BLOG: Quando opacizzazione non è causato da PCO

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Relativamente frequentemente valuteremo un IOL in clinica e saremo colpiti da un certo grado di opacizzazione della lente o della capsula. Più comunemente, quello che stiamo vedendo è l’opacizzazione capsulare posteriore, un problema postoperatorio con cui tutti gli optometristi hanno familiarità.

Detto questo, l’opacizzazione capsulare posteriore (PCO) è tutt’altro che l’unica cosa che compromette l’ottica dell’apparato IOL-capsulare, ed è davvero una delle uniche fonti di compromesso facilmente trattabili qui., Sfortunatamente, la maggior parte di queste altre fonti di ottica ridotta non sono familiari alla pratica dell’ODs e possono essere trascurate, scambiate per PCO o semplicemente presentare una fonte di confusione.

Storia di PCO

Prima di tutto, come introduzione, parliamo di PCO. Nella genesi della moderna chirurgia della cataratta, poiché la capsula veniva prima riciclata per supportare l’IOL piuttosto che essere rimossa, la PCO – che è una migrazione e proliferazione dell’epitelio residuo della lente equatoriale non rimosso al momento dell’intervento di cataratta – è stata percepita come una conseguenza quasi universale e inevitabile dell’operazione., Non è stato fino all’introduzione di uno dei primi IOL moderni, il bordo quadrato Acrysof MA60BM (Alcon), che i tassi di PCO sono diminuiti notevolmente. Alla fine questo calo è stato correttamente attribuito a un beneficio non intenzionale delle lenti nuovo design squadrato-edge. Questo bordo squadrato “punta” più strettamente nella capsula della lente e quindi ha presentato una barriera fisica più robusta alla migrazione epiteliale della lente e al successivo sviluppo del PCO rispetto ai disegni arrotondati della generazione precedente.,

Da questo punto in poi, tutti gli IOL moderni ampiamente utilizzati sono stati progettati con un bordo quadrato per catturare questo vantaggio (a scapito probabilmente di una maggiore disfotopsia). Sebbene i tassi di PCO siano più bassi con IOL moderni di quanto non fossero in precedenza, rimane la complicanza tardiva più comune della chirurgia della cataratta con fino al 50% dei pazienti che richiedono una capsulotomia YAG entro 5 anni postoperatori (Boulton et al.).

Una variante interessante su questo tema del PCO che si sviluppa tardi dopo l’intervento chirurgico sono i casi in cui sembra apparire il giorno dopo l’intervento chirurgico., Come può essere possibile che stiamo ottenendo la migrazione epiteliale lente e la proliferazione questo subito dopo l’intervento chirurgico? La risposta, naturalmente, è che non stiamo vedendo PCO nel senso tradizionale, piuttosto stiamo guardando la cataratta residua che è bloccata sulla capsula. Durante l’intervento chirurgico, dopo che il materiale della lente è stato rimosso dalla capsula, alcune cataratte – sottocapsulari posteriori e polari posteriori in particolare – possono lasciare una placca residua sulla capsula posteriore. A questo punto, il chirurgo dovrà affrontare la possibilità di tentare di lucidare questa opacità residua dalla capsula.,

Mentre è semplice dire “il chirurgo luciderà la capsula”, il processo effettivo è più di un atto di bilanciamento ad alto filo. Se il chirurgo ha successo nella lucidatura, l’ottica dell’apparato IOL-capsula è incontaminata. Tuttavia, se lucidano troppo aggressivamente (una soglia che è unica per ogni capsula), possono rompere la capsula posteriore e quindi devono affrontare tutti i mal di testa che accompagnano questo (aumento del rischio di edema maculare cistoide, distacchi retinici, infezione, migrazione vitreale e diminuzione della stabilità a lungo termine della IOL)., Come il più tipico PCO ad esordio tardivo, il PCO postop precoce è facilmente trattato con un laser YAG, che sappiamo essere una procedura molto sicura ed efficace in contrasto con la lucidatura intraoperatoria aggressiva di una capsula della lente. In generale, si consiglia di attendere alcuni mesi per consentire alla capsula e allo IOL di fibrosi. Quindi, in molti casi, il chirurgo luciderà queste placche residue in una certa misura, ma se la placca non è suscettibile di rimozione con una leggera pressione, il chirurgo a volte sarà soddisfatto di lasciare questo per essere tranquillamente YAG’ed lungo la strada.,

