Fattori prognostici per l’infezione cronica da virus Epstein-Barr attiva

Abstract

L’infezione cronica da virus Epstein-Barr attiva (CAEBV) è una malattia ad alta mortalità e alta morbilità. Per chiarire i fattori prognostici, è stata eseguita un’indagine nazionale in Giappone e sono stati analizzati i dati per 82 pazienti che hanno soddisfatto i criteri per CAEBV. Di questi 82 pazienti, 47 erano vivi e 35 erano già morti., L’analisi multivariata ha rivelato che la trombobocitopenia e l’età all’inizio della malattia erano correlate con la mortalità. La probabilità di sopravvivenza a 5 anni era 0,45 per i pazienti più anziani (età di esordio, 8 8 anni), 0,94 per i pazienti più giovani (P<.001), 0,38 per i pazienti con trombocitopenia (conta piastrinica < 12×10 4 piastrine / µL alla diagnosi) e 0,76 per i pazienti senza trombocitopenia (P=.01). Inoltre, i pazienti con infezione da cellule T da EBV hanno avuto tempi di sopravvivenza più brevi rispetto ai pazienti con infezione da cellule natural killer (probabilità di sopravvivenza a 5 anni, 0.,59 vs. 0.87; P<.009). I pazienti con CAEBV con insorgenza tardiva della malattia, trombocitopenia e infezione da cellule T hanno avuto esiti significativamente più poveri

Il virus Epstein-Barr (EBV) è un virus onnipresente; la maggior parte degli individui è infettata da EBV dalla prima età adulta. L’infezione primaria di EBV è solitamente asintomatica ma a volte progredisce alla mononucleosi infettiva, che si risolve spontaneamente dopo l’emergenza dell’immunità specifica di EBV . EBV provoca infezioni croniche in host apparentemente immunocompetenti ., L’infezione cronica da EBV attiva (CAEBV) è caratterizzata da sintomi simili a mononucleosi infettiva cronica o ricorrente che persistono a lungo e da un modello insolito di anticorpi anti–EBV . I pazienti con CAEBV hanno elevati carichi virali nel sangue periferico . CAEBV è una malattia ad alta mortalità e ad alta morbilità con complicanze potenzialmente letali . Studi recenti hanno indicato che l’espansione clonale delle cellule T infette da EBV e delle cellule NK svolge un ruolo centrale nella patogenesi di CAEBV

I regimi di trattamento per CAEBV non sono ancora stati stabiliti., Agenti antivirali o immunomodulatori, come aciclovir, ganciclovir, vidarabina, interferone-α e interleuchina-2, sono stati testati con successo limitato in pazienti con CAEBV. Immunochemotherapy che comprende l’etoposide, gli steroidi e la ciclosporina A è stato proposto per uso in pazienti con CAEBV avanzato, sebbene nessuna prova sia stata prossima sull’efficacia di tali trattamenti. Recentemente, è stato riportato un trattamento efficace di CAEBV mediante trapianto di midollo osseo allogenico . Tuttavia, il trapianto di cellule staminali ematopoietiche costituisce un rischio sostanziale per i pazienti riceventi., Pertanto, il trapianto è indicato solo per i pazienti con prognosi infausta

Lo scopo di questo studio era di chiarire la prognosi e i fattori prognostici per CAEBV, per facilitare migliori scelte terapeutiche. Abbiamo eseguito un sondaggio nazionale di CAEBV in Giappone e abbiamo trovato 82 pazienti che hanno soddisfatto i criteri per CAEBV. I dati clinici e di laboratorio sono stati analizzati e confrontati tra pazienti vivi e deceduti con CAEBV. Utilizzando l’analisi di regressione multivariata, abbiamo dimostrato che l’età all’inizio della malattia e la trombocitopenia erano associate alla prognosi., Inoltre, abbiamo dimostrato che i pazienti con cellule T infezione da EBV aveva più i tempi di sopravvivenza rispetto a quelli con infezione delle cellule NK

