cirrosi

coinvolgimento di organi extraepatici

a livello gastrointestinale l’ipertensione portale può causare ascite, epatosplenomegalia e prominenza delle vene addominali periumbiliche. Le varici esofagee sono un’altra complicazione della cirrosi secondaria all’aumento del flusso sanguigno, con un tasso di mortalità. in caso di sanguinamento tra il 20% -50%.,

i pazienti con malattia epatica cronica hanno generalmente un più alto tasso di formazione di calcoli biliari. In caso di cirrosi alcolica, sono a rischio di crescita eccessiva batterica e pancreatite cronica.

a livello ematologico l’anemia può verificarsi a causa di carenza di folati, da anemia emolitica (si osserva un quadro specifico nella grave malattia epatica alcolica) e da ipersplenismo., Nei pazienti con cirrosi può esserci pancitopenia (dovuta all’ipersplenismo in connessione con ipertensione portale), coagulazione alterata, coagulazione intravascolare disseminata ed emosiderosi.

a livello renale i pazienti con cirrosi sono inclini a sviluppare la sindrome epatorenale secondaria all’ipotensione sistemica e alla vasocostrizione renale, che è la causa dell’insufficienza renale., La vasodilatazione di Esplacnic nella cirrosi, porta ad una diminuzione del flusso sanguigno efficace ai reni, che attiva il sistema RAA (renina-angiotensina-aldosterone), portando a ritenzione di sodio e acqua e costrizione vascolare renale. Tuttavia, questo effetto non è sufficiente per superare la vasodilatazione sistemica causata dalla cirrosi, quindi l’ipoperfusione renale aggravata dalla vasocostrizione renale si verifica e si manifesta l’insufficienza renale.,

a livello polmonare le complicanze della cirrosi includono sindrome epatopolmonare, ipertensione porto-polmonare, idrotorace epatico, diminuzione della saturazione di ossigeno e ridotta capacità di diffusione polmonare e iperventilazione.

a livello della pelle, possono apparire le cosiddette “vene del ragno” (arteriole centrali circondate da più vasi più piccoli che sembrano un ragno, da cui il nome), che sono più spesso osservate in pazienti con cirrosi e iperestrogenemia., La disfunzione epatica porta ad uno squilibrio nella produzione di ormoni sessuali, che provoca un aumento del rapporto tra estrogeni e testosterone libero con la formazione di “vene varicose”. L’eritema palmare è un altro reperto cutaneo visto nella cirrosi ed è anche secondario all’iperestrogenemia. L’ittero, l’ingiallimento della pelle e delle mucose, si osserva quando la bilirubina sierica è superiore a 3 mg/dl e nella cirrosi scompensata.,

a livello endocrino i pazienti con cirrosi epatica alcolica possono sviluppare ipogonadismo e ginecomastia. La fisiopatologia è multifattoriale, principalmente a causa dell’ipersensibilità dei recettori degli estrogeni e degli ormoni androgeni osservati nei pazienti cirrotici. La disfunzione ipofisaria ipotalamico inoltre è stata implicata nello sviluppo di queste circostanze. L’ipogonadismo può portare a una diminuzione della libido e dell’impotenza negli uomini, nonché alla perdita di caratteristiche sessuali secondarie e femminilizzazione., Le donne possono sviluppare amenorrea e sanguinamento mestruale irregolare e infertilità.

manifestazioni dermatologiche che possono apparire cambiamenti nelle unghie: si osservano ipocratismo, osteoartropatia ipertrofica e contrattura di Dupuytren. Altre modifiche alle unghie includono lonule blu (nella malattia di Wilson).

altre alterazioni possono essere fetor hepaticus (odore specifico dal respiro) e asterixis (tremore come svolazzanti quando le mani dorsiflesse si estendono)., Queste manifestazioni sono caratteristiche dell’encefalopatia epatica che può essere osservata nella cirrosi. La cirrosi può anche portare a circolazione iperdinamica, riduzione della massa muscolare magra, crampi muscolari e ernia ombelicale.

