Abstract
L’artrite reumatoide (RA) è una malattia infiammatoria sistemica, lentamente progressiva che provoca la distruzione della cartilagine e delle ossa. Il coinvolgimento dell’articolazione temporomandibolare (ATM) non è raro nell’AR ed è presente in circa più del 50% dei pazienti; tuttavia, l’ATM è di solito tra le ultime articolazioni ad essere coinvolte ed è associato a molti segni e sintomi clinici vari. Quindi, RA di ATM presenta al dentista con grandi sfide diagnostiche., Questo rapporto presenta un caso di AR con coinvolgimento bilaterale ATM con i suoi risultati radiografici classici e la letteratura di revisione.
1. Introduzione
“L’artrite reumatoide (RA) è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da gonfiore articolare, dolorabilità articolare e distruzione delle articolazioni sinoviali, che porta a gravi disabilità e mortalità prematura .”
La prima descrizione riconosciuta di RA fu fatta nel 1800 dal Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais di Parigi . A B Garrod nel 1858 chiamato l’artrite reumatoide malattia sostituendo i vecchi termini artrite deformanti e gotta reumatica ., Egli è quindi accreditato per fare una distinzione tra artrite reumatoide, osteoartrite e gotta . Nel 1932 fu costituito il Comitato Internazionale per i reumatismi che in seguito divenne American Rheumatism Association e poi American College of Rheumatology .
I disturbi dell’ATM sono presenti in circa oltre il 50% dei pazienti con AR . ATM è di solito tra l’ultima articolazione ad essere coinvolto ed è associato a molti segni clinici e sintomi di cui il dolore è un problema importante in seguito portando a infiammazione, movimenti limitati, gonfiore (rigidità articolare) e spasmo muscolare ., Se si verifica in età precoce può causare disturbi della crescita mandibolare, deformità facciale e anchilosi e negli adulti questi possono variare da lieve rigidità articolare alla rottura totale delle articolazioni con deformità occlusale-facciale .
La diagnosi di coinvolgimento dell’ATM nell’AR è esclusa in base alla storia, ai risultati fisici, allo studio radiografico e ai test di laboratorio. È quindi necessario un approccio multidisciplinare .
Il presente documento riporta un caso di AR con coinvolgimento bilaterale dell’ATM con i suoi risultati radiografici classici.
2., Case Report
Una paziente di 29 anni lamentava dolore davanti all’orecchio bilateralmente e disagio durante l’apertura della bocca dagli ultimi 2 mesi. Associati lamenta riportato anoressia, nervosismo, stanchezza e debolezza. Quattro settimane dopo cominciò a sentire un continuo dolore palpitante alle articolazioni che si aggravava durante la masticazione. A poco a poco il dolore è diventato molto intenso, rendendo difficile per il paziente aprire la bocca, associato al suono del clic mentre si apre la bocca, sul lato destro davanti all’orecchio., Altra storia medica e chirurgica ha rivelato dolore lieve e rigidità delle articolazioni delle mani e dei piedi (Figura 1).
L’esame generale ha rivelato deformità delle articolazioni minori e rigidità delle articolazioni interfalangee della mano e dei piedi, causando deformità del collo di cigno delle dita, che è una deformità invalidante del polso e delle dita (Figura 2)., Il gonfiore era presente sull’articolazione interfalangea al medio, terzo e quarto dito della mano sinistra e sull’aspetto laterale dell’articolazione del polso destro (Figure 3 e 4).
L’esame dell’ATM ha mostrato una diminuzione del movimento e un dolore preauricolare sordo durante la funzione. Depressione preauricolare destra con deviazione della mandibola allo stesso lato (destra) durante l’apertura. Alla palpazione era presente la tenerezza dell’ATM bilaterale che era più pronunciata sul lato destro., Crepitio è stato provocato sul lato destro e sinistro dell’ATM, più intenso sul lato destro, durante l’apertura della bocca (Figura 5).
Sulla base della storia dettagliata e delle osservazioni cliniche, è stata fornita una diagnosi provvisoria del coinvolgimento bilaterale dell’ATM da parte di RA con diagnosi differenziale di gotta, Artrosi, sindrome di Felty, malattia di Still, Lupus eritematoso sistemico (SLE) e sindrome di Sjögren., Quindi il paziente è stato sottoposto a indagini radiologiche e di laboratorio.