Ancora una volta, questo è facile da capire per noi come oculisti, ma più difficile da accettare per il paziente ignorante quando gli viene detto un giorno o una settimana dopo l’intervento che avrà bisogno di un laser YAG per rimuovere la cataratta residua. Per evitare questa delusione, è sempre consigliabile sottolineare ai pazienti con cataratta subcapsulare posteriore significativa o cataratta posteriore-polare che sono ad aumentato rischio di aver bisogno di un laser YAG pochi mesi dopo l’intervento chirurgico. Abbiamo scoperto che la delusione di questo passaggio è quasi sempre evitabile con un’adeguata educazione preoperatoria.,

Strie capsulari

Sebbene la PCO sia molto comune dopo la moderna chirurgia della cataratta, è probabilmente solo la seconda irregolarità più comune dell’apparato della capsula IOL. Il problema più comune qui è probabilmente quello che viene definito strie capsulari o linee di tensione capsulare, che sono semplicemente linee taglienti che attraversano la capsula posteriore., Un gruppo stima che all’esame postoperatorio di 1 mese, tra il 30% e il 60% dei pazienti presenta queste strie capsulari, con i IOL moderni più comunemente usati, AMO Tecnis e Alcon Acrysof (Nagata et al.).

L’origine di queste rughe è interessante se per nessun altro motivo che illustra una causa meccanica molto intuitiva ed effetto della chirurgia della cataratta. La direzione di queste rughe è sempre approssimativamente parallela alla direzione dell’aptico dell’IOL., Gli aptici allungheranno la capsula nella direzione in cui corrono; cioè, gli aptici orientati verticalmente allungheranno la capsula verticalmente. Tuttavia, non c’è controtendenza nel meridiano opposto, quindi la capsula ridondante si accumula lungo il meridiano allungato. Nel caso dei nostri aptici orientati verticalmente, ciò si traduce in una capsula ridondante che si accumula in queste linee verticali.

Fortunatamente, nella maggior parte dei casi, i pazienti sono asintomatici di questi disturbi., Ma non appena dicono, “Ogni sorgente puntiforme di luce ha linee che la attraversano in questa direzione”, e alzano il braccio per mostrarvi l’orientamento di queste luci, sapete che il paziente ha una stria capsulare e sapete anche che le strie saranno orientate perpendicolarmente alla loro percezione della luce. La ragione di questo sintomo specifico è che queste strie causano occasionalmente un fenomeno Maddox-Rod, cioè uno splaying perpendicolare della luce rispetto alle strie. In molti casi questo sintomo svanisce nei primi mesi, ma nei casi in cui persiste, una capsulotomia YAG è una soluzione facile.,

Sindrome da distensione della sacca capsulare

Un’anomalia postoperatoria meno comune della capsula posteriore che si verifica più tipicamente nel corso postoperatorio precoce (anche se sono possibili anche casi a insorgenza molto tardiva) e talvolta trascurata in clinica è chiamata sindrome da distensione della sacca capsulare (CBDS) o sindrome da blocco capsulare. Questa entità è un termine generico per ogni caso in cui il fluido-che si tratti di viscoelastico chirurgico o acquoso-viene sequestrato nello spazio tra la capsula posteriore e l’ottica posteriore dello IOL., Sebbene la composizione precisa dell’eventuale fluido sia variabile, si pensa che la viscoelastica mantenuta in questo spazio sia l’evento di semina.

È molto comune vedere un po ‘ di liquido in questo spazio il giorno dopo l’intervento di cataratta. Tuttavia, durante la prima settimana, in quasi tutti i casi la capsula si contrae attorno allo IOL e lo spazio crolla. Nei casi in cui questo fluido è stagnante e lo spazio non collassa, diventa torbido e torbido e può imitare l’aspetto e l’impatto ottico del tipico PCO. L’indizio qui all’esame è che lo spessore di questo fluido è molte volte quello del PCO., Differenziare queste due entità è in definitiva irrilevante oltre a sforzarsi di essere corretti nella nostra valutazione in quanto il trattamento, la capsulotomia posteriore YAG e la risposta al trattamento sono le stesse del PCO.

Una seconda variante di CBD si verifica quando il fluido viene continuamente introdotto in questo spazio senza uscire, con conseguente espansione drammatica dello spazio. La fonte esatta di questo fluido non è chiara, ma si sospettano gradienti osmotici sbilanciati e il risultato è spesso uno spostamento miopico poiché lo IOL viene guidato anteriormente, aumentando la sua potenza effettiva., Successivamente, si verificherà una riduzione dell’acuità non corretta e occasionalmente dell’IOP elevata poiché questo spostamento anteriore dell’IOL può causare la spinta dell’iride nell’angolo. Ancora una volta, la risposta alla capsulotomia YAG è definitiva, anche se questi casi sono un po ‘ più complicati da diagnosticare, poiché la capsula posteriore è guidata lontano nel vitreo anteriore, dando l’illusione di una capsula totalmente chiara sulla valutazione superficiale della IOL. Tuttavia, se si guarda ulteriormente nel vitreo anteriore con visione diretta (cioè,, non usando una lente condensante) la capsula posteriore piegata sarà incontrata e la diagnosi è chiara.

