La fibrillazione atriale (AF) è l’aritmia clinicamente significativa più comune, con una prevalenza complessiva di circa l ‘ 1% nella popolazione generale.1 Si stima che 2,3 milioni di adulti negli Stati Uniti abbiano AF, e questo numero dovrebbe aumentare a 5,6 milioni entro il 2050.1 La complicanza clinicamente più importante da AF risiede nel rischio di formazione di trombi cardiaci ed embolia sistemica., Di conseguenza, l’AF ha dimostrato di essere un potente fattore di rischio indipendente per gli ictus embolici.2 AF non valvolare aumenta il rischio di ictus di quasi cinque volte.2 Tuttavia, il rischio di ictus varia notevolmente, che vanno dall ‘ 1% al 15% all’anno,3 ed è altamente dipendente dalla presenza di altri fattori di rischio coesistenti. Identificare i pazienti AF a rischio di ictus ha importanti implicazioni terapeutiche e prognostiche., La tromboprofilassi con anticoagulanti e agenti anti-piastrinici può ridurre il rischio di ictus in pazienti opportunamente selezionati con AF, 4, ma comporta un aumentato rischio di sanguinamento e può richiedere modifiche dello stile di vita come cambiamenti dietetici e frequenti controlli se viene usato warfarin. Per bilanciare i rischi e i benefici della tromboprofilassi, i pazienti con AF a rischio molto basso di ictus di solito non richiedono terapia. Quelli a rischio da basso a moderato possono essere trattati con terapia anti-piastrinica o anticoagulazione, mentre quelli a rischio moderato o alto generalmente richiedono anticoagulazione profilattica., Oltre a identificare i fattori di rischio per l’ictus nei pazienti affetti da AF, sono stati sviluppati diversi schemi per stratificare i pazienti in gruppi a rischio per facilitare il processo decisionale clinico.
Questo articolo esamina i fattori di rischio per l’ictus nei pazienti con AF e gli schemi di stratificazione del rischio che possono essere utilizzati per identificare i pazienti a rischio di ictus da AF.
Fattori di rischio clinici per ictus
Le sezioni seguenti trattano i fattori clinici identificati associati ad un rischio significativamente aumentato di ictus nei pazienti con AF.,
Età
L’aumento dell’età è un forte fattore di rischio indipendente per l’ictus nei pazienti affetti da AF.5-8 In un’analisi di pazienti con ‘lone AF ” (cioè senza altri fattori di rischio, tra cui nessun precedente ictus, attacco ischemico transitorio, ipertensione, insufficienza cardiaca congestizia, diabete, angina, o MI), il tasso annuale di ictus era dello 0% nei pazienti di età <60 anni, 1,6 % in pazienti di età 60-69, il 2,1 % in pazienti di età 70-79, e del 3 % in pazienti di età >80 anni.,5 In una revisione sistematica di 18 studi che hanno esaminato i fattori di rischio per l’ictus nei pazienti affetti da AF, otto studi su 13 che hanno considerato l’età hanno rilevato che l’aumento dell’età è un fattore di rischio significativo per l’ictus.9 In un’analisi aggregata di studi che esaminavano fattori di rischio indipendenti per l’ictus, l’età avanzata era un fattore di rischio indipendente costante per l’ictus, con un conseguente aumento di 1,5 volte del rischio per decennio.7
Sesso
Il sesso femminile è stato notato come un fattore di rischio indipendente per l’ictus in diversi studi su pazienti affetti da AF.,6,7,10-12 Nella revisione sistematica di 18 studi descritti nella sezione precedente, il sesso femminile era un fattore di rischio significativo in cinque degli studi 10 che consideravano il sesso.9 Di nota, uno dei cinque studi ha dimostrato che questa associazione significativa è stata mantenuta solo in quelli con AF sostenuta, ma non AF parossistica. Inoltre, uno dei 10 studi che hanno considerato il sesso ha mostrato che il sesso maschile è un fattore di rischio significativo per l’ictus solo in quelli con AF parossistica.,
