US Pharm. 2020;45(5):15-19.
ABSTRACT: La depressione resistente al trattamento (TRD) è una crescente area di discussione tra ricercatori e professionisti medici. Vari livelli di resistenza tra i pazienti con TRD pongono difficoltà nel determinare un trattamento efficace per i singoli pazienti. Attualmente, solo poche opzioni di trattamento sono approvate con un’indicazione per TRD; pertanto, le attuali raccomandazioni di trattamento includono regimi di terapia orale ristrutturati, psicoterapia e altre opzioni., L’alternativa di commutazione continua e / o combinazione di antidepressivi richiede un’ampia educazione del paziente e consulenza sulla corretta somministrazione e potenziali effetti collaterali. L’uso di linee guida e la risposta individuale del paziente sono fattori chiave per trovare un approccio terapeutico ottimale e gestire efficacemente la TRD.
La depressione può trasparire in qualsiasi momento della vita a causa di vari fattori causali, indipendentemente dalle caratteristiche individuali come età, background e sesso., Sebbene non ci siano cause definitive, i pazienti con un parente di primo grado che ha una diagnosi di disturbo depressivo maggiore (MDD) hanno due o tre volte più probabilità di essere diagnosticati.1 MDD è una condizione di salute mentale comune che altera la qualità della vita di una persona, con sintomi gravi che influenzano negativamente i pensieri, i sentimenti e l’interesse per le attività usuali, come mangiare o lavorare. Una diagnosi clinica di depressione richiede che i sintomi persistano ogni giorno per almeno 2 settimane., Esistono diverse categorie di depressione, tra cui depressione persistente, postpartum, psicotica, stagionale e resistente.2 Si stima che quasi il 25% delle persone avrà una risposta inadeguata alla terapia della depressione, il che significa che sono resistenti al trattamento.3
Diagnosi
Per aiutare a distinguere tra e diagnosticare diversi tipi di depressione, gli psichiatri hanno sviluppato la scala di valutazione Hamilton per la depressione (HAM-D). HAM-D è una valutazione dei sintomi di 21 elementi che viene utilizzata per determinare la gravità e il sottotipo della depressione del paziente., Un sottotipo ampiamente crescente è la depressione resistente al trattamento (TRD).4 Sebbene non sia stata raggiunta una definizione unanime, le attuali linee guida e la ricerca caratterizzano la TRD come una risposta inadeguata a due o più antidepressivi di classi separate entro 4-6 settimane dopo il raggiungimento della dose target.5
Le cause della TRD variano e le caratteristiche biologiche individuali sono probabilmente coinvolte. Queste caratteristiche, accompagnate dall’eterogeneità della depressione stessa, provocano la TRD.,6 I ricercatori stanno studiando quali fattori portano ad una risposta inadeguata ad alcuni antidepressivi, ma ad oggi, le caratteristiche individuali del paziente, i sintomi, il decorso e le comorbidità combinate sono considerati fattori chiave nello sviluppo della TRD.5 I fattori di rischio che potrebbero portare a TRD e possibilmente alterare l’efficacia del trattamento con TRD includono la gravità della depressione del paziente e la presenza di condizioni mediche comorbide come diabete, cancro, dolore cronico e malattia coronarica.,7 Sia la TRD che la depressione reattiva al trattamento comportano la stessa vasta gamma di sintomi, ma le caratteristiche distintive nei pazienti che presentano una forma rispetto all’altra rimangono da chiarire.
