Abstract
Le lesioni della fossa antecubitale sono condizioni non comuni che si presentano alla clinica ortopedica. Inoltre, l’osso del radio è una posizione non comunemente riportata per un osteocondroma, specialmente quando si presenta con una borsite bicipitoradiale reattiva concomitante. Gli osteocondromi sono un tipo di lesione dello sviluppo piuttosto che una vera neoplasia. Essi costituiscono fino al 15% di tutti i tumori ossei e fino al 50% dei tumori ossei benigni. Possono presentarsi come lesioni solitarie o multiple., Le lesioni multiple sono solitamente associate a una sindrome nota come esostosi multipla ereditaria (HME). La trasformazione maligna è nota, ma è rara. La borsite bicipitoradiale è una condizione che può verificarsi come patologia primaria o secondaria (reattiva). Nel nostro caso, l’osteocondroma dell’osso del radio ha causato una borsite bicipitoradiale reattiva. La diagnosi differenziale di tali masse di fossa antecubitale è vasta ma può essere ridotta attraverso una storia mirata, indagini radiologiche graduali e conferma istologica., Il nostro obiettivo è garantire che i medici ortopedici tengano a mente un ampio differenziale quando si tratta di lesioni di massa fossa antecubitale.
1. Introduzione
Le lesioni di massa della fossa antecubitale possono essere di natura benigna o maligna . Le condizioni benigne includono l’osteocondromatosi sinoviale, gli aneurismi dell’arteria brachiale, i gangli, la borsite e gli emangiomi. I tumori maligni possono includere sarcomi sinoviali e muscolari, nonché condrosarcomi .
Gli osteocondromi sono un tipo di lesione dello sviluppo piuttosto che una vera neoplasia ., Sono il tumore osseo benigno più frequente che si verifica nelle regioni metafisarie delle ossa lunghe . La patologia consiste in una crescita atipica del tessuto cartilagineo del physis . Sono composti da osso corticale e midollare con sovrastante cappuccio cartilagine ialina che presenta anche continuità con la corteccia ossea sottostante e midollo. Murphey et al. affermare che la continuità di questa lesione è patognomonica.
Gli osteocondromi sono noti per esistere nelle forme di osteocondromatosi multipla solitaria ed ereditaria . I tipi solitari tendono ad essere asintomatici e diagnosticati incidentalmente., Le lesioni sintomatiche si verificano normalmente nei pazienti giovani, con diagnosi fino all ‘ 80% prima dei 20 anni, che si trovano comunemente nel femore, nella tibia, nell’omero , nella pelvi e raramente nel gomito. Clinicamente, possono presentare con dolore, gonfiamento, gamma limitata di moto, neuropatia, compromesso vascolare e cosmesi anormale . Al contrario, l’HME è ereditato in un modello autosomico dominante e di solito si verifica e viene diagnosticato in pazienti di età inferiore ai 5 anni, interessando praticamente qualsiasi osso del corpo .
Le complicanze degli osteocondromi sono vaste., Esempi che si verificano frequentemente includono gamma meccanica di blocchi di movimento, impingement nervo, rottura del tendine, frattura e deformità, borsite, crescita estesa senza cambiamento maligno e trasformazione maligna del cappuccio cartilagineo . Gli osteocondromi solitari hanno un rischio dell ‘ 1-2% di sviluppare condrosarcoma . Il condrosarcoma secondario si verifica raramente prima dell’età di venti anni . Su istologia, un cappuccio cartilagineo di >2 cm e/o irregolarità del cappuccio negli adulti corrisponde generalmente alla trasformazione maligna .,
La borsite bicipitoradiale è una forma di borsite cronica con solo una manciata di casi documentati nella letteratura attuale . Può colpire diversi gruppi di pazienti come conseguenza di un uso eccessivo di lesioni meccaniche o secondarie a processi patologici noti. È noto per essere associato a strappo del tendine del bicipite e tendinopatia . Altre cause includono tubercolosi, sinovite chimica, cisti sinoviale della capsula anteriore del gomito, artropatia psoriasica e artrite reumatoide ., I movimenti del gomito promuovono l’infiammazione, il gonfiore e gli aumenti di pressione all’interno della borsa che si manifesta nel dolore e nei sintomi associati a seconda della relazione della borsa con altre strutture anatomiche.