La vista panoramica mostrava un’erosione irregolare sul lato destro e sinistro della testa condilare con appiattimento dell’eminenza articolare (Figura 6). La vista digitale dell’ATM OPG ha mostrato cambiamenti erosivi con mancanza di corticazione della superficie posterosuperiore del condilo destro e sinistro e della fossa glenoidea. In posizione bocca aperta sulla testa lato destro del condilo appaiono sotto l’eminenza articolare suggestiva mancanza di traduzione del condilo (Figura 7)., Presenza di area scavata fuori di erosione nell’aspetto posterosuperior della testa del condyle che dà l’apparenza”del pezzo della bocca del flauto”. (Figura 8), un segno radiografico notevole per RA.
Le radiografie del polso della mano hanno rivelato l’osteoporosi periarticolare delle articolazioni interfalangee delle dita e il restringimento dello spazio articolare è stato osservato nelle articolazioni delle mani (Figura 9).
Gli esami di laboratorio hanno rivelato un livello di emoglobina pari a 9.,2 mg/dL e aumento della VES a 65 mm alla fine di un’ora e conta leucocitaria 9.200/cmm di sangue con conteggio differenziale normale. Il test di RA per il fattore reumatoide (RF) con il metodo di agglutinazione al lattice ha mostrato livelli elevati di 73,40 UI/L (valore Ref: fino a 10 UI/L) e il test di anticorpi antinucleari (ANA) con il metodo di immunofluorescenza indiretta ha mostrato anticorpi antinucleari aumentati per RA. Il livello sierico di acido urico era normale, 4,9 mg% (il valore di riferimento è 2,4–5,7% per la femmina).
Considerando i rapporti di cui sopra è stata confermata la diagnosi di coinvolgimento bilaterale dell’ATM da parte di AR., Successivamente, il paziente è stato trattato con FANS e corticosteroidi e successivamente le sono state date istruzioni orali e scritte per la terapia del calore e del freddo e l’esercizio della gamma di movimento più volte con il riposo. Il paziente è stato richiamato alla visita di follow-up dopo 2 settimane e ha riportato sollievo dai sintomi. È stata ulteriormente indirizzata al reumatologo per parere di esperti e necessità di una gestione completa di RA.
3. Discussione
L’artrite reumatoide (RA) è una malattia caratterizzata da infiammazione della membrana sinoviale., Franks nel 1969 ha riferito che le donne hanno circa tre volte più probabilità di essere colpite rispetto agli uomini con RA. Anche Abhijeet e Shirish nel 2010 hanno concluso gli stessi risultati . Abbiamo anche riportato un caso di RA in pazienti di sesso femminile.
Gynther e Tronje nel 1998 hanno riferitoche l ‘ 80% delle persone con AR sviluppa segni e sintomi della malattia tra i 35 ei 45 anni; altri studi di Voog et al. nel 2003 e Ardic et al. nel 2006 ha riportato anche l’età media all’interno di questo intervallo, ma abbiamo riportato un paziente in età precoce di 30 anni .,
Kori e Stephen nel 2012 hanno riferito che il decorso clinico può variare da lieve disagio articolare di breve durata a poliartrite cronica, dolore e deformità grossolana delle articolazioni con gonfiore . L’infiammazione cronica può portare a una perdita di cartilagine, erosione e debolezza delle ossa e dei muscoli, con conseguente deformità articolare, distruzione e perdita di funzione, che erano positivi nel caso in esame con l’aggiunta di deformità del collo di cigno delle dita .,
Franks ha riferito che le caratteristiche comuni nei pazienti con artrite reumatoide erano dolorabilità articolare (70%) seguita da crepitio articolare (65%) e dolore sulla funzione mandibolare (60%) e diminuzione dell’apertura della bocca che erano tutti positivi nel nostro caso. I segni clinici più caratteristici dell’artrite reumatoide sono la tenerezza palpatoria dell’articolazione e il crepito che era presente anche nel nostro caso ., Sistemicamente la malattia può colpire la pelle, i vasi sanguigni, gli occhi, la pleura, i polmoni, i nervi periferici e le ghiandole endocrine, ma non vi è stato alcun coinvolgimento sistemico nel caso in esame, in quanto può essere diagnosticata precocemente .
Helenius et al. nel 2005 ha riferito che nell’artrite reumatoide, le articolazioni multiple del corpo sono comunemente colpite, ATM è l’ultima articolazione ad essere coinvolta . Nello studio condotto da Abhijeet e Shirish nel 2010 in pazienti con artrite reumatoide, la durata media della malattia generale è stata trovata per essere di 11,2 anni mentre la durata dei sintomi dell’ATM è stata trovata per essere di 1,7 anni., Questi risultati sono simili ai risultati di Voog et al. . Nel caso in esame, anche se ATM è stato coinvolto dopo il coinvolgimento delle articolazioni del polso della mano, non c’erano altre articolazioni o coinvolgimento sistemico, quindi si può dedurre che il nostro caso è stato riportato in fase relativamente precoce della malattia di quanto riportato da molti altri autori.