Panoramica del trattamento
Il trattamento per la depressione non è adatto a tutti.6 Recenti ricerche hanno offerto molti suggerimenti per la gestione dei sintomi della TRD, ma la maggior parte dei risultati sono principalmente empirici e i fornitori dovrebbero adottare un approccio razionale per iniziare i metodi di trattamento.,8 SACO, un mnemonico sviluppato per aiutare nella selezione delle opzioni di trattamento, si allinea con le raccomandazioni delle attuali linee guida di commutazione delle terapie, aumento, combinazione di classi di antidepressivi e ottimizzazione come approcci appropriati per la gestione della TRD.9 Altre opzioni includono l’utilizzo di test genetici per determinare se le variazioni genomiche influenzeranno la capacità di un paziente di tollerare un determinato farmaco e l’utilizzo di farmaci con indicazioni antidepressive off-label., La complessità del trattamento per la TRD riflette la diversa natura del disturbo e il fornitore deve fare attenzione a fare una diagnosi accurata prima del trattamento.8 Studi non hanno dimostrato che un approccio terapeutico sia superiore a un altro e il trattamento deve essere basato sullo stato di malattia del singolo paziente. Per questo motivo, il trattamento con TRD sarà probabilmente un ampio processo di prova ed errore., Oltre al monitoraggio dell’efficacia, è imperativo che il fornitore controlli l’aderenza prima di ritenere inadeguato un approccio terapeutico; questo perché la non aderenza potrebbe anche essere un potenziale collegamento alla resistenza.9
La mancata osservanza durante il trattamento per la TRD potrebbe essere dovuta a una varietà di fattori, i più importanti dei quali sono il costo e gli effetti collaterali. I costi medici sono quasi il 70% più alti per i pazienti con TRD rispetto a quelli senza, derivanti da giorni lavorativi persi a causa di episodi depressivi, visite mediche o ospedaliere e costi dei farmaci.,10,11
Quando viene iniziata la terapia, è ragionevole iniziare un paziente con la dose più bassa disponibile per determinare la risposta del paziente e quindi titolare (ogni 2-4 settimane) al solito intervallo di dosaggio (TABELLA 1), se necessario.1,7,12-15 Se la risposta di un paziente al dosaggio convenzionale iniziale è minima, è opportuno aumentare la dose e rivalutare prima di cambiare o aumentare (TABELLA 2).16,17 Al contrario, se il paziente non ha risposta alla terapia iniziale, il passaggio a un agente o classe alternativa, come suggerito nelle linee guida, può essere utile.,1
linee Guida-Regia di Approcci di Trattamento
Determinare il trattamento ottimale per i pazienti con TRD comporta in corso di discussione di molti metodi di trattamento. Possono essere necessarie prove di diversi farmaci per ottenere l’esito del trattamento desiderato per il singolo paziente., Molte linee guida hanno delineato una varietà di metodi per ottimizzare il regime di trattamento di un paziente, tra cui le linee guida 2010 American Psychiatric Association (APA), le linee guida 2016 Canadian guidelines, il Department of Veterans Affairs e Department of Defense (VA/DoD) e le linee guida 2017-2018 Florida Best Practice guidelines. Data l’ampia gamma di approcci terapeutici disponibili, i pazienti beneficeranno maggiormente di un approccio individualizzato, poiché il livello di resistenza è diverso per ciascun paziente.,
Linee guida APA (2010) : Le linee guida APA 2010 includono le varie strategie di trattamento delineate nell’approccio SACO e forniscono anche prove significative sui benefici del passaggio a classi di farmaci alternativi (TABELLA 3).1 Le linee guida raccomandano l’uso della psicoterapia (terapia cognitivo-comportamentale , psicoterapia interpersonale ) o della monoterapia con un antidepressivo comune per la terapia di prima linea. La risposta al trattamento deve essere monitorata inizialmente, a 4-8 settimane e per tutta la durata del trattamento., Se un paziente manifesta sintomi gravi o potenzialmente letali con la terapia in corso, deve essere presa in considerazione la terapia elettroconvulsiva (ECT), la riduzione della dose, l’aumento del trattamento, il trattamento di singoli effetti collaterali o un farmaco alternativo (antidepressivo triciclico , inibitore della monoamino ossidasi , litio, terapia tiroidea, antipsicotico di 2a generazione).