valutazione sierologica, di imaging e biopsia

le aminotransferasi sono generalmente moderatamente elevate con aspartato aminotransferasi (AST) maggiore di alanina aminotransferasi (ALT); tuttavia, i livelli normali non escludono la cirrosi.,

nella maggior parte delle forme di epatite cronica (ad eccezione dell’epatite alcolica), il rapporto AST / ALT è inferiore a uno. Mentre l’epatite cronica progredisce alla cirrosi, c’è un’inversione di questo rapporto AST/ALT. Fosfatasi alcalina (af), 5′-nucleotidasi e gamma glutamil transpeptidasi (GammaGTP) sono elevati nei disturbi colestatici., Il tempo di protrombina (TP) è elevato a causa di difetti nei fattori della coagulazione, la bilirubina può essere osservata elevata, mentre l’albumina è bassa a causa del deficit di sintesi da parte del fegato, poiché la capacità funzionale del fegato diminuisce. Pertanto, la bassa albumina sierica e la ridotta TP sono indicatori della funzionalità epatica sintetica.

l’anemia normocromica può essere vista; l’anemia macrocitica può essere vista nella cirrosi epatica alcolica., Leucopenia e trombocitopenia sono anche considerate secondarie all’abduzione per ingrossamento della milza, così come l’effetto tossico prodotto dall’alcol sul midollo osseo. Le immunoglobuline, in particolare la frazione gamma, sono solitamente elevate a causa della ridotta clearance epatica.,

individuare la causa della cirrosi nuova diagnosi sono eseguite:

• Sierologia e tecniche di PCR per rilevare l’epatite virale e malattie autoimmuni gli anticorpi, anticorpi antinucleari (ANA), gli anticorpi anti muscolo liscio (ASMA), anti-microsomiali, anti-fegato-rene di tipo 1 (ALKM-1) e immunoglobuline nel siero (IgG) di autoimmunità, e si indaga anche l’anticorpo antimitocondrial per colangite biliare primaria.,

• ferritina e saturazione della transferrina per emocromatosi, ceruloplasmina e rame urinario per la malattia di Wilson, livello di alfa 1 antitripsina e fenotipo inibitore della proteasi per carenza di alfa 1 antitripsina e alfa-fetoproteina sierica per carcinoma epatocellulare sono altri test utili.

• imaging e biopsia epatica. La tecnica dell’ecografia addominale con studio Doppler è la base., Inoltre, altre modalità di imaging possono essere eseguite insieme a test di laboratorio per aiutare nella diagnosi di cirrosi. Questi includono TC addominale, risonanza magnetica ed elastografia transitoria (FibroScan).

l’ecografia è un metodo economico, non invasivo e disponibile per la valutazione della cirrosi. Può rilevare nodularità e aumento dell’ecogenicità del fegato, che si osservano nella cirrosi; tuttavia, non è specifico poiché questi risultati possono essere visti anche nel fegato grasso., È inoltre possibile determinare il rapporto tra la larghezza del lobo caudato e la larghezza del lobo destro, che di solito aumenta nella cirrosi. Inoltre, è un utile strumento di screening per l’HCC nei pazienti cirrotici. L’ecografia doppler duplex aiuta a valutare la pervietà delle vene epatiche, portali e mesenteriche.

TC e / o RM con contrasto possono essere utilizzate per rilevare HCC e anche nello studio delle lesioni vascolari, la RM è superiore alla TC, ma la sua realizzazione dipenderà dalla disponibilità di ciascun centro., La risonanza magnetica può anche essere utilizzata per rilevare il livello di deposizione di ferro e grasso nel fegato per emocromatosi e steatosi, nello studio di un’ostruzione biliare si ottiene un CRM (colangiografia a risonanza magnetica).