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Precedente Ictus o Attacco Ischemico Transitorio
Avere un precedente ictus o attacco ischemico transitorio (TIA) è senza dubbio il più forte fattore di rischio per ictus nei pazienti.5-8, 10 Un’analisi congiunta di studi che hanno valutato l’ictus precedente o TIA come fattore di rischio per l’ictus in AF ha rilevato che è il più forte fattore di rischio indipendente per l’ictus successivo, segnalando che ha aumentato il rischio di ictus di 2,5 volte.,7
Ipertensione
Sia una storia di ipertensione che la pressione arteriosa sistolica>160 mmHg hanno dimostrato di essere fattori di rischio indipendenti coerenti per l’ictus,5-8,10 con conseguente duplice aumento del rischio di ictus.7 Una revisione degli studi che esaminano una storia di ipertensione come fattore di rischio per l’ictus ha mostrato che in nove studi su 13 era un fattore di rischio indipendente.9 Di nota, due studi hanno dimostrato che una pressione arteriosa sistolica >160 mmHg era anche un fattore di rischio indipendente per l’ictus.,9
Diabete Mellito
Il diabete mellito (DM) è anche un significativo fattore di rischio indipendente per l’ictus,5,7,8 con conseguente aumento di 1,7 volte del rischio nei pazienti affetti da AF.7 Tuttavia, tra sei studi che hanno valutato il diabete come fattore di rischio per l’ictus, solo due lo hanno trovato un fattore di rischio indipendente, mentre quattro no. Pertanto, i dati sulla DM sono meno coerenti rispetto ad alcuni degli altri fattori di rischio.,
Insufficienza cardiaca
L’insufficienza cardiaca clinica (HF) è comunemente considerata un fattore di rischio per l’ictus nei pazienti affetti da AF, e sebbene alcune analisi supportino questa affermazione,8,10 l’evidenza complessiva è meno robusta. In una revisione degli studi che hanno esaminato i fattori di rischio per l’ictus in AF, solo uno dei quattro studi ha trovato l’HF come un predittore indipendente dell’ictus.9 In un’altra revisione, l’HF clinico non è risultato non essere un fattore di rischio indipendente coerente per l’ictus in tre coorti.7
Malattia vascolare
Malattia vascolare (es., infarto miocardico, malattia arteriosa periferica) è stato trovato per essere un predittore indipendente di tromboembolia in AF non valvolare.Diversi studi hanno dimostrato che un precedente infarto miocardico era significativamente associato ad un aumentato rischio di ictus in pazienti con AF, sia nelle analisi univariate5,14 che in quelle multivariate.,15-17 La presenza di placche aortiche aterosclerotiche complesse nell’aorta toracica dimostrata sull’ecocardiogramma transesofageo ha anche dimostrato di aumentare indipendentemente il rischio di eventi tromboembolici nei pazienti con AF prescritti aspirina e warfarin a basse dosi (international normalized ratio goal 1.2–1.5).18 Inoltre, in una revisione retrospettiva di pazienti con ictus con AF non valvolare, quelli con stenosi carotidea di alto grado (≥50 %) hanno avuto più infarti corticali suggerendo che la malattia dell’arteria carotide può essere associata a ictus nella AF.,19
Schemi di stratificazione per identificare i pazienti a rischio di ictus da AF
Per identificare i pazienti a basso, moderato o alto rischio di ictus da AF, sono stati sviluppati diversi schemi di stratificazione. In precedenza è stato pubblicato un elenco di circa 15 diversi schemi di stratificazione e dei fattori inclusi in ciascuna categoria di rischio.8 Concentreremo la nostra discussione sui due schemi più comunemente usati.