L’American College of Rheumatology (ACR) 1987 ha stabilito i criteri per la diagnosi di RA. Tuttavia, questi criteri sono limitati dalla scarsa sensibilità e specificità per la classificazione dei pazienti con artrite infiammatoria precoce come artrite reumatoide., Non riescono a identificare le persone con artrite molto precoce che successivamente sviluppano l’artrite reumatoide.
Come risultato di queste preoccupazioni e sviluppi, l’ACR e la Lega europea contro i reumatismi (EULAR) hanno ideato nuovi criteri di classificazione per l’artrite precoce, che valutano il coinvolgimento articolare, lo stato autoanticorpo e la risposta in fase acuta e la durata dei sintomi . Nel 2010, avevano dato criteri di classificazione per l’artrite reumatoide. In quel punteggio minimo di 6 su 10 è necessario per mettere la diagnosi di RA definita . Nel nostro caso, il punteggio era 7 (Tabella 1).,/td>
Ardic et al. nel 2006 ha riferito che i cambiamenti radiologici dell’ATM includono l’erosione corticale, la diminuzione dello spazio articolare, la deossificazione, la testa a matita affilata o la deformità a spillo della testa condilare o del pezzo di bocca della deformità del flauto della testa condilare e le cisti sottocorticali, che erano tutte positive nel nostro caso ad eccezione delle cisti sottocorticali .
Abhijeet e Shirish nel 2010 hanno riferito che nei pazienti con artrite reumatoide, il risultato predominante era l’erosione del condilo (85%) seguita dalla sclerosi condilare simile allo studio di Gynther e Tronje, Goupille et al.,, e Voog et al. . La sclerosi è un segno di guarigione dell’articolazione in contrasto con l’erosione, che indicava una malattia ossea attiva. Questi risultati sono coerenti con i nostri risultati .
Arnett et al. nel 1988 ha dichiarato che la prova di erosione distinta nel tomogramma panoramico è stata significativamente associata con la prova del movimento condilare limitato in una radiografia panoramica laterale . Ciò è stato segnalato anche nel caso in esame.
Goupille et al. nel 1992 ha riferito che le lesioni erosive possono indicare cambiamenti acuti o precoci mentre l’appiattimento e la formazione di osteofiti possono indicare cambiamenti tardivi nell’ATM ., Poiché nel nostro caso c’è erosione, è indicativo di cambiamenti acuti/precoci nell’ATM.
Kurita et al. nel 2004 ha riferito che il carico funzionale e parafunzionale suscita cambiamenti adattivi e degenerativi nei giunti portanti, incluso l’ATM. Nell’ATM si presume che la parte anterosuperiore del condilo mandibolare e la pendenza posteriore e la parte inferiore dell’eminenza articolare sopportino il carico maggiore .Abhijeet e Shirish nel 2010 hanno anche riferito che l’erosione della parte superiore del condilo mandibolare è più comunemente osservata nell’artrite reumatoide ., Il caso in esame ha riferito che la porzione posterosuperior del condilo è stata interessata.
Franks nel 1969 ha dichiarato che i cambiamenti sembrano verificarsi nel margine anteriore del condilo progressivamente e la distruzione fa sì che il condilo assomigli alla deformità della matita affilata . Uotila nel 1964 suggerì che l’erosione solo sull’aspetto anteriore assomiglia “al boccaglio del flauto” . Ma nel nostro caso l’erosione era sull’aspetto posterosuperior che dava l’aspetto del boccaglio del flauto (può essere definito come “boccaglio inverso dell’aspetto del flauto”).
4., Conclusione
Ci sono molte aree di interesse per il dentista nel trattamento ATM coinvolti con RA. Tuttavia, i segni e i sintomi che coinvolgono ATM con AR devono essere sempre sospettati. ATM è di solito tra le ultime articolazioni da coinvolgere, ma l’esame funzionale dell’ATM può spesso rivelare i primi sintomi clinici e quindi un dentista può aiutare tali pazienti per la diagnosi precoce e la gestione del loro disturbo poliarticolare e multiorgano sottostante non limitato alla zona orofacciale.
Conflitto di interessi
Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi riguardo a questo documento., Nessuna delle persone o delle società è stata coinvolta finanziariamente in questo documento. Il presente documento non è dato per pubblicità o interessi finanziari.
Contributo degli autori
Questo articolo riportava un vero caso di “artrite reumatoide con coinvolgimento dell’ATM”, per il quale tutti gli autori hanno contribuito allo stesso modo e hanno dato il loro consenso per lo stesso.
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