l’elastografia transitoria (FibroScan) è un metodo non invasivo che utilizza onde ultrasoniche ad alta velocità per misurare la rigidità del fegato, che è correlata alla fibrosi. La presenza di vene varicose nell’esofago o nello stomaco è studiata da un’esofagogastroduodenoscopia (EGD). La loro scoperta suggerisce l’ipertensione portale.,la biopsia epatica è il gold standard per diagnosticare la cirrosi, nonché per valutare il grado di infiammazione (grado) e fibrosi (stadio) della malattia. Tuttavia, viene fatto sempre meno, poiché con i dati di laboratorio e i risultati dei test di imaging è sufficiente. Test non invasivi che utilizzano marcatori sierici vengono utilizzati per rilevare pazienti con fibrosi/cirrosi significativa. Gli indici più comunemente usati sono: indice AST, indice piastrinico (APRI) e Fibrosi-4 (FIB-4).,

la diagnosi di cirrosi mediante biopsia richiede la presenza di fibrosi e noduli. Il modello nodulare può essere micronodulare, macronodulare o misto.

trattamento e gestione clinica

c’è un consenso nel trattamento dei pazienti con cirrosi e questa dovrebbe essere la prevenzione delle complicanze per cercare di impedire che si verifichino e se arrivano possono essere trattati precocemente. È necessario un intervento precoce per stabilizzare la progressione della malattia e per evitare la necessità di un trapianto di fegato.,

La gestione clinica e le informazioni che i pazienti dovrebbero ricevere per prevenire la progressione di malattia cronica del fegato includono evitando alcol, la vaccinazione contro il virus HBV e HCV, una buona alimentazione, con una dieta equilibrata, riducendo il peso, se necessario, per evitare di farmaci epatotossici, come anti-infiammatori non steroidei (FANS) e il trattamento precoce di fattori scatenanti come la disidratazione, ipotensione e infezioni., Ciò si ottiene con controlli di routine di peso, volume delle urine, funzionalità renale, sviluppo delle vene varicose e comparsa di un HCC.

la terapia specifica si concentra generalmente sull’eziologia, inclusi farmaci antivirali nell’epatite virale, steroidi e immunosoppressori nell’epatite autoimmune, acido ursodesossicolico e / o acido obeticolico nella colangite biliare primaria, chelazione del rame nella malattia di Wilson e chelazione del ferro e flebotomia nell’emocromatosi., La perdita di peso di almeno il 7% è utile nelle persone che hanno NASH e l’astinenza da alcol è cruciale nella cirrosi alcolica.

previsione. Sistemi utilizzati

modelli predittivi per la prognosi della cirrosi stimano che la sopravvivenza a 10 anni nei pazienti con cirrosi compensata è del 47%, ma diminuisce al 16% una volta che si verifica scompenso., La classificazione child-Turcotte-Pugh (CTP) utilizza i valori di albumina sierica, bilirubina, TP, ascite e encefalopatia epatica, che classificano i pazienti con cirrosi secondo la loro prognosi nelle classi A, B e C. I tassi di sopravvivenza a uno e due anni per queste classi sono 100% e 85% (A), 80% e 60% (B) e 45% e 35% (C). MELD è un altro modello di punteggio per la malattia epatica avanzata. È un modello utilizzato per predire la mortalità a breve termine dei pazienti con cirrosi., Utilizza bilirubina sierica, creatinina e INR per predire la mortalità nei prossimi tre mesi. Basato sul punteggio MELD (più recentemente il punteggio MELDNa), dà priorità all’assegnazione di organi per il trapianto di fegato per i pazienti con cirrosi.

