* Include assicurato, coniuge e tre o più figli 1. Questo documento non contiene un elenco completo delle esclusioni, limitazioni e condizioni che si applicano ai benefici indicati. Per informazioni complete consultare il libretto del certificato di prestazioni del socio. 2. Il massimo annuale non si applica ai soci di età inferiore ai 21 anni. 3. Tariffe soggette a modifiche. 4., Regione 1 tariffe si applicano ai membri residenti nelle seguenti contee: Archer, Austin, Bastrop, Brazoria, Caldwell, Chambers, Argilla, Collin, Dallas, Delta, Denton, Ellis, Fort Bend, Galveston, Grayson, Harris, Hays, Hunt, Johnson, Kaufman, Liberty, Montgomery, Parker, Rockwall, San Jacinto, Tarrant, Travis, Waller, Wichita, Williamson e Wise. 5. Regione 2 tariffe si applicano a tutti i membri residenti in contee al di fuori della Regione 1 6 Out of Pocket massimo si applica solo ai membri di età inferiore 21. 7., I piani sopra elencati si riferiscono ai seguenti piani sullo Schema di copertura: 01 = 1A, 02 = 1B, 03 = 2A, 96 = 4 Bambini 1A, 97 = 4 Bambini 1B Tutti i benefici sono basati sull’importo ammissibile, che è l’importo determinato da BCBSTX come importo massimo ammissibile per il pagamento delle prestazioni. Un dentista contraente cannotbalance bill per spese superiori alla quantità consentita., I benefici per i servizi forniti da un dentista non contraente si baseranno sullo stesso importo ammissibile ed è probabile che il dentista non contraente bilancia la fattura per importi superiori a questo, con conseguente aumento delle spese out-of-pocket.
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