Embolo a sella e coagulo atriale destro: utilizzo di trombolisi diretta da catetere per la gestione di emboli polmonari massicci

Questo articolo ha ricevuto una revisione in doppio cieco da parte dei membri del comitato editoriale Cath Lab Digest.

Divulgazione: Gli autori non segnalano conflitti di interesse per quanto riguarda il contenuto del presente documento.

Gli autori possono essere contattati tramite Roba Alhasan, MD, a [email protected].,

Introduzione

Secondo i Centers for Disease Control and Prevention, circa 300.000 a 600.000 persone sono colpite da eventi tromboembolici all’anno negli Stati Uniti, che vanno dai trombi venosi profondi che interessano le estremità alle emboli polmonari. Emboli polmonari (PE) possono essere suddivisi in EP clinicamente asintomatici che sono spesso trovati incidentalmente, submassive e massive PE., Il PE submassivo provoca disfunzione ventricolare destra (RV) e evidenza di necrosi miocardica come biomarcatori cardiaci elevati, ma si verifica senza instabilità emodinamica, mentre il PE massiccio è caratterizzato da ipotensione o shock cardiogeno. Sella emboli polmonari coinvolgono tromboemboli alla biforcazione del tronco dell’arteria polmonare e sono uno dei tipi più gravi di PE. I risultati dei pazienti in sella emboli dipendono in gran parte dalla diagnosi precoce e dalla gestione., Tuttavia, non esiste attualmente un modello terapeutico ideale per la gestione di pazienti con emboli massivi o a sella, con una terapia che va dall’anticoagulazione di routine alla trombectomia. Questo caso descrive l’uso di trombolisi diretta con catetere a ultrasuoni per il trattamento di un embolo a sella massivo e di un trombo atriale destro in un paziente postoperatorio.,

Case report

43-anno-vecchio maschio con una storia medica significativo per l’ipertensione, non provocato arti inferiori venoso profondo trombo, e successive embolia polmonare di stato post sei mesi di terapia anticoagulante nel 2010, ha presentato al pronto soccorso per la valutazione del dolore al quadrante inferiore destro, che è stata aggravata dalla deambulazione ed è stato associato con brividi. I segni vitali erano entro i limiti normali. L’esame fisico ha rivelato la tenerezza del quadrante inferiore destro e la guardia volontaria, ma era altrimenti insignificante., Studi di laboratorio hanno rivelato una leucocitosi con un numero di globuli bianchi di 15.000. Una tomografia computerizzata a contrasto (CT) dell’addome e del bacino ha mostrato un’appendicite perforata con ascesso periappendiceale. Il paziente è stato iniziato con ciprofloxacina e metronidazolo ed è stato portato in sala operatoria per un’appendicectomia aperta e un drenaggio dell’ascesso.

Il giorno postoperatorio 1, il paziente è diventato diaforetico, ipossico con una saturazione di ossigeno dell ‘ 80% nell’aria ambiente, tachicardico con frequenza cardiaca intorno a 120 battiti al minuto e ipotensivo con una pressione arteriosa sistolica di 70 mmHg., L’elettrocardiogramma (ECG) ha rivelato il vecchio blocco di branca destra che è stato visto su ECG precedenti, ma nessun cambiamento acuto del segmento ST e il livello di troponina è stato elevato a 1.6. Un’eco transtoracica al capezzale (TTE) ha rivelato un rapporto RV/ventricolare sinistro (LV) >1.0, un grande trombo atriale destro mobile, grave dilatazione ventricolare destra e disfunzione, ed è stato positivo per il segno di McConnell (un modello di disfunzione ventricolare destra con acinesia della parete libera centrale del ventricolo destro, ma movimento normale all’apice)., Un angiogramma polmonare e il cateterismo cardiaco destro hanno confermato la presenza di un grande embolo a sella che ostruisce i lobi superiore, medio e inferiore, l’arteria polmonare destra, che ostruisce parzialmente l’arteria polmonare sinistra e un grande trombo atriale destro mobile e multilobulare di 4×3 cm.