Linee guida canadesi (2016): Le linee guida canadesi (FIGURA 1) forniscono suggerimenti per farmaci alternativi in base alla loro classifica per la linea di trattamento.,5
2016 Linee guida VA/DoD: Le linee guida Va/DoD raccomandano la psicoterapia (CBT, IPT, terapia problem-solving) e la monoterapia appropriata come trattamento iniziale nei pazienti con MDD. Se il paziente ha una risposta inadeguata al trattamento iniziale, si suggerisce olanzapina più fluoxetina. Olanzapina in monoterapia non è indicata per il trattamento con TRD; deve essere usata solo in associazione. Questa era l ‘unica linea guida valutata che specificava l’ associazione olanzapina-più-fluoxetina come opzione praticabile per i pazienti con TRD., Se una risposta inadeguata persiste dopo due studi di farmacoterapia, è opportuno passare il paziente a un IMAO o a un TCA. Dopo l’inizio o qualsiasi modifica della dose, i pazienti devono essere monitorati almeno mensilmente fino alla remissione.15
Florida Best Practice Linee guida sui farmaci psicoterapeutici per adulti (2017-2018): Questa linea guida utilizza i livelli per distinguere le diverse fasi del trattamento (FIGURA 2). Se un paziente ha una risposta inadeguata su un livello, passare a quello successivo. La diagnosi deve essere valutata a seguito di una risposta inadeguata ai livelli 1 e 2.,18
Approcci alternativi
Ulteriori opzioni di trattamento elencate nelle linee guida sono ECT e stimolazione del nervo vago (VNS). Tutte le linee guida consigliano che ECT essere riservato per l’uso dopo che un paziente ha una risposta inadeguata (o intolleranza) a diversi studi di classi di antidepressivi. L’APA suggerisce ECT come opzione di prima linea per i pazienti che lo preferiscono o quelli con sintomi psicotici o una risposta positiva alla psicoterapia in passato. VNS è suggerito come opzione dell’ultima riga, ed è sconsigliato nelle linee guida VA / DoD., La stimolazione magnetica transcranica, l’unica terapia somatica approvata dalla FDA, è suggerita in tutte le linee guida (eccetto le linee guida canadesi) come opzione di trattamento praticabile per la TRD se gli studi di farmacoterapia falliscono.1,5,15
Farmaci approvati dalla FDA
L’esketamina (Spravato), un isomero di ketamina, è la più recente opzione di trattamento approvata dalla FDA per TRD ed è indicata in combinazione con un antidepressivo orale. La formulazione intranasale consente di bypassare i problemi di biodisponibilità orale osservati con ketamina e consente di raggiungere il cervello più velocemente, con conseguente insorgenza più rapida di effetti antidepressivi.,Symbyax (olanzapina-fluoxetina) è l’unica altra opzione di farmacoterapia approvata dalla FDA (2009) per la TRD.20
Il ruolo del farmacista
I farmacisti svolgono un ruolo critico nel trattamento della TRD. Possono aiutare con la selezione del farmaco e il dosaggio appropriato, e possono anche aiutare a identificare possibili interazioni farmacologiche che possono giustificare farmaci alternativi.Nonaderenza a causa della mancanza di motivazione o di effetti collaterali eccessivi è un grosso problema con il trattamento TRD.,9 I farmacisti possono contribuire a garantire l’aderenza ai farmaci consigliando i pazienti all’inizio dell’azione, ai possibili effetti collaterali e all’importanza dell’aderenza. È essenziale che il farmacista trasmetta tutte le informazioni necessarie al medico prescrittore in modo che il paziente possa ricevere benefici terapeutici ottimali.
Conclusione
Trovare un regime di trattamento efficace per un paziente con TRD è in gran parte prova ed errore. Non vi è alcuna superiorità tra i vari approcci di trattamento, tra cui la riduzione della dose, ottimizzazione, commutazione e aumento, consentendo regimi più individualizzati., I pazienti devono essere monitorati attentamente e deve essere incoraggiata la trasparenza in merito a qualsiasi preoccupazione. Il trattamento ha successo quando il fornitore, il paziente e il farmacista lavorano coesi per raggiungere l’obiettivo della gestione dei sintomi.
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