CHADS2
Nel 2001, Gage et al.,20 ha proposto lo schema di stratificazione del rischio di ictus CHADS2, derivato da schemi precedenti sviluppati dagli investigatori della fibrillazione atriale (AFI) e dalla prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale (SPAF). CHADS2 serve come acronimo di questi fattori di rischio e include insufficienza cardiaca congestizia (1 punto), ipertensione (1 punto), età ≥75 anni (1 punto), DM (1 punto) e storia di ictus o TIA (2 punti)., CHADS2 è stato convalidato utilizzando il Registro nazionale della fibrillazione atriale (NRAF), che comprendeva i beneficiari di Medicare ospedalizzati con AF e quindi rappresentava una coorte di vita reale. I tassi di ictus sono stati aumentati di un fattore di circa 1,5 per ogni aumento di 1 punto del punteggio CHADS2. I tassi di corsa rettificati per i punteggi CHADS2 di 0, 1, 2, 3, 4, 5 e 6 erano 1.9, 2.8, 4.0, 5.9, 8.5, 12.5 e 18,2 colpi per 100 pazienti-anni, rispettivamente (vedere Tabella 1).,20 In una seconda analisi volta a convalidare CHADS2, condotta in pazienti prescritti aspirina in studi multicentrici, quelli a basso rischio (punteggio di 0), rischio moderato (punteggio di 1-2) e ad alto rischio (punteggio di 3-6) sono stati trovati per avere tassi medi di 0,8, 2,7 e 5,3 colpi per 100 paziente-anno, rispettivamente.21 CHADS2 è stato anche dimostrato di avere una maggiore precisione predittiva per l’ictus rispetto agli schemi AFI e SPAF.21
Lo schema CHADS2 continua ad essere ampiamente utilizzato nella pratica clinica., I vantaggi dello schema CHADS2 includono il fatto che è stato convalidato in più popolazioni4,20-22 e che è facile da usare perché tutti e cinque i fattori di rischio possono essere facilmente ottenuti dalla storia del paziente. Le limitazioni importanti sono che il NRAF ha incluso soltanto i pazienti più anziani ospedalizzati che non ricevono l’anticoagulazione e possono quindi selezionare le persone a più alto rischio di colpo. Inoltre, anche i pazienti con un punteggio CHADS2 di 0 avevano un tasso annuale di ictus dell ‘ 1,9%; pertanto, lo schema non identifica con precisione i pazienti a rischio molto basso.,
CHA2DS2-VASc
Lo schema di stratificazione del rischio CHA2DS2-VASc è stato sviluppato da Lip et al.22 nel 2009 nel tentativo di migliorare il regime CHADS2. Gli autori hanno sottolineato che alcuni fattori di rischio associati ad un aumento del rischio di ictus nella FA, tra cui il sesso femminile e la malattia vascolare18,23-25 (cioè infarto miocardico, malattia vascolare periferica e placca aortica complessa) non sono inclusi nello schema CHADS2. CHA2DS2-VASc incorpora questi fattori di rischio e pone anche maggiore enfasi sull’importanza dell’età., Lo schema CHA2DS2 – VASc comprende insufficienza cardiaca congestizia (1 punto), ipertensione (1 punto), età ≥75 (2 punti), DM (1 punto), ictus/TIA/tromboembolia (2 punti), malattia vascolare (1 punto), età 65-74 anni (1 punto) e categoria sessuale-femminile (1 punto). CHA2DS2-VASc è stato convalidato in un’ampia coorte di pazienti che hanno partecipato all’Euro Heart Survey per AF. I tassi aggiustati a 1 anno per ictus o altro tromboembolismo per i punteggi CHA2DS2-VASc che vanno da 0 a 9 sono mostrati nella Tabella 2.,Inoltre, i tassi di ictus o tromboembolismo per quelli a basso (punteggio 0), moderato (punteggio 1) e ad alto rischio (punteggio ≥2) sono stati rispettivamente dello 0 %, 0,6% e 3,0%.22
Lo schema CHA2DS2-VASc presenta diversi vantaggi rispetto a CHADS2. È stato convalidato in una coorte di vita reale più rappresentativa ed è stato anche dimostrato di avere una migliore precisione predittiva rispetto a CHADS2.,22
CHA2DS2-VASc identifica i pazienti a rischio molto basso di ictus (punteggio 0) che non richiedono una terapia anti-trombotica,8,26 e riduce il numero di pazienti stratificati al gruppo a rischio moderato (punteggio 1) per i quali vi è incertezza sull’opportunità di trattare con aspirina o un anticoagulante.22,27,28
Altri fattori di rischio per ictus
Sono stati riportati diversi altri fattori di rischio clinici e non clinici per ictus in pazienti affetti da AF., Tuttavia, questi fattori sono meno comunemente usati nella pratica clinica quotidiana, in parte perché richiedono ulteriori test e i risultati spesso non sono facilmente disponibili al momento della presentazione.