i Pazienti e Metodi

Dati collectionIn gennaio 2001, un questionario che è stato sviluppato dall’Associazione Giapponese per la Ricerca sui virus di Epstein-Barr Virus e Malattie Correlate è stato inviato un totale di 953 reparti di ematologia, pediatria, dermatologia, e otorinolaringoiatria, per valutare il numero di pazienti con sospetta CAEBV in Giappone., Questi reparti sono stati scelti per comprendere la maggior parte delle strutture mediche terziarie in cui i pazienti con CAEBV subiscono un trattamento. Agli intervistati è stato chiesto di includere sia i pazienti vivi che quelli deceduti a cui era stata diagnosticata la CAEBV dopo il 1990. Un totale di 164 pazienti sono stati riportati nei ritorni dei questionari primari. Successivamente, un secondo questionario che trattava pazienti abbinati e cercava dati clinici e di laboratorio dettagliati è stato inviato a ciascun dipartimento., Il secondo questionario ha richiesto dati su storie familiari e mediche, età all’inizio della malattia, segni, sintomi, complicanze, dati di laboratorio alla diagnosi, anticorpi specifici per EBV, carico virale, cellule infette da EBV, clonalità di EBV, sierostato del virus dell’immunodeficienza umana (HIV), analisi dei marcatori superficiali sulle cellule del sangue periferico, studio citogenetico, risposta mitogena dei linfociti, HLA, terapie applicate e risultati. Le cellule infette da EBV sono state identificate mediante l’uso di una reazione a catena quantitativa della polimerasi (PCR) o ibridazione in situ utilizzando cellule frazionate ., Il frazionamento è stato eseguito utilizzando lo smistamento di celle elettriche o magnetiche . La clonalità di EBV è stata determinata mediante Southern blotting, utilizzando una sonda a ripetizione terminale ., Un totale di 118 pazienti (una risposta efficace velocità di 72%) si ritiene adeguato per ulteriori studi sono stati segnalati

Caso definitionCAEBV è stata definita secondo i seguenti criteri, che sono stati leggermente modificati da quelli descritti altrove : (1) la malattia ⩾3 mesi di durata (EBV-correlate malattie o sintomi quali febbre, persistente, epatite, ampio linfoadenopatia, epatosplenomegalia, pancitopenia, uveite, polmonite interstiziale, hydroa vacciniforme, e ipersensibilità alle punture di zanzara); (2) un aumento della quantità di EBV o gravemente anormali livelli di EBV anticorpi., Paziente positivo per factor 1 fattore in ogni categoria da diagnosticare con CAEBV: rilevazione del DNA EBV nei tessuti o nel sangue periferico mediante ibridazione Southern blot; Piccole cellule RNA 1-positive codificate EBV nei tessuti interessati o nel sangue periferico; >102.,5 copie / µg di DNA EBV in cellule mononucleate del sangue periferico; e livelli grossolanamente anormali di anticorpi EBV; e (3) Nessuna evidenza di precedenti anomalie immunologiche o altre infezioni recenti che potrebbero spiegare la condizione osservata

Tutti i questionari sono stati accuratamente esaminati dai membri dell’Associazione giapponese per la ricerca sul virus di Epstein-Barr e malattie correlate., I pazienti nei quali non è stato possibile determinare la presenza di CAEBV (36 pazienti) sono stati esclusi da ulteriori analisi e un totale di 82 pazienti sono stati arruolati in questo studio

Analisi statistichel’analisi statistica è stata condotta utilizzando il software StatView (vers. 5.0; Istituto SAS). Un test t dello studente a 2 code è stato utilizzato per confrontare i valori medi dei dati clinici e di laboratorio per ciascun gruppo. Per l’analisi univariata, il test esatto o χ2 di Fisher è stato utilizzato per confrontare le variabili categoriali. L’analisi di regressione logistica è stata utilizzata per l’analisi multivariata., La probabilità di sopravvivenza è stata stimata con il metodo Kaplan-Meier. I dati per i pazienti con trapianto di cellule staminali ematopoietiche sono stati censurati al momento del trapianto. Le differenze tra i 2 gruppi sono state sottoposte a un test di log-rank. P <.05 è stato considerato statisticamente significativo