Distensione della sacca capsulare torbida.

Fimosi capsulare

La fimosi capsulare è un’altra irregolarità comune nella capsula della lente ma è un termine che, sfortunatamente, non è familiare a molti ODs. La fimosi capsulare è probabilmente causata da un meccanismo simile alla PCO, cioè la migrazione e la proliferazione delle cellule epiteliali residue del cristallino, che, in questo caso, causano la contrazione anulare e la fibrosi della capsulorrea anteriore., Questa condizione tende a svilupparsi mesi e anni dopo l’estrazione della cataratta e può essere vista all’esame dilatato come molto prominente senza essere visivamente significativa. Una volta che la contrazione si verifica all’interno della zona della pupilla non diluita, tuttavia, si sviluppano sintomi visivi.

Il trattamento qui viene eseguito anche con un YAG, ma la risposta al laser è molto diversa rispetto a quando viene applicata alla capsula posteriore., La capsula posteriore sviluppa una sorta di tensione allungata mentre si fibrosa attorno allo IOL, e questa tensione provoca un rinculo diretto perifericamente della capsula fuori dall’asse visivo quando viene applicato YAG. La capsula anteriore è aperta centralmente e, quindi, non è “on-stretch” in questo modo. Quindi, mentre i colpi YAG applicati radialmente possono far allargare leggermente l’area fimotica, le aperture ottenute qui sono generalmente più modeste di quelle per il PCO., Detto questo, un ulteriore vantaggio di YAG anteriore per la fimosi, nonostante i suoi limiti, è che può prevenire un’ulteriore costrizione centrale della capsula.

Ulteriormente, l’efficacia ridotta del YAG con fimosi anteriore è rispecchiata con tutte le altre applicazioni capsulari nonposterior del laser all’apparato IOL-capsula. ” Spolverare ” i depositi che possono essere “pseudo-capsule” anteriori ricorrenti infiammatorie calcific o iatrogene o fibrotiche con il laser YAG è spesso inutile, poiché questi raramente riducono la visione., Inoltre, nei casi in cui lo fanno, YAG è spesso solo parzialmente successo nella loro rimozione ed è molto più probabile che si traduca in pitting del IOL che con PCO. Tuttavia, nonostante i suoi limiti, nei casi di depositi che stanno causando una significativa riduzione della vista, YAG è spesso il primo passo tentato, perché le uniche altre opzioni sono opzioni completamente chirurgiche, ma il paziente deve essere attentamente istruito sul potenziale del fallimento del trattamento.

Fimosi grave.,

Sebbene la maggior parte delle anomalie capsulari postoperatorie siano di natura PCO, molte non lo sono e la loro differenziazione è essenziale per una consulenza appropriata del paziente sulla prognosi, poiché la risposta a YAG è variabile tra le cause. Per i nostri residenti di optometria, la cui lotta per differenziare a volte queste entità probabilmente si avvicina alla lotta che molti ODS della comunità hanno quando scrutano l’apparato IOL-capsula, spesso sottolineiamo l’importanza di prendere tempo per valutare tutti i componenti di questo apparato come entità separate che sono., La capsulorressia anteriore dovrebbe essere visualizzata, e andando oltre questo con un grandangolo sulla lampada a fessura incontrerai l’ottica dello IOL. Spingendo ulteriormente nell’occhio permette la visualizzazione diretta della capsula posteriore; e, naturalmente, per fare tutto questo, è necessario dilatare l’occhio, in modo da non dimenticare questo semplice, ma a volte trascurato, passo nella valutazione della IOL-capsula., Pensare a queste strutture distinte come strati (piuttosto che a tutte le cose) e cercare di differenziare lo strato con cui hai a che fare può aiutare con una diagnosi corretta, l’educazione del paziente e il rinvio appropriato al centro chirurgico, e ti fa sembrare il riferimento OD buono!

Lieve fimosi precoce.

Boulton M, Saxby LA. Cataratta secondaria. In: Yanoff M e Duker JS eds. Oftalmologia, 4 ° ed. St Louis: Werner; 2014: 348-407.

Nagata M, et al. Rughe della capsula posteriore dopo la chirurgia della cataratta., Presentato a: European Society of Cataract and Refractive Surgeons Congress; Londra; Settembre. 13-17, 2014.