Fattori di rischio ecocardiografici per ictus in AF
Diversi parametri ecocardiografici sono stati associati ad un aumentato rischio di ictus in AF, tra cui ipertrofia ventricolare sinistra,14 disfunzione sistolica ventricolare sinistra e allargamento atriale sinistro., In uno studio condotto dai ricercatori SPAF, la disfunzione ventricolare sinistra sull’ecocardiografia 2-dimensionale era un forte fattore di rischio indipendente per il tromboembolismo.29 Una successiva analisi prospettica di 1066 pazienti con AF eseguita dai ricercatori AFI ha anche mostrato che la disfunzione ventricolare sinistra moderata-grave sull’ecocardiografia era un forte predittore indipendente di ictus.30 Al contrario, uno studio successivo condotto dai ricercatori SPAF non è riuscito a identificare alcun parametro ecocardiografico che fosse associato indipendentemente al tromboembolismo.,10
La dimensione atriale sinistra misurata dall’ecocardiogramma M-mode ha dimostrato di essere un forte predittore indipendente di ictus in uno studio29 ma non in uno studio successivo.30 La lunghezza e la larghezza dell’appendice atriale sinistra ottenute tramite ecocardiogramma transesofageo hanno dimostrato di essere associate al rischio di tromboembolia nell’analisi univariata ma non nell’analisi multivariata.Nello stesso studio, il trombo nell ‘atrio sinistro o nell’ appendice atriale sinistra è stato associato ad un aumentato rischio di tromboembolia nell ‘ analisi univariata ma non multivariata.,31 Un altro studio di ecocardiogramma transesofageo ha mostrato che il contrasto dell’eco spontaneo e la complessa placca aterosclerotica nell’aorta toracica erano predittivi indipendenti del tromboembolismo.18 In sintesi, il valore incrementale dei parametri ecocardiografici per la valutazione del rischio di ictus nei pazienti con AF non è dimostrato.
Malattia renale cronica
La malattia renale cronica (CKD) è un forte fattore di rischio indipendente per il tromboembolismo nei pazienti con AF. In un’analisi è stato segnalato per essere secondo solo al precedente ictus o TIA.,32 In un’analisi retrospettiva di un’ampia coorte di pazienti con AF che non ricevono anticoagulanti, sia una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) <45 ml/min/1, 73m2 che la presenza di proteinuria sono state associate a un rischio significativamente aumentato di tromboembolia.33 Nei pazienti con AF arruolati nello studio SPAF III che erano stati assegnati al gruppo aspirina o warfarin fisso a basse dosi, l’eGFR come variabile continua era predittivo indipendente del tromboembolismo.,17 In un’altra analisi retrospettiva di pazienti assegnati al braccio di aspirina dei pazienti con fibrillazione atriale che hanno fallito o non sono adatti per il trattamento con antagonisti della vitamina K (AVERROES), lo stadio III CKD è stato dimostrato essere associato indipendentemente ad un aumento del rischio di tromboembolia.,Infine, in un’analisi di pazienti arruolati nello studio Rivaroxaban, una volta al giorno, inibizione diretta del fattore Xa Rispetto allo studio antagonismo della vitamina K per la prevenzione di ictus ed embolia nello studio della fibrillazione atriale (ROCKET-AF), è stato dimostrato che la riduzione della clearance della creatinina (CrCl) predice in modo indipendente il tromboembolismo.32 Inoltre, gli autori hanno proposto un miglioramento dello schema CHADS2 assegnando 2 punti extra per CrCl < 60 ml / l e hanno rappresentato il nuovo schema come R2CHADS2., Questo nuovo schema è stato convalidato in una separata ampia coorte di ambulatorio pazienti AF ed è stato dimostrato di fornire una migliore rischio di ictus riclassificazione rispetto con CHADS2.32
Varie
In un’analisi di 78,844 pazienti AF in UK General Practice Research Database, una proteina C-reattiva livello >50 mg/l è stata significativamente associata con ictus.8 In un’analisi aggregata dei partecipanti agli studi SPAF (SPAF I-III), la terapia ormonale sostitutiva con estrogeni è stata associata a un rischio più elevato di ictus ischemico.,6 Lipoproteine ad alta densità sierica e colesterolo totale hanno anche dimostrato di essere predittori indipendenti di ictus in pazienti anziani con AF persistente o permanente.14 Tuttavia, nessuno di questi marcatori è adatto per l’uso clinico nella stima del rischio di ictus.