2. Case Report
Signora di 61 anni, casalinga dominante della mano destra, ha presentato una storia di quattro anni di dolori al gomito anteriore destro localizzati nella fossa antecubitale associati a gonfiore e parestesia intermittente nel bordo radiale dell’avambraccio che si estende verso il pollice limitando la flessione del pollice all’articolazione interfalangea distale., Ha negato qualsiasi forma di trauma e sintomi di osteoartrite e artrite reumatoide ed era altrimenti sistemicamente sano. Si lamentava del dolore alla flessione attiva del gomito e sia la pronazione che la supinazione. Prima della presentazione alla clinica ambulatoriale ortopedica, ha descritto un lungo periodo di gestione conservativa attraverso semplice analgesia tra cui paracetamolo orale, antinfiammatori non steroidei orali e fisioterapia.
All’esame, è stata avvertita una massa palpabile nella fossa antecubitale destra di circa 5 cm di diametro fissata alle strutture sottostanti dei tessuti molli., C’era dolore sulla flessione attiva del gomito e sulla pronazione, con riduzione della gamma di movimento in entrambe le gamme. L’estensione del gomito e la supinazione non erano né dolorose né limitate.
La forza era uguale al lato controlaterale; tuttavia il dolore era suscitato su tutti i movimenti resistiti. Non c’era alcun compromesso vascolare, ma ridotta sensazione cutanea sul lato radiale del pollice, corrispondente alla distribuzione del nervo radiale superficiale.,
È stata eseguita una radiografia semplice (Figura 1) che ha mostrato una lesione radiopaque circoscritta irregolare sovrastante il raggio prossimale, in prossimità della tuberosità radiale e distale alla testa radiale. È stato segnalato come un possibile osteocondroma. In considerazione di questa diagnosi inconcludente è stata quindi eseguita una tomografia computerizzata (CT). Ha anche riportato un osteocondroma sessile indeterminato., Tuttavia, nonostante la morfologia generale, dato che la corrispondente cavità midollare sembra sorgere dalla corteccia, è stata presa in considerazione una diagnosi differenziale di una reazione entesopatica ossea; pertanto è stata raccomandata la risonanza magnetica (MRI).
La risonanza magnetica prima e dopo il gadolinio ha confermato la comparsa di una raccolta di liquidi di 8 mm per 9 mm compatibile con borsite bicipitadiale e sinovite in corso tra il tendine bicipite brachiale e la tuberosità radiale (Figure 2(a), 2(b) e 3). Inoltre, vi era evidenza di entesopatia del bicipite distale con alterazioni ossee adiacenti associate. Il tendine del bicipite è stato segnalato per essere completamente intatto.,
È stata eseguita un’aspirazione guidata ad ultrasuoni (Figura 4) con aspirazione di 3 mL di liquido sinoviale chiaro. Non c’era evidenza di infezione microbica né malignità dal campione di fluido. È stata recensita in cliniche dopo l’aspirazione, ma i suoi sintomi sono rimasti. Si decise così di procedere con l’esplorazione chirurgica della fossa antecubitale.,
Sotto il laccio emostatico, è stata eseguita un’incisione lineare sopra la fossa antecubitale destra distale e radiale al tendine bicipite brachiale. Una combinazione di delicata dissezione smussata e tagliente attraverso strati di tessuto è stata impiegata verso la direzione dell’inserimento del tendine del bicipite fino all’esposizione della borsa sinoviale e del tendine del bicipite (Figure 5 e 6)., I rami dei nervi radiali superficiali e profondi sono stati identificati e risparmiati durante la dissezione di bursa (Figura 6). I margini chirurgici della lesione non si estendevano oltre la tuberosità radiale e stavano inghiottendo l’inserimento del tendine bicipite brachiale. Lateralmente erano i muscoli supinatore ed estensore carpi radialis longus; medialmente era il pronatore teres. La cisti sinoviale e la massa ossea con una superficie condrale sono state sezionate a pezzi e inviate per l’istologia. L’osso del raggio è stato raggiunto dopo la completa rimozione della borsa (Figura 7)., Gli strati dei tessuti molli sono stati chiusi con suture assorbibili (vicryl); la pelle è stata chiusa con suture non assorbibili (prolene). La cura postoperatoria ha coinvolto l’immobilizzazione del gomito a 90 gradi e un immobilizzatore della spalla. È stata dimessa il giorno seguente con un piano di follow-up. È stata esaminata presso cliniche ambulatoriali una settimana dopo l’operazione e ha riportato sintomi migliorati. L’istologia successiva ha riportato uno strato di tessuto sinoviale con un sottile cappuccio cartilagineo sovrastante che conferma un osteocondroma con borsite bicipitoradiale.,
È stata seguita dopo un mese e poi sei mesi con quasi completa cessazione del dolore insieme a miglioramenti nelle gamme di flessione del gomito e pronazione. Le radiografie normali di follow-up mostrano la scomparsa della lesione (Figura 8).