trapianto di fegato

il trapianto di fegato è indicato nella cirrosi scompensata che non risponde al trattamento medico. I tassi di sopravvivenza a un anno e a cinque anni dopo il trapianto di fegato sono rispettivamente dell ‘ 85% e del 72% circa., La ricorrenza della malattia epatica sottostante può verificarsi dopo un trapianto. Gli effetti collaterali a lungo termine dei farmaci immunosoppressori obbligati sono un’altra causa di morbilità nei pazienti trapiantati.,

encefalopatia epatica, uno scompenso frequenti nella malattia cronica di fegato

La progressione della malattia epatica avanzata ha importanti conseguenze funzionali, e di emodinamica, con aumento del rischio di carcinoma epatocellulare, infezioni, lo sviluppo di ipertensione portale, che favorisce la comparsa di ascite e che, insieme con il tempo di sanguinamento, ed encefalopatia epatica, sono la più frequente di scompenso.,

l’encefalopatia epatica minima (EHM) è caratterizzata da alterazioni neurocognitive relativamente lievi e si verifica in una percentuale di pazienti con malattia epatica cronica avanzata, si stima che nel 40% dei casi di cirrosi. Questa complicazione è associata a un’alterazione significativa della qualità della vita percepita dalla persona e dalla sua famiglia.,

l’identificazione precoce e il trattamento dell’EHM possono migliorare la qualità della vita e prevenire l’insorgenza di encefalopatia epatica manifesta, ma ad oggi è una situazione clinica difficile da rilevare e c’è poco accordo sul metodo ottimale per la determinazione inconfutabile della sua diagnosi.

nell’evoluzione della “malattia epatica cronica avanzata” distinguiamo due fasi:

il primo stadio è compensato “malattia epatica cronica avanzata”., La malattia è spesso asintomatica e ha una prognosi eccellente. Durante questa fase, possiamo distinguere due sotto-fasi in base alla presenza o all’assenza di “ipertensione portale, clinicamente significativa”, o ciò che è la stessa, ipertensione portale con gradiente di pressione venosa epatica, HVPG di 10 mm hg o superiore, o osservata direttamente varici in endoscopia (o vene di circolazione collaterale nell’addome).,

nella sottofase iniziale senza “ipertensione portale clinicamente significativa” ha una prognosi eccellente (la mortalità all’anno è 1,5%) ed è potenzialmente reversibile se la causa di “malattia epatica cronica avanzata” viene corretta e viene adottato uno stile di vita sicuro. In questa fase i pazienti non hanno ancora sviluppato una circolazione ipercinetica e farmaci come i beta-bloccanti non selettivi (NSBB) non sono utili.,

la sottofase con “ipertensione portale clinicamente significativa” ha ancora una buona prognosi relativa (mortalità a 1 anno del 2%), ma è associata a un rischio dal 20% al 40% a 2 anni nella sua evoluzione nella fase di cirrosi scompensata. I trattamenti sono in fase di sviluppo per prevenire la transizione allo scompenso. Oltre alle strategie utilizzate quando non esiste “ipertensione portale clinicamente significativa”, qui i beta-bloccanti non selettivi NSBB possono essere efficaci, diminuendo il rischio di scompenso.,

lo stadio di “malattia epatica cronica avanzata scompensata” inizia con lo sviluppo di gravi complicanze cliniche legate all’ipertensione portale e all’insufficienza epatica avanzata: ascite (e complicanze correlate), emorragia varicosa, encefalopatia epatica e / o ittero., La prognosi è molto peggiore rispetto alla “malattia epatica cronica avanzata compensata” e varia da un rischio del 10% di morte in 1 anno se presenta solo sanguinamento da vene varicose, a circa il 20% nei pazienti con complicanze non emorragiche e il 30% se soffre di emorragie che associano altre manifestazioni di scompenso.,

dopo scompenso, l’eventuale reversibilità di “malattia epatica cronica avanzata” è dubbia o molto improbabile, e l’unica alternativa di trattamento curativo è il trapianto di fegato, sebbene esistano trattamenti medici efficaci per ritardare l’evoluzione come terapia endoscopica, beta-bloccanti, statine e SUGGERIMENTI. Altri nuovi farmaci sono in fase di studio.,

lo sviluppo del carcinoma epatocellulare (HCC) può verificarsi in qualsiasi fase della “malattia epatica cronica avanzata”, anche se è molto più comune verificarsi quando si è già sviluppata “ipertensione portale clinicamente significativa”.
la fase clinica della “malattia epatica cronica avanzata” influenza anche la scelta del trattamento per il cancro del fegato.,

la regressione della fibrosi potrebbe verificarsi dopo il successo del trattamento della malattia di base, ma i sistemi di punteggio della fibrosi più comuni non sono convalidati per valutare questo aspetto.

