Discussione
Come segnalato in precedenza, l ‘ 8,4% degli Australiani ha incontrato i criteri per TRISTI nella loro vita, con la metà di queste persone sintomatiche negli ultimi anni (McEvoy et al., 2011). L’estensione del criterio di durata o l’inclusione di uno specificatore di sola prestazione nel DSM-5 non sembra influenzare questa stima della prevalenza., La prevalenza del SAD in Australia è anche paragonabile alle stime SAD che utilizzano il WMH-CIDI in altri paesi occidentalizzati come la Nuova Zelanda (9,4%: Oakley Browne et al., 2007) e gli Stati Uniti (12,1%: Ruscio et al., 2008); e significativamente superiore a paesi come la Cina (0.5%: Lee et al., 2006), Corea (0.2%: Cho et al., 2007), Messico (2,9%: Medina-Mora et al., 2007) e l’Ucraina (2,6%: Bromet et al., 2005)., Nel presente studio, il paese di nascita non ha influenzato significativamente la prevalenza della SAD, e ciò può essere dovuto a fattori come l’acculturazione o relazioni complesse non acquisite utilizzando dati ridotti in categorie discrete (Schreier et al., 2010). È importante sottolineare che solo 12 mesi SAD era correlato allo stato di relazione e occupazione, suggerendo che le menomazioni nello sviluppo di relazioni intime o nell’occupazione associata all’ansia sociale possono cambiare nel tempo., In alternativa, questa relazione può semplicemente riflettere una maggiore cronicità e gravità nei casi più recenti, con questa maggiore gravità che è più probabile che influenzi le relazioni e l’occupazione.
A livello descrittivo, i risultati attuali indicano un aumento quasi doppio dal 2,3% al 4,2% della prevalenza di SAD a 12 mesi tra il 1997 e il 2007. Tuttavia, date le differenze negli strumenti di valutazione tra le due indagini, è difficile effettuare confronti diretti sulla prevalenza tra le indagini del 1997 e del 2007., È importante sottolineare che il WMH-CIDI somministrato nel sondaggio 2007 fornisce più suggerimenti per situazioni sociali, potenzialmente suscitando ansia rispetto al sondaggio 1997, aumentando così le opportunità di schermare nella sezione diagnostica SAD. Anche le stime del disturbo a 12 mesi nel WMH-CIDI richiedono solo una diagnosi a vita, così come alcuni sintomi nei precedenti 12 mesi (Slade et al., 2009)., Come discusso di seguito, questa ipotesi secondo cui la presenza di alcuni sintomi nell’anno precedente è concettualmente equivalente al livello di disturbo riflesso dalla diagnosi clinica solleva alcune importanti domande teoriche e di misurazione. Detto questo, l’analisi di regressione indica che i punteggi di disagio psicologico associati alla diagnosi TRISTE di 12 mesi in entrambi i sondaggi non erano significativamente diversi., Ciò implica che i criteri diagnostici SAD e le soglie cliniche associate identificano gli intervistati con livelli simili di disagio psicologico tra le due misure di indagine. Mentre i confronti indicano che la prevalenza di SAD è aumentata di due volte nei 10 anni tra il 1997 e il 2007, ciò non suggerisce necessariamente una crescita dei casi di SAD nel tempo in Australia., In effetti, è anche possibile concludere che l’indagine del 1997 potrebbe essere stata troppo restrittiva e non ha incluso ulteriori casi di SAD sotto soglia o appena soglia che dimostravano livelli di disagio psicologico equivalenti a quelli dei casi soglia.