3. Discussione
Gli osteocondromi che si verificano al gomito sono riportati non comunemente . Il nostro caso era atipico, essendo una lesione solitaria diagnosticata all’età di cinquant’anni. Il suo genere era anche atipico come una predominanza maschile di 3: 1 è anche riportato. Specifico del nostro caso, Orlaw (1891) citato in Unni ha coniato il termine exostosis bursata, che descriveva una formazione di bursa ispessita sul cappuccio cartilagineo degli osteocondromi come una rara complicazione ., L’imaging radiografico di solito dimostra che l’osso corticale e midollare è in continuità con l’osso genitore sottostante .
La borsa bicipitadiale si trova tra il tendine del bicipite distale e la tuberosità radiale. La sua funzione è quella di consentire il libero movimento del tendine del bicipite durante la pronazione e la supinazione dell’avambraccio. L’anatomia della borsa bicipitoradiale è stata accuratamente descritta da Skaf et al. ., L’istologia rivela una facile visualizzazione della parete posteriore della borsa (vicino alla corteccia del raggio), ma la parete anteriore è difficile da distinguere dal paratenone del tendine del bicipite. Trauma meccanico ripetitivo con pronazione ricorrente e supinazione può provocare borsite. Il dolore con pronazione si verifica quando la tuberosità radiale ruota posteriormente, comprimendo la borsa tra sé e il tendine del bicipite .
La radiologia è utile per promuovere il processo diagnostico, il nostro caso clinico è un caso in questione., Sofka e Adler propongono che la conoscenza dell’anatomia regionale e la comprensione dell’aspetto ecografico tipico della borsite cubitale sono soddisfacenti per la diagnosi e che non è richiesta alcuna imaging aggiuntivo come la risonanza magnetica e la TC. Un’aspirazione terapeutica e un’iniezione di steroidi nella borsa possono essere eseguite contemporaneamente all’esame diagnostico, con sollievo dal dolore e decompressione sicura della borsa, utilizzando l’ecografia per guidare l’ago ed evitare le strutture neurovascolari regionali .,
Le scansioni TC a volte rilevano una massa che migliora il bordo adiacente all’inserimento radiale del tendine del bicipite. I risultati dell’imaging MR sono un materiale ad alta intensità di segnale che distende la borsa bicipitadiale e una relazione tra il tendine del fluido e il bicipite .
Sia per gli osteocondromi che per la borsite bicipitoradiale come entità separate, la chirurgia è un’opzione praticabile. Liessi et al. dimostrato che la resezione chirurgica di bursa è un’opzione di trattamento allo stadio finale dopo una gestione conservativa fallita per la borsite., Mirra afferma che la resezione completa degli osteocondromi deve essere eseguita per prevenire il ripetersi; tuttavia c’è una scarsità di prove in letteratura per documentare l’evoluzione naturale degli osteocondromi asportati a parte Humbert et al. che ha riferito ricorrenza locale per essere una rarità. Un punto importante è che non vi è consenso sull’assenza di giustificazione per l’escissione profilattica degli osteocondromi asintomatici .
4. Conclusione
Gli osteocondromi e la borsite bicipitoradiale sono cause note di masse di fossa antecubitale e dolore., Quando ci si avvicina alle masse di fossa cubitale, l’obiettivo iniziale è escludere una malignità. Il nostro case report ha evidenziato un percorso diagnostico che alla fine ha portato a un intervento chirurgico a seguito di uno studio di trattamento conservativo. A nostra conoscenza c’è solo un altro caso di un osteocondroma al raggio prossimale con una borsite bicipitale secondaria .
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.
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