definizione dei termini più comunemente usati intorno alla cirrosi epatica:

questi sono i termini medici (in ordine alfabetico) che puoi ascoltare nelle conversazioni con il tuo medico, negli articoli sulla cirrosi su Internet o nei materiali stampati o negli opuscoli sui farmaci.,

cirrosi: il fegato è molto fibroso, contiene molto tessuto cicatriziale che lo rende piccolo e duro. La cirrosi è il risultato di varie cause (come i virus dell’alcol o dell’epatite) che danneggiano il fegato per anni e/o decenni.

AFP (alfa-fetoproteina): un esame del sangue analitico per rilevare un tumore al fegato. Alti livelli di AFP possono essere un segno di cancro al fegato.

Albumina: è una proteina prodotta dal fegato. Un basso livello di albumina nel sangue è un segno che il fegato non funziona bene.,

ammonio: è un prodotto della digestione delle proteine nell’intestino che è tossico se non eliminato dal fegato. Il loro accumulo può portare a encefalopatia epatica.

ascite: liquido nell’addome.

Asterixis: svolazzanti delle mani o tremori che si verificano quando il cervello è affetto da tossine (come l’ammonio) che non sono state rimosse dal fegato malato.

Beta-bloccanti: Questi sono medicinali (come propranololo e nadololo) che abbassano la pressione nella vena porta e riducono il rischio di sanguinamento dalle vene varicose.,

bilirubina: è un prodotto del corpo che viene eliminato dal fegato. Un alto livello di bilirubina nel sangue provoca ittero ed è un segno che il fegato non funziona bene.

Classificazione Child-Pugh: è una valutazione che indica il livello di gravità della cirrosi epatica. Ci sono tre classi o punteggi di Bambino: A (quando il fegato funziona bene, sarebbe compensato cirrosi); B (quando il fegato funziona moderatamente bene, ma con scompenso); e C (quando il fegato funziona male o molto male)., Se una persona ha un punteggio B o C bambino potrebbe essere considerato per un trapianto di fegato.

creatinina: viene rilevato da un esame del sangue e misura il funzionamento dei reni. I livelli di creatinina possono essere elevati nei pazienti con cirrosi, quando il paziente sta assumendo una dose troppo alta di diuretici o quando il suo fegato è molto malato.,

assiale Tomografia computerizzata (TC addome): È un tipo di raggi x che prende le immagini dell’addome (fegato e degli organi addominali) e viene utilizzato per la diagnosi di altre malattie problemi vascolari, cancro del fegato, ascite, ecc

Diuretici (pillole d’acqua: queste Sono le pillole per aumentare il volume di urina, i più comunemente usati sono spironolattone (Aldactone®) e furosemide (Seguril®), che sono utilizzati per il trattamento di ascite, e gonfiore delle gambe.,

Encefalopatia epatica: si tratta di alterazioni delle funzioni cerebrali che si verificano quando le sostanze tossiche (come l’ammonio) non vengono rimosse dal fegato.

endoscopia: la fibrogastroscopia è lo studio dell’esofago e dello stomaco. Consiste nel deglutire un tubo sottile con una luce e una videocamera. Questo esame è fatto per diagnosticare le vene varicose.

esofago: è il tubo che trasporta il cibo dalla bocca allo stomaco.

emoglobina ed ematocrito: questi esami del sangue saranno molto bassi se la persona ha anemia e / o sanguinamento interno.,

INR (tempo di protrombina): è un’analisi che misura come coagula il sangue. Quando il fegato non funziona bene, il sangue impiega più tempo a coagulare e il risultato di questo parametro sarà alto.

ittero: quando gli occhi e la pelle diventano gialli. È un segno che il fegato non funziona bene. L’ittero può anche essere osservato se i dotti biliari sono intasati.