Poiché il paziente era nel giorno 1 postoperatorio ed era ad alto rischio di sanguinamento, è stato trattato con attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) tramite un’infusione diretta con catetere ecografico, in particolare il sistema endovascolare EkoSonic (EKOS Corporation), posto nell’arteria polmonare destra.,

Procedura

Una guaina 7-francese è stata posta nella vena femorale destra senza incidenti, dopo di che è stata eseguita l’angiogramma vena cava inferiore (IVC). Un lungo J-wire è stato quindi avanzato al livello del giusto IVC. Il catetere APC 7-French è stato avanzato sopra il J-wire, sono state misurate le pressioni arteriose del ventricolo destro e un angiogramma ventricolare destro è stato eseguito utilizzando l’iniettore di potenza. Dopo aver esaminato le immagini angiografiche e aver visto la presenza di un coagulo nell’atrio destro, 5 mg di tPA sono stati somministrati attraverso il catetere APC., Il catetere APC è stato avanzato al tronco polmonare e utilizzando l’iniettore di potenza, è stato eseguito un angiogramma polmonare. Dopo aver esaminato l’angiogramma polmonare, il catetere APC è stato avanzato all’arteria polmonare destra ed è stata ottenuta un’altra immagine angiografica in modalità sottrazione digitale utilizzando gli iniettori di potenza. Altri 5 mg di tPA sono stati somministrati attraverso il catetere APC e un filo intero è statoavanzato attraverso il catetere APC. Il catetere APC è stato rimosso, lasciando il filo intero in posizione nell’arteria polmonare destra., Il catetere EkoSonic di 40 cm è stato avanzato su tutto il filo, lasciandolo nell’arteria polmonare destra. Le infusioni di eparina e tPA hanno continuato ad essere somministrate durante il caso attraverso il catetere APC e la guaina venosa, rispettivamente. Il catetere EkosSonic è stato suturato sul posto.

La dose iniziale di 5 mg di tPA somministrata tramite un catetere APC nell’arteria polmonare destra è stata seguita da 2 mg di tPA per quattro ore e poi 1 mg di tPA per dodici ore, per una dose totale di 25 mg di tPA., Il paziente è stato trasferito all’unità di terapia intensiva per controlli orari dei segni vitali e del sito inguinale (per monitorare l’emorragia). La testa del letto è stata mantenuta a meno di 30 gradi con il paziente sdraiato supino e sono stati eseguiti controlli periodici per assicurarsi che la macchina EkoSonic fosse in funzione. Il sistema funziona per 12 ore al minimo.,

Un angiogramma polmonare ripetuto ventiquattro ore dopo il posizionamento del sistema EkoSonic ha mostrato la risoluzione del trombo atriale destro, la risoluzione dell’embolo della sella destra con un piccolo trombo non ostruttivo ancora visibile nell’arteria polmonare superiore destra e la risoluzione completa del trombo dell’arteria polmonare sinistra. Ripetere TTE ha mostrato la dimensione normale RV e la funzione sistolica.

Discussione

Le emboli polmonari (EP) sono una complicanza ben nota che può verificarsi nei pazienti post-chirurgici, così come in altre popolazioni di pazienti., PE ha alti tassi di mortalità, causando una stima di 200.000 morti all’anno negli Stati Uniti, ed è la terza causa più comune di morte nei pazienti ospedalizzati.1 La mortalità precoce nei pazienti con PE massiccio è almeno del 15% e il grado di compromesso emodinamico è il più potente predittore della morte ospedaliera.2 Di conseguenza, la terapia trombolitica aggressiva è giustificata per la gestione del PE massiccio.,