Risultati

Epidemiologiain totale, 82 pazienti con CAEBV (42 pazienti di sesso maschile e 40 pazienti di sesso femminile) sono stati arruolati in questo studio. L’età all’inizio della malattia variava da 9 mesi a 53 anni (media, 11,3 anni)., Degli 82 pazienti, 47 erano ancora vivi dopo 8 mesi a 18 anni di osservazione (media, 6,4 anni). Trentacinque pazienti (43%) erano deceduti, dopo periodi di sopravvivenza che andavano da 5 mesi a 12 anni dopo l’insorgenza di CAEBV (media, 4,3 anni). Le cause di morte includevano complicanze correlate al trapianto (n=7), linfoma maligno (n=6), sanguinamento/perforazione del tratto digestivo (n=6), insufficienza epatica (n=3), sindrome emofagocitica (n=3), leucemia (n=2), insufficienza multiorgano (n=2), sconosciuta (n=2) e altre (n=4). Sedici pazienti erano stati sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche., Otto dei 16 erano vivi dopo 4-41 mesi di remissione. Un paziente ha avuto una ricaduta ed è morto poco dopo. Gli altri 7 pazienti sono deceduti per complicazioni correlate al trapianto, che sono state definite come complicazioni che si sono verificate entro 60 giorni dal trapianto e sono state considerate associate al trapianto e non alla malattia stessa. Le complicanze correlate al trapianto includevano sepsi (n=2), malattia veno-occlusiva (n=1), malattia da trapianto contro ospite (n=1), microangiopatia trombotica (n=1), polmonite (n=1) ed edema polmonare (n=1)., Non sono stati misurati titoli anticorpali correlati a CAEBV

EBV in 81 pazienti. I tassi di positività e i titoli degli anticorpi sono riportati nella tabella 1. Tutti i pazienti esaminati erano HIV-anticorpo negativo., Marcatore di superficie analisi è stata eseguita in 74 pazienti: 3 pazienti avevano un alto determinazione dei CD4+ (definito come >70% dei linfociti); 5 pazienti avevano un alto CD8+ conta delle cellule (definito come >50% dei linfociti); e 15 pazienti era di alta CD56+ conta delle cellule (definito come >50% dei linfociti). Le risposte mitogene linfocitarie sono state misurate in 34 pazienti, 32 (94%) dei quali hanno avuto risposte entro il range di normalità. La carica virale è stata misurata in 60 pazienti mediante PCR quantitativa o ibridazione in situ., I dati sui carichi virali nel sangue periferico sono riassunti nella tabella 2. Tutti i pazienti esaminati avevano carichi di virus elevati e soddisfacevano il criterio ⩾1, come descritto nella definizione del caso. Tuttavia, i valori di carico del virus erano variabili e difficili da confrontare, perché sono stati utilizzati diversi metodi analitici con diverse fonti di campione. La clonalità di EBV è stata analizzata in 54 pazienti, di cui 41 (76%) erano monoclonali, 7 (13%) erano oligoclonali e 6 (11%) erano policlonali., Le cellule infette da EBV erano le seguenti: cellule T (n = 38 pazienti), cellule NK (n=27), cellule B (n=2), cellule T e NK combinate (n=3), non classificate (n=4) e non eseguite (n=8). Sebbene alcuni pazienti mostrassero lignaggi misti, in generale i pazienti potevano essere suddivisi in 2 gruppi: pazienti con infezione da cellule T (tipo di cellule T; n=38) e quelli con infezione da cellule NK (tipo di cellule NK; n=27). I 2 pazienti con infezione da cellule B presentavano i sintomi e la progressione tipici di CAEBV e soddisfacevano i criteri di malattia.,nce del virus di Epstein-Barr anticorpi associati alla diagnosi di infezione

il rischio di Mortalità factorsThe 82 pazienti sono stati divisi in soggiorno (n=47) e deceduti (n=35) pazienti e clinici e di laboratorio le caratteristiche di questi gruppi sono stati confrontati., I confronti dei dati di laboratorio al momento della diagnosi sono riportati nella tabella 3. I pazienti deceduti avevano una conta dei globuli bianchi, dei globuli rossi e delle piastrine più bassa. I pazienti viventi avevano concentrazioni di IgE più elevate rispetto ai pazienti deceduti., differenze nei titoli delle transaminasi sieriche, lattato deidrogenasi, e EBV anticorpi correlati tra i 2 gruppi al momento della diagnosi