AF valvolare
La maggior parte delle discussioni sul rischio di ictus in AF (inclusa questa recensione) riguardano AF non valvolare. Allo stesso modo, la maggior parte degli studi che esaminano il rischio di ictus in AF hanno arruolato solo pazienti con AF non valvolare. Questo perché alcune malattie valvolari (ad es., stenosi mitralica) aumenta il rischio di ictus anche in assenza di AF e aumenta notevolmente il rischio in presenza di AF. In particolare, il rischio di ictus è aumentato di 17 volte nelle persone con AF e cardiopatia reumatica.35 C’è anche la preoccupazione che la fisiopatologia dell’ictus nell’AF valvolare possa essere diversa da quella dell’AF non valvolare.36 Inoltre, c’è incertezza su come definire con precisione l’AF valvolare.,36 Dal punto di vista clinico, mentre la stenosi mitralica reumatica aumenta notevolmente il rischio di ictus nei pazienti con AF, l’impatto di altri disturbi valvolari è meno chiaro. Alcuni studi suggeriscono che il rigurgito mitralico lieve aumenta il rischio di ictus, mentre il rigurgito mitralico da moderato a grave può essere associato a un rischio ridotto.Allo stato attuale, non vi è alcuna prova che la malattia della valvola aortica o tricuspide aumenti il rischio di tromboembolia sistemica nei pazienti con AF.,
Rischio di ictus in AF parossistica contro AF non parossistica
Le analisi del rischio di ictus in AF non sempre fanno la distinzione tra AF parossistica e non parossistica (cioè persistente e permanente). Tuttavia, il rischio di ictus per sottotipo di AF è stato esaminato in diversi studi e non è emerso come fattore di rischio indipendente per l’ictus;7,9,37 cioè il rischio di ictus non differiva a seconda che l’AF fosse parossistica, persistente o permanente., Tuttavia, in una recente meta-analisi di quasi 100.000 pazienti con AF, la AF non parossistica è stata associata a un rischio maggiore del 38% di tromboembolia durante il follow-up a lungo termine rispetto alla AF parossistica.38
AF rilevato da dispositivi di monitoraggio cardiaco impiantati o indossabili
Come risultato dell’aumento dell’utilizzo di dispositivi cardiaci impiantati – inclusi pacemaker, defibrillatori e registratori di loop, nonché dispositivi indossabili come monitor di eventi di 30 giorni-viene rilevata con frequenza crescente una AF clinicamente “silenziosa” o asintomatica., Tuttavia, sebbene la prevalenza, la durata e l’onere di AF rilevato da questi dispositivi hanno dimostrato di essere fattori di rischio indipendente per ictus e tromboembolismo, lo studio Randomizzato di Anticoagulazione Guidare da Remoto Ritmo di Monitoraggio in Pazienti Con impianti Cardioverter-Defibrillatori e Dispositivi per la Risincronizzazione (IMPATTO) lo studio non è riuscito a mostrare un effetto benefico della terapia anticoagulante in un esito composito di ictus ischemico, eventi embolici e sanguinamento maggiore.,39 Pertanto, sono necessari ulteriori studi per determinare la gestione ottimale dei pazienti con AF subclinica rilevata dai dispositivi di monitoraggio cardiaco.
Conclusione
Sono stati identificati diversi fattori di rischio clinici e non clinici per l’ictus nei pazienti con AF e sono stati sviluppati schemi di classificazione clinicamente utili per facilitare la stratificazione del rischio nei pazienti con AF., L’attuale Società europea di cardiologia e l’American College of Cardiology-American Heart Association-Linee guida della Heart Rhythm Society per la gestione dei pazienti con AF approvano entrambi lo schema CHA2DS2-VASc per la stratificazione del rischio e il processo decisionale terapeutico nei pazienti con AF.40,41
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