Poiché non esiste un algoritmo terapeutico per la gestione di pazienti con diversi tipi di EP, la PE submassiva e massiccia può essere trattata con anticoagulanti orali, trombolisi sistemica, trombectomia o trombolisi diretta da catetere.3 Quando si confrontano le opzioni di cui sopra, si può fare un caso per l’uso della trombolisi diretta da catetere in PE submassivo e massiccio, supportato dagli studi ULTIMA e SEATTLE II., L’ULTIMA study4, 5 è stato uno studio randomizzato e controllato cheha confrontato la gestione di pazienti con EP submassiva con conseguente dilatazione RV (come evidenziato dal rapporto RV/LV ≥1.0 sull’ecocardiogramma) con eparina non frazionata (UFH) da sola, lo standard attuale di cura, rispetto alla trombolisi diretta da catetere assistita da ultrasuoni. I pazienti sono stati randomizzati al trattamento con UFH da solo o con un approccio di trombobolisi diretto con catetere ecografico utilizzando un dispositivo EKOSONIC EKOS., I partecipanti al braccio di intervento hanno ricevuto 10 mg di tenecteplase diretto dal catetere in 15 ore in uno o entrambi i polmoni interessati. L’endpoint primario era la variazione del rapporto RV/LV dal basale a 24 ore. Lo studio ha concluso che un approccio di trombobolisi diretto con catetere ecografico è associato a un miglioramento accelerato degli indici di rischio emodinamico ed ecocardiografico in pazienti con EP submassiva con ragionevole profilo di sicurezza.,

Lo studio SEATTLE II 6,7 è stato uno studio prospettico, a braccio singolo, multicentrico che ha valutato la sicurezza e l’efficacia della trombolisi a basso dosaggio diretta da catetere ecografico, utilizzando il sistema endovascolare Ekos EkoSonic. Lo studio ha incluso 150 pazienti con EP acuta massiva (n=31) o submassiva (n=119), con evidenza di ventricolo destro dilatato (rapporto RV/LV ≥0,9) su tomografia computerizzata toracica. Nello studio è stata utilizzata una dose di 24 mg di tPA, somministrata come 1 mg/ora per 24 ore con un catetere unilaterale o 1 mg/ora/catetere per 12 ore con cateteri bilaterali., Il rapporto medio RV/LV nello studio è diminuito da 1,55 pre-procedura a 1,13 a 48 ore dopo la procedura, una differenza di 0,42 (P<0,0001).

Massive PE ha un tasso di mortalità di circa il 52% a 90 giorni.8 Nello studio SEATTLE II, c’erano 31 pazienti che presentavano una PE massiccia, manifestata da sincope e ipotensione. Tuttavia, nessun paziente con EP massiccia è morto entro il periodo di follow-up di 30 giorni. Su 150 pazienti nello studio complessivo, solo un decesso è stato attribuito direttamente alla EP.

Non ci sono state emorragie intracraniche e nessun evento emorragico fatale., L’abstract ha concluso che la fibrinolisi a basso dosaggio diretta da catetere facilitato da ultrasuoni per PE acuto riduce al minimo il rischio di emorragia intracranica, migliora la funzione RV e diminuisce l’ipertensione polmonare.

Sommario

Nel nostro paziente post-chirurgico, emodinamicamente instabile con una massiccia sella PE, era necessaria una terapia emergente. La trombobolisi diretta con catetere ecografico è stata considerata la modalità terapeutica più sicura dato l’aumento della morbilità e della mortalità del paziente in caso di sanguinamento., Gli studi di cui sopra supportano l’uso della trombolisi basata su catetere e hanno dimostrato la superiorità nella gestione di PE massiccio e submassivo rispetto alla terapia convenzionale nello scarico rapido del cuore destro e hanno impedito un ulteriore deterioramento e complicanze associate all’insufficienza cardiaca destra, con l’ulteriore vantaggio di non aumentare il rischio di sanguinamento.

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5. Kucher N, Boekstegers P, Müller GU, et al., Studio randomizzato e controllato di trombolisi ecografica diretta da catetere per embolia polmonare acuta a rischio intermedio. Circolazione. 2014; 129: 479-486.
6. Safadi A. Trombolisi assistita da ultrasuoni, diretta da catetere, a basse dosi: un’alternativa più sicura ai trombolitici sistemici per l’embolia polmonare. Cath Lab Digest. Settembre 2014; 22(9). Disponibile online all’indirizzo http://www.cathlabdigest.com/articles/Ultrasound-Assisted-Catheter-Directed-Low-Dose-Thrombolysis-Safer-Alternative-Systemic-Thro. Accesso al 24 agosto 2015.
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