La misurazione della troponina cardiaca (cTn) ha rivoluzionato la valutazione e la gestione dei pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta (ACS). Recenti dichiarazioni di consenso approvano l’uso di cTnI o cTnT come biomarcatore di scelta per tale applicazione.,1 Al fine di massimizzare la sensibilità per la diagnosi di ACS, così come per una prognosi superiore, queste stesse dichiarazioni di consenso approvano l’uso del punto di cut-off cTn più basso, fino al “99 ° percentile” di una popolazione normale, purché il test utilizzato fornisca imprecisione < 10% a questo punto di cut-off.,1 Mentre i metodi cTn convenzionali più diffusi non possono fornire questa combinazione di sensibilità e precisione, sono stati ora sviluppati nuovi test cTn ad altissima sensibilità (hsTn); questi test hanno un limite di rilevamento notevolmente migliorato (da 10 a 100 volte inferiore a quello dei test commerciali attualmente disponibili) con una precisione migliorata.2 saggi hsTn sono presto per essere più ampiamente utilizzati.
Nonostante il valore del cTn per la diagnosi ACS, la stratificazione del rischio e la gestione, è diventato abbastanza evidente che l’elevazione non ACS del marker non è rara., In un recente studio che ha esaminato 69.299 pazienti ricoverati attraverso il dipartimento di emergenza (ED), il 48% ha misurato il cTn. Di questi, 2.344 pazienti (3,3% complessivo, o 7,0% di quelli che avevano una cTn misurata) avevano una concentrazione cTn elevata. Di quelli con un cTn positivo, il 42,7% dei pazienti non aveva ACS.,3
Dato questo fatto, e l’uso emergente di hsTn dosaggi, i medici devono capire che il crt non è solo un biomarcatore ischemica infarto del miocardio (MI), e come per i medici, devono essere ben versati nella diagnosi differenziale di un elevato crt valore al di fuori di ACS, in modo da evitare inutili e potenzialmente dannosi di diagnosi e trattamento per le presunte ACS, evitando anche il ritardo nel trattamento corretto per le cause di valore elevato. Infatti, indipendentemente dal meccanismo, le elevazioni cTn non ACS sono più spesso prognosticamente significative (Figura 1).,div id=”7282fdec32″> Neurofibromatosis
Duchenne muscular dystrophy
Klippel-feil syndrome
Environmental exposure
- Carbon monoxide, hydrogen sulfide
The cTn complex is found both in the sarcomere (accounting for ~95% of cTn in the heart) as well as to a lesser extent in the cytosol of cardiomyocytes., Nell’ambito della lesione cellulare miocardica irreversibile, il contenuto del complesso cTn viene rilasciato in circolazione. Con i più vecchi saggi convenzionali, cTnI o T è in genere misurabile già 3-4 ore dopo la lesione miocardica. Tuttavia, quando si utilizzano i test hsTn, un modello in aumento (o in calo) può essere visto già un’ora dopo la lesione miocardica.4 È importante sottolineare che il fenomeno del rilascio di cTn è indipendente dal meccanismo-quindi, la necrosi cardiomiocitaria di qualsiasi tipo-ischemica, infettiva, tossica o altro—non è raramente rilevabile.,
In generale, la prevalenza dell’elevazione del cTn nella popolazione generale è bassa quando vengono utilizzati i saggi attualmente disponibili. Un campione comunitario di 3557 partecipanti ha mostrato che la frequenza di utilizzo elevato di cTnT era dello 0,7%,5 e tipicamente associata a fattori di rischio per malattie cardiache o insufficienza cardiaca (HF). È importante sottolineare che, anche i livelli di cTn minimamente elevati negli adulti anziani asintomatici, apparentemente sani, hanno dimostrato di essere associati a esiti avversi; avere un cTn elevato ha aumentato il rischio di mortalità per tutte le cause e cardiovascolare due volte.,6
Dolore toracico, diagnosi cardiache non ACS e cTn elevato
Il TN cardiaco è più comunemente misurato per la valutazione del disagio toracico e in questo contesto, un pattern di aumento e/o caduta di cTn dovrebbe essere interpretato come riflettente di ACS. Tuttavia, molte diagnosi non ACS dovrebbero essere tenute a mente come potenziale causa per l’elevazione del cTn
Sia l’HF acutamente scompensato che cronico sono associati a valori cTn elevati, che possono essere spesso sostanziali., L’elevazione del cTn nel contesto dell’HF si verifica spesso in assenza di ischemia coronarica e spesso si verifica anche in assenza di malattia coronarica. Sono stati proposti vari meccanismi per l’elevazione cTn correlata all’HF, tra cui ischemia subendocardica da tensione della parete, apoptosi, necrosi spontanea e infiammazione. Legato al rimodellamento ventricolare, cTn elevato in HF non deve essere scartato come ‘falso positivo’ come la prognosi associata a cTn elevato in questa impostazione è scarsa.,7
Un’importante diagnosi non ACS da considerare in un paziente che presenta dolore toracico e cTn elevato è la dissezione aortica acuta (AAD). Il Tn cardiaco è elevato fino al 18% dei pazienti con AAD,8 indicativo dell’elevata acuità della malattia rispetto alla dissezione aortica stessa, sebbene l’occlusione dell’arteria coronaria in questa impostazione sia ben descritta.9 Una diagnosi errata di AAD può potenzialmente causare una somministrazione errata della terapia anticoagulante o portare a un ritardo rischioso nella diagnosi corretta.,10