La scoperta quasi universale di una maggiore prevalenza di SAD per le femmine nei campioni comunitari è stata replicata in questo studio di SAD negli australiani. Vi è anche una forte evidenza che ciò non è dovuto a pregiudizi di misurazione (ad esempio, le femmine hanno maggiori probabilità di auto-riferire a livelli comparabili di ansia sociale; vedi Crome et al., 2012)., Altre relazioni osservate con SAD, come la diminuzione della prevalenza negli adulti più anziani, le persone in relazioni sposate o di fatto stabili o l’occupazione a tempo pieno, erano anche coerenti con la maggior parte della letteratura SAD (Stein e Stein, 2008). In contrasto con la letteratura riguardante la compromissione cumulativa associata a una prima esperienza di ansia sociale recensita da Stein e Stein (2008), l’ansia sociale sembrava essere correlata solo a relazioni negative e risultati occupazionali se sperimentata nell’ultimo anno., Come discusso sopra, questo può suggerire che una volta risolta l’ansia sociale, possono anche risolversi le menomazioni associate. L’alto livello di comorbilità rilevato in questo studio è anche coerente con le stime del NSMHWB 1997. Ciò è preoccupante dato che la comorbilità in genere significa livelli più elevati di disagio e risultati più poveri nel trattamento (Teesson et al., 2009)., La causa della comorbilità guida in gran parte come dovrebbe essere gestita e, in effetti, la comorbilità può essere dovuta a molti fattori tra cui definizioni sovrapposte, occorrenza casuale, patogenesi sottostante condivisa, progressione temporale o pseudo-comorbilità creata valutando disturbi discreti che si verificano in momenti diversi in un singolo studio retrospettivo (Klein e Riso, 1994). Agorafobia e SAD erano più altamente comorbidi (O 35,7; 95% CI: 11,7–109.,1) di quanto riportato in precedenza, ma l’ampio intervallo di confidenza associato a questo risultato suggerisce che questo risultato è instabile e può essere più probabile che sia dovuto alla separazione teorica incompleta dell’agorafobia senza disturbo di panico e disturbo d’ansia sociale o bassa prevalenza di agorafobia distinta dal disturbo di panico. L’ansia sociale precede tipicamente i disordini di comorbid in modo da è possibile l’intervento precoce non solo impedirebbe l’angoscia e la compromissione connesse con SAD, ma impedirebbe lo sviluppo dei disordini di comorbid.,
Circa il 20% delle persone con 12 mesi SAD come loro preoccupazione primaria ha cercato una qualche forma di trattamento, che è inferiore al trattamento medio alla ricerca di altri disturbi mentali nel NSMHWB 2007 (Burgess et al., 2009). La più alta percentuale di prestazioni di servizi è stata fornita dai medici di medicina generale., Poiché non ci sono dati temporali o di confronto per quanto riguarda la ricerca del trattamento, non è chiaro se questa alta percentuale di frequenza alla pratica generale rifletta i medici di medicina generale che sono i guardiani dei servizi di salute mentale sovvenzionati o di altri fattori come una relazione consolidata, rendendo più facile identificare o discutere le paure sociali. Come la ricerca precedente mette in discussione la capacità dei medici generici di identificare e gestire in modo appropriato SAD (Hidalgo et al., 2001), l’adeguatezza del trattamento ricevuto dalle persone che cercano un trattamento per l’ansia sociale non è chiara., Poiché le femmine hanno maggiori probabilità di soddisfare i criteri diagnostici per SAD, ma non sono significativamente più propensi a cercare un trattamento da qualsiasi servizio rispetto ai maschi, evidenzia la necessità di indirizzare le risorse verso l’impegno di più donne negli interventi di ansia sociale. Ci sono molte potenziali ragioni per cui le persone con SAD in particolare non cercano un trattamento, tra cui la vergogna e la paura dell’umiliazione sulla discussione dei difetti percepiti, l’incertezza su dove cercare un trattamento, le credenze che le paure sono una caratteristica della personalità incurabile o che l’ansia si risolverà da sola (Olfson et al., 2000)., Poiché queste analisi si sono concentrate solo sulla percentuale di persone che riferiscono SAD come preoccupazione primaria, non è chiaro se le persone che vivono SAD come preoccupazione secondaria abbiano ricevuto alcun trattamento specifico per l’ansia sociale. Tuttavia, la bassa percentuale di persone che cercano un trattamento per SAD come preoccupazione primaria evidenzia che i medici possono aumentare i tassi di trattamento SAD tramite lo screening esplicito per l’ansia sociale come pratica di routine quando le persone si presentano con altri disturbi mentali (Stein e Stein, 2008)., Coinvolgere le persone con SAD il prima possibile può prevenire la sofferenza personale e l’opportunità persa associata a questo disturbo mentale cronico e disturbi secondari associati (Whiteford e Groves, 2009).