Abbiamo anche valutato la mortalità associata a fattori mediante analisi univariata e multivariata., In primo luogo, sono state studiate complicazioni potenzialmente letali. Sebbene quasi tutte le complicanze fossero significativamente correlate all’aumento del rischio di mortalità mediante analisi univariata, l’analisi multivariata ha indicato che ulcera/perforazione del tratto digestivo (odds ratio , 11,3; intervallo di confidenza del 95%, 1,06–120; P=.02) e complicanze cardiache (aneurismi dell’arteria coronaria o miocardite; O, 7,7; 95% CI, 1,25-47,1; P=.02) sono stati associati alla morte. Tuttavia, abbiamo ritenuto che queste complicanze fossero inappropriate come fattori prognostici, perché si sviluppano in ritardo nella malattia., Infatti, l’ulcerazione/perforazione del tratto digestivo è una delle cause di morte più frequenti tra i pazienti con CAEBV. La patogenesi dell’ulcera/perforazione del tratto digestivo non è chiara e può essere eterogenea., In 1 paziente con digiunale per ulcera e perforazione, patologico risultati hanno mostrato che l’EBV infetta le cellule T si era infiltrato la lamina propria della mucosa, che indica l’invasione diretta di EBV-cellule infette

Quindi, abbiamo valutato i fattori che erano presenti al momento della diagnosi, o che non è cambiato in seguito, che comprendeva i principali segni e sintomi, dati di laboratorio alla diagnosi, l’età all’esordio della malattia, EBV-specifici anticorpi EBV-cellule infette, clonalità di EBV e HLA tipo., L’analisi univariata ha mostrato che disfunzione epatica, trombocitopenia, febbre, splenomegalia, anemia e età di insorgenza della malattia sono correlate in modo significativo con un aumento del rischio di mortalità (tabella 4). I pazienti con infezioni delle cellule T tendevano ad avere prognosi più povere. D’altra parte, i pazienti che avevano infezione delle cellule NK e ipersensibilità alle punture di zanzara hanno generalmente avuto risultati migliori. È interessante notare che la monoclonalità di EBV non è correlata con un aumento del rischio di mortalità., I 6 fattori che sono stati associati alla mortalità mediante analisi univariata sono stati analizzati ulteriormente mediante analisi di regressione logistica multivariata.,raccolta mortalità associato

la Sopravvivenza probabilityThe le probabilità di sopravvivenza per 82 pazienti con CAEBV sono mostrato in figura 1A., I tassi di sopravvivenza sono stati confrontati tra pazienti che avevano o mancavano dei fattori di rischio identificati nell’analisi multivariata. Nel confronto delle età all’inizio della malattia, “8 anni” è stato scelto come cutoff tra i gruppi più giovani e più anziani, perché le differenze più importanti nei tassi di sopravvivenza a 5 anni si sono verificate a questo livello. Allo stesso modo, 12 × 10 4 piastrine/µL è stato scelto come cutoff per i confronti della conta piastrinica. I pazienti con insorgenza tardiva (età di insorgenza ⩾8 anni) avevano significativamente ridotto i tempi di sopravvivenza (figura 1B). La probabilità di sopravvivenza a 5 anni era 0,45±0.,09 per i pazienti più anziani e 0,94±0,04 per i pazienti più giovani. Anche i pazienti con trombocitopenia (conta piastrinica <12×10 4 piastrine/µL) avevano tempi di sopravvivenza significativamente più bassi (figura 1C). Recentemente abbiamo riportato i risultati di uno studio su piccola scala in cui i pazienti con CAEBV di tipo a cellule T avevano tempi di sopravvivenza più bassi, rispetto a quelli con CAEBV di tipo a cellule NK . Per confermare questo risultato, le probabilità di sopravvivenza sono state confrontate tra pazienti con CAEBV di tipo a cellule T e di tipo a cellule NK (figura 1D)., Ancora una volta, la sopravvivenza dei pazienti con CAEBV di tipo a cellule T è stata significativamente inferiore, rispetto a quella dei pazienti con CAEBV di tipo a cellule NK

Presentato in parte: 10th International Symposium on Epstein-Barr Virus and Associated Malignant Disease, cairns sunrise, Australia, 16-21 July 2002 (abstract 127)

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