastica Totale della spalla è diventata una valida opzione per i pazienti con avanzato spalla disfunzione a causa di una varietà di diverse eziologie., Questa procedura, insieme alla più recente artroplastica totale inversa della spalla, può aiutare ad alleviare il dolore e aumentare la funzione nei pazienti quando indicato. La riabilitazione post-chirurgica per questi pazienti è la chiave per ottenere risultati di successo. Esistono attualmente prove e linee guida limitate per quanto riguarda la riabilitazione post-chirurgica, pertanto ogni paziente deve essere valutato caso per caso in forte collaborazione con gli altri operatori sanitari del paziente.