Mentre interviste diagnostiche completamente strutturate che valutano i criteri diagnostici del DSM-5 nelle indagini epidemiologiche devono ancora essere sviluppate e convalidate, sembra che alcune modifiche introdotte nel DSM-5 non influenzino le concezioni o la prevalenza del SAD in alcun modo significativo., Ad esempio, l’estensione del criterio di durata di 6 mesi mirava ad escludere l’ansia transitoria come quella sperimentata durante transizioni di ruolo significative (ad esempio, iniziare la scuola, sposarsi, avere figli; Bögels et al., 2010). Tuttavia, questi risultati suggeriscono che è improbabile che molte persone sperimentino livelli clinici di ansia sociale solo durante periodi discreti come queste transizioni. La bassissima prevalenza di un sottogruppo di sole prestazioni, discusso più avanti, solleva anche importanti domande sull’utilità di questo specificatore., Mentre diverse altre modifiche ai criteri diagnostici tra DSM-IV e DSM-5 non potevano essere proiettate con precisione in questo studio; ci sono anche importanti domande teoriche su come possono influenzare la prevalenza. Il primo di questi è come la dipendenza dal giudizio clinico di “eccesso” o se i timori sono ragionevoli si tradurrà nelle misure di valutazione di auto-report amministrate da intervistatori laici attualmente utilizzati per stimare la prevalenza a livello di popolazione., Ci sono anche domande su come i cambiamenti semantici ai criteri che definiscono le paure fondamentali dell’ansia sociale influenzeranno la prevalenza di SAD. Heimberg e colleghi (2014) sottolineano che oltre alla paura della valutazione negativa, dell’umiliazione e dell’imbarazzo di sé o degli altri, DSM-5 mira anche a incorporare i timori di rifiuto o di offendere gli altri. Tuttavia, riconoscono anche che non è chiaro se questi elementi da soli identificherebbero eventuali ulteriori casi di ansia sociale., Essi sostengono, invece, questi cambiamenti in primo luogo migliorare la coerenza tra criteri diagnostici e modelli teorici e clinici comuni di SAD.
La prevalenza estremamente bassa di un sottogruppo SAD “solo prestazioni” che utilizza i criteri DSM-IV è stata osservata anche in proiezioni comparabili dell’impatto dei criteri SAD DSM-5 in campioni adolescenti (Burstein et al., 2011; Kerns et al., 2013). Ciò mette in discussione l’utilità di questa specifica per la ricerca o la pratica clinica., È interessante rivisitare il motivo per cui questo specificatore è stato incluso, con la revisione di Bögels e colleghi (2010) che evidenzia le potenziali differenze nell’ereditabilità genetica, nelle risposte fisiologiche, nell’età di insorgenza e nella risposta al trattamento in termini di prestazioni e altri tipi di ansia sociale. Tuttavia, ammettono anche che questa ricerca può essere confusa da numerose definizioni di paure e caratteristiche di “performance” di altri individui che sono stati inclusi in gruppi di confronto. Prove crescenti suggeriscono che SAD riflette semplicemente la fine più grave di uno spettro di gravità dell’ansia sociale (Crome et al.,, 2010; Stein e Stein, 2008), ed è possibile che le persone che provano ansia solo in situazioni di prestazioni pubbliche sperimentino un’ansia sociale sotto la soglia non abbastanza grave da soddisfare i criteri diagnostici. Ciò è supportato dalla classifica di Crome e Baillie (2014) di diversi tipi di paure sociali che utilizzano tecniche di teoria della risposta agli elementi in quattro indagini sulla popolazione., Questi risultati evidenziano che, attraverso campioni e misure, parlare in pubblico e le paure delle prestazioni pubbliche spesso richiedono che i livelli più bassi di ansia sociale siano approvati (anche se l’ansia sperimentata in queste situazioni è spesso piuttosto grave). Questa scoperta è interessante considerando che lo specificatore generalizzato è stato scartato in DSM-5 in quanto non sembra fornire molte informazioni aggiuntive a parte un’indicazione di maggiore gravità (Bögels et al., 2010)., Forse lo specificatore di sola prestazione riflette semplicemente l’inverso; e può invece essere un indicatore di gravità, spesso in livelli sotto-soglia.
