Imiquimod è indicato per il trattamento delle verruche genitali negli adulti. L’uso off-label di imiquimod per le verruche non genitali è aumentato nell’ultimo decennio e, secondo i dati di assistenza ambulatoriale degli Stati Uniti, imiquimod è ora il farmaco più comunemente usato per le verruche, nonostante la mancanza di buone prove a sostegno del suo uso.1 DPIC ha ricevuto una serie di domande riguardanti l’uso di imiquimod per il trattamento di verruche non genitali in varie popolazioni, come i bambini e gli immunocompromessi.,
Verruche cutanee
Le verruche sono tumori benigni causati dall’infezione da virus del papilloma umano (HPV), di cui esistono oltre 100 tipi.2,3 Le verruche sono mucose (orofaringee e genitali) o cutanee. , Le verruche cutanee possono essere ulteriormente descritte dal loro aspetto e posizione, per esempio verruche comuni, verruche piane e verruche filiformi; verruche ungual e periungual e verruche plantari.2,3 Il focus di questo articolo sarà su imiquimod per le verruche cutanee.
La risposta immunitaria dell’ospite all’HPV è importante per la resistenza e la risoluzione delle infezioni, con o senza trattamento., Le verruche cutanee spesso si risolvono spontaneamente nei pazienti immunocompetenti, quindi perché trattiamo le verruche?.2,3 Risoluzione spontanea può richiedere mesi o anni, nel frattempo le verruche possono crescere e diffondersi, causare dolore e disagio emotivo a causa del loro aspetto.
Numerosi trattamenti sono stati suggeriti per le verruche cutanee (vedi Tabella), ma nessuno è costantemente efficace. Una recente revisione Cochrane ha concluso che l’evidenza per molte terapie è scarsa, e anche per l’acido salicilico topico, per il quale esistono prove di beneficio, il tasso di guarigione è solo del 50-60%.,
Oral cimetidine; topical and oral zinc; intralesional candida, mumps, or Trichophyton antigen; intralesional interferon; contact sensitizers such as dinitrochlorobenzene, diphencyprone, and squaric acid dibutyl ester
Miscellaneous
Duct tape*, retinoids
*It is proposed that ablative therapies and even therapies such as duct tape might expose the immune system to HPV antigen, causing a host immune reaction.,
Imiquimod – nessuna attività antivirale diretta
Imiquimod è un analogo del recettore Toll-like 7 che induce la produzione di citochine infiammatorie tra cui interferone-alfa, fattore di necrosi tumorale alfa e interleuchina-12, e migliora anche la presentazione dell’antigene alle cellule T. L’effetto complessivo è una maggiore risposta immunitaria alle infezioni virali.7
Uso off-label per verruche cutanee
Verruche comuni
Sono stati pubblicati diversi casi e serie di casi.,9-13 Nella prima serie di casi (n=50), imiquimod 5% applicato giornalmente per 5 giorni alla settimana ha portato alla clearance completa nel 30% dei pazienti e >riduzione del 50% delle dimensioni della verruca nel 26%.9 C’è stato un peggioramento o nessuna variazione nel 22%, e l’altro 22% è stato perso al follow-up o si è ritirato dallo studio (2 si è ritirato a causa di effetti indesiderati locali). In un’altra serie di casi (n=10), il 90% dei pazienti è stato trattato con successo con imiquimod applicato quotidianamente, sotto occlusione, per 4 settimane.10
In uno studio in aperto con imiquimod 5% due volte al giorno, 13 pazienti presentavano verruche diverse da quelle plantari., La riduzione del volume delle verruche in questi pazienti variava dal 42% al 100% (6 pazienti avevano una completa eliminazione delle verruche).11 Tuttavia, in uno studio controllato non pubblicato condotto dal produttore e brevemente descritto nella Cochrane Review, il tasso di guarigione per imiquimod era solo del 9,5% al 10%, rispetto al 4,9% per il controllo.3
Verruche plantari
Sono stati pubblicati numerosi casi clinici e uno studio in aperto.11,14-18 Nello studio in aperto, 24 pazienti avevano verruche plantari resistenti ad altri trattamenti., Imiquimod 5% due volte al giorno ha determinato una riduzione mediana del volume della verruca del 59% (clearing completo in 4 pazienti, >clearing del 75% in 5 pazienti, senza risposta in 4 pazienti).11 Il successo del trattamento delle verruche plantari con imiquimod a volte richiedeva l’uso di occlusione o il trattamento con altre modalità come acido salicilico, crioterapia o dinitroclorobenzene. In uno studio controllato non pubblicato di imiquimod 5% condotto dal produttore, utilizzando il veicolo come controllo, la clearance completa delle verruche plantari è stata raggiunta nel 10% al 12,8% dei pazienti, rispetto a 2.,9% nel gruppo di controllo.3
Verruche piane
Le verruche piane tendono ad apparire sul collo e sul viso dove la pigmentazione e le cicatrici possono essere una preoccupazione. Sono stati trovati un certo numero di casi e una serie di casi (n=15) di imiquimod per le verruche piane.19,20 Nella serie di casi, imiquimod 5% applicato ogni notte per un massimo di 12 settimane ha prodotto una risposta completa nel 40%, una risposta eccellente (>75% di compensazione) nel 33%, ma una risposta scarsa nel 27%.20 Nessun paziente ha avuto disturbi della pigmentazione o cicatrici. Per alcuni pazienti, la riduzione delle dimensioni della verruca ha permesso l’uso dell’ablazione per completare la rimozione della verruca., L ‘ insorgenza della risposta è stata di 1 settimana per molti pazienti, con un tempo medio di risposta clinica di 10,5 settimane.