MELD: è un punteggio utilizzato per classificare l’urgenza di un trapianto di fegato., Peggio funziona il fegato, maggiore è il punteggio di fusione e maggiore è la posizione nella lista di attesa del trapianto di fegato (priorità).

la risonanza magnetica (MRI) è un tipo di raggi X per ottenere immagini del fegato e che può essere utilizzato per diagnosticare il cancro e altri problemi.

piastrine: queste sono particelle nel sangue che aiutano il coagulo di sangue. La conta piastrinica è bassa quando c’è cirrosi e può essere la prima indicazione della malattia.,

ipertensione portale-è l’aumento della pressione nelle vene che portano il sangue al fegato. È la principale conseguenza della cirrosi epatica.

vena porta: è la vena che trasporta il sangue al fegato dall’intestino. Fornisce i nutrienti assorbiti e anche le sostanze tossiche che devono essere eliminate.

tempo di protrombina (INR): è un’analisi che misura come il sangue coagula. Quando il fegato non funziona bene, il sangue richiede più tempo per coagulare e il risultato del test sarà alto.,

sodio e potassio: si tratta di elettroliti/sali minerali che circolano nel sangue e devono essere controllati spesso quando il paziente viene trattato con diuretici.

Teleangectasie: si tratta di piccoli vasi sanguigni a forma di ragno che appaiono sulla pelle a livello del viso, del torace e delle braccia. Sono segni associati alla cirrosi.

trapianto di fegato: è un importante intervento chirurgico in cui un fegato malato viene sostituito da un fegato sano.

ultrasuoni o ultrasuoni: è un test diagnostico che utilizza le onde sonore per ottenere immagini del fegato., È indicato per lo studio del fegato in generale, per escludere tumori e altre possibili complicanze.

vene varicose: si tratta di vene dilatate che di solito compaiono nell’esofago, ma possono verificarsi altrove, possono scoppiare e portare a vomito di sangue o feci scure.

riferimenti:

1. Peng Y, Qi X, Guo X. Child-Pugh Versus MELD Score per la valutazione della prognosi nella cirrosi epatica: una revisione sistematica e meta-analisi di studi osservazionali. Medicina (Baltimora) 2016; 95(8): e2877.
2. Nusrat S, Khan MS, Fazili J, Madhoun MF., Cirrosi e sue complicanze: trattamento basato sull’evidenza. Mondo J Gastroenterol 2014; 20 (18): 5442-5460.
3. Mauss S, Pol S, Buti M, et al. European consensus working group on late presentation for Viral Hepatitis Care. Presentazione tardiva dell’epatite virale cronica per cure mediche: una definizione di consenso. BMC Med 2017;15 (1): 92.
4. Ge PS, Runyon Ba1trattamento di pazienti con cirrosi N Engl J Med 2016; 375 (8): 767-777.
5. Garcia-Tsao G, Bosch J. Varici ed emorragia variceale nella cirrosi: una nuova visione di un vecchio problema. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13 (12): 2109-2117.,
6. Garcia-Tsao G, Friedman S, Iredale J, Pinzani M. Ora ci sono molti (stadi) dove prima ce n’era uno: Alla ricerca di una classificazione fisiopatologica della cirrosi. 2010;51:1445-1449.
7. Keane MG, Hensher C, Pereira SP. Migliorare l’identificazione e il monitoraggio della cirrosi. Praticante 2016;260 (1798): 25-29.
8. Kanwal F. Esiti di cirrosi riportati dal paziente. Clin Gastroenterol e Hepatol 2013; 11: 1043-1045.,
9. Kanwal F, Volk M, Singal A, Angeli P, Talwalkar J Migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria per i pazienti con cirrosi Gastroenterologia 2014; 147: 1204-1207.
10. McClain CJ. Nutrizione in pazienti con cirrosi. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2016; 12:507-510.