Considerando queste preoccupazioni, è anche importante sottolineare che, poiché le interviste strutturate sono progettate per essere interpretate dai laici e bilanciare la necessità di raccogliere informazioni riducendo al minimo la fatica degli intervistati, spesso non corrispondono direttamente ai criteri diagnostici. Esempi di ciò includono nessuna verifica che tutti i sintomi fossero presenti contemporaneamente negli algoritmi WMH-CIDI (Slade et al., 2009)., Termini clinici chiave come “significativo” e “marcato” in riferimento a disagio o compromissione sono definiti anche nel WMH-CIDI con un linguaggio come se si fosse mai sentito molto turbato o nervoso in una situazione sociale, o se si fosse mai sentito deluso per aver provato ansia sociale. Ci sono alcune prove che l’aumento dei criteri per l’angoscia e la menomazione ad almeno uno o più giorni completi di disabilità a causa dell’ansia sociale migliorerebbe la concordanza di WMH-CIDI SAD con le diagnosi derivate da altre interviste cliniche gold-standard (Alegria et al., 2009; Haro et al., 2006)., Tuttavia, queste limitazioni sono comuni alle molte indagini che utilizzano il WMH-CIDI e c’è stato un ampio lavoro di sviluppo per garantire che le informazioni e la comprensione del WMH-CIDI siano massimizzate mentre l’affaticamento degli intervistati è ridotto al minimo (Kessler e Ustun, 2004). Nel complesso, queste preoccupazioni possono essere considerate minori dato il beneficio delle informazioni sul disturbo e sulla ricerca del trattamento fornite dal WMH-CIDI. Allo stesso modo, mentre le limitazioni al NSMHWB 2007 delineate da Slade e colleghi (2009) (ad es., esclusione delle popolazioni senzatetto o istituzionalizzate) sono importanti da considerare, sono tipici degli studi epidemiologici sulla salute mentale.
In conclusione, SAD continua ad essere un disturbo mentale prevalente nella popolazione australiana ed è altamente correlato ad altri disturbi affettivi e d’ansia. Poiché questo studio è stato limitato alle persone che incontrano la diagnosi clinica di SAD, è probabile che ci sia un numero ancora più elevato di australiani che soffrono di disagio significativo e compromissione associati a livelli di ansia sociale sotto la soglia., I risultati di relazioni significative con risultati di relazioni e di occupazione più poveri sono stati osservati in persone con recente sintomatologia TRISTE e suggeriscono gli effetti di SAD resolve una volta che i sintomi si risolvono. Rispetto alla traiettoria alternativa di compromissione in corso e potenziale per lo sviluppo di disturbi secondari come la depressione e l’uso di sostanze, vi è un forte caso per l’intervento precoce e il trattamento della SAD., Tuttavia, nonostante i miglioramenti nell’accessibilità al trattamento di salute mentale in Australia, le persone con SAD sono tra le meno propense a cercare un trattamento – con solo una piccola percentuale di questi richiedenti trattamento che ricevono un trattamento esperto attraverso psicologi o psichiatri. Ciò evidenzia la necessità di migliorare l’identificazione, il trattamento e il rinvio delle persone con ansia sociale significativa da parte dei medici generici e di altri professionisti della salute mentale in cui le persone con ansia sociale sono tipicamente presenti.
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