Verruche unguali e periunguali
Le verruche che crescono sotto e intorno ai letti ungueali possono essere difficili da trattare a causa della difficoltà di accesso alla verruca e del dolore causato dal trattamento. In una serie di casi (n=15), imiquimod 5% applicato 5 notti a settimana sotto occlusione (dopo il pretrattamento con acido salicilico) ha portato alla completa risoluzione delle verruche unguali e periungueali recalcitranti nell ‘ 80% dei pazienti entro 1-6 settimane. Due pazienti avevano anche la compensazione di altre verruche non trattate., Il restante 20% dei pazienti non ha risposto.21
popolazioni Speciali: pazienti immunocompromessi e bambini
imiquimod Topico è stato utilizzato con successo per curare le verruche cutanee in pazienti immunocompromessi (pazienti HIV-positivi, la terapia immunosoppressiva),22-27 Tuttavia, in una serie di pazienti sottoposti a trapianto di organo della liquidazione tassi relativamente bassi.Imiquimod 5% è stato utilizzato anche nei bambini di età pari a 5 anni con successo e sicurezza.,9,21,28
Sicurezza
In tutte le segnalazioni di casi, serie di casi e studi che abbiamo esaminato, gli effetti collaterali sono stati principalmente lievi e locali, come eritema, bruciore, prurito, erosione e scabbing. In una serie che ha coinvolto i bambini, imiquimod è stato applicato con parsimonia con uno stuzzicadenti due volte al giorno, senza arrossamento o prurito osservato. Raramente sono stati riportati effetti indesiderati sistemici (febbre, linfoadenopatia, dolori muscolari) 9,19 Ciò può essere dovuto al limitato assorbimento transdermico di imiquimod (stimato in <1%)8 .,
Limitazioni
La limitazione principale a raccomandazioni più severe per l’uso di imiquimod è la mancanza di prove da studi controllati. Tutte le prove pubblicate per l’utilizzo di imiquimod per le verruche cutanee sono segnalazioni di casi, serie di casi o studi non controllati. Imiquimod non è stato confrontato direttamente con altri trattamenti come l’acido salicilico topico, impedendo di trarre conclusioni certe sul suo posto in terapia.
Molti dei pazienti nei casi segnalati e negli studi clinici non controllati presentavano verruche recalcitranti ad altri trattamenti., Sono stati riportati vari regimi che possono aggiungere misure accessorie (occlusione, pre-trattamento o co-trattamento con cheratolitici e altre terapie). La dose ottimale e la durata della terapia non sono note. Le creme imiquimod a bassa intensità possono essere meglio tollerate, ma non sono state studiate per le verruche cutanee.29
Imiquimod presenta alcuni vantaggi teorici rispetto ad altre terapie in quanto è facile da applicare, ben tollerato ed esteticamente accettabile, può anche cancellare lesioni distanti. Tuttavia, il costo di imiquimod è uno svantaggio.,
Conclusioni
L’imiquimod topico sembra essere un agente utile per le verruche cutanee non genitali, con ragionevole efficacia e buona sicurezza. Tuttavia, nonostante la sua crescente popolarità, l’uso di imiquimod per le verruche cutanee non genitali rimane off-label e la mancanza di studi controllati ben progettati e studi comparativi impedisce di trarre conclusioni certe sul suo posto in terapia.
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