Un’altra comune causa non ACS di dolore toracico e aumento della cTn è l’embolia polmonare (PE).11 La frequenza di cTn elevata è del 10-50% in tali pazienti,12-13 e può essere correlata a una combinazione di tensione ventricolare destra acuta e lesioni, ipossia e tachicardia. Un cTn elevato è fortemente associato alla mortalità nell’EP acuta; in una meta-analisi di 20 studi di EP acuta, i pazienti con un cTn elevato hanno avuto un aumento di mortalità superiore a 5 volte (19,7% vs. 3,7%).,14
Altre diagnosi cardiache rilevanti che possono presentarsi sia con dolore toracico che con cTn elevato includono stati di lesione miocardica post-rivascolarizzazione, miocardite (dove gli aumenti del cTn sono comuni e prognosticamente significativi),15-16 pericardite acuta,17 e trauma da corpo contundente al cuore.18
Malattia acuta
Nel contesto della malattia pericolosa per la vita, la prevalenza di cTn elevato è considerevole (tabella 1). In 1130 pazienti che si presentavano a un pronto soccorso (ED) senza dolore toracico, la frequenza di cTn elevata era del 3,6% ed era associata ad un aumento della mortalità.,19 Questa prevalenza aumenta ulteriormente nella popolazione che presenta dolore toracico al 4,5%, 20 mentre nei pazienti critici senza ACS, la frequenza varia dal 27% al 55%.,21
Un’altitudine di crt in tali situazioni, infatti, potrebbe avere un’origine ischemica: un recente studio ha dimostrato che un elevato hsTnT in pazienti senza ACS è fortemente associato con la presenza e la gravità della malattia coronarica e patologia del muscolo cardiaco, il che implica che non ACS crt altezze possono derivare da ischemia coronarica in assenza di rottura di placca o trombosi coronarica; questa situazione di domanda e offerta di mancata corrispondenza è conosciuto come un Tipo II MI.,22
Common cause di non-ACS crt elevazione in pazienti acutamente malati gravi di ipertensione o ipotensione,23 grave sanguinamento gastrointestinale superiore,24 sindrome da risposta infiammatoria sistemica (con o senza sindrome da distress respiratorio acuto); in ogni caso, elevata crt è spesso associato con disfunzione miocardica e prognosi peggiore.25 Gravi lesioni del sistema nervoso centrale a causa di un ictus acuto o trauma cranico possono causare valori cTn elevati.,26 Infine, la chemioterapia cardiotossica è ben riconosciuta per aumentare il cTn e, quando ciò si verifica, può aiutare a identificare un paziente a rischio di cardiomiopatia.27-28
Malattie croniche
Un certo numero di malattie croniche sono associate ad una maggiore frequenza di cTn elevata tra cui malattie cardiache infiltrative (ad esempio amiloidosi), ipertensione sistemica, ipertrofia ventricolare sinistra, HF, ipertensione polmonare e malattia renale cronica (CKD).28
L’elevazione della troponina nella CKD merita di essere discussa, poiché l’interpretazione dell’elevazione della cTn nei pazienti non ACS può essere difficile., cTn elevato in CKD asintomatica è comune, la frequenza che dipende dal test (cTnT > cTnI) e il valore di cut-off utilizzato. A causa di questo fatto, la specificità del cTn per ACS in questa popolazione di pazienti è inferiore rispetto ai pazienti senza malattia renale. Questo è ovviamente problematico, poiché l’incidenza e la prevalenza della malattia coronarica e dell’ACS sono elevate in questa popolazione.,
Mentre crt elevazione in CKD porta necessariamente ad un più alto rischio di falsi positivi ACS diagnosi, crt valori di questa impostazione sono per essere presi sul serio, un vero positivo crt correlate per ACS in pazienti con insufficienza renale cronica è associata con un elevato rischio per mortality29 rispetto ai non i pazienti con CKD, mentre asintomatica elevazione crt grave insufficienza renale cronica è associata ad un’aumentata incidenza di ACS30 2 a 5 volte l’aumento di mortalità.,31 Si raccomanda la misurazione seriale, osservando per un aumento e/o una caduta di un valore cTn elevato in un paziente con CKD per differenziare ACS da cause non ACS di aumenti cTn.
Altre cause
Sono stati riportati aumenti del Tn cardiaco in pazienti con morsi di serpente o scorpione e si ritiene che siano in parte dovuti a lesioni miocardiche causate da tossine biologiche, vasospasmo e anomalie della coagulazione.28 Elevati livelli di cTn sono stati segnalati per essere frequentemente elevati in atleti asintomatici che completano l’esercizio di resistenza., Il meccanismo esatto con cui si verifica il rilascio di cTn in questa impostazione rimane sconosciuto, ma può essere dovuto a lesioni ventricolari destra.32
Conclusione
Valori cTn elevati al di fuori di ACS non sono rari e riflettono la necrosi cardiomiocitaria da una vasta gamma di malattie cardiache, polmonari e sistemiche. L’uso crescente di saggi hsTn porterà senza dubbio a un rilevamento più frequente di valori cTn elevati, quindi l’argomento è tempestivo. Si consiglia al clinico di avere familiarità con l’ampia diagnosi differenziale di un cTn elevato, per evitare la falsa attribuzione di “infarto miocardico acuto” a un paziente senza ACS., È importante sottolineare che un cTn elevato in assenza di ACS è più spesso associato a una prognosi peggiore e non deve essere ignorato come un risultato “falso positivo”.,te l’Insufficienza Cardiaca, Insufficienza Cardiaca e Biomarcatori Cardiaci, Ipertensione Polmonare, Ipertensione
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