Il bambino presenta emorragie retiniche bilaterali

Problema: Marzo 25, 2020

Da Arup Das, MD, PhD

Da Huan Meng Mills, MD

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Una bambina di 3 mesi a termine presentata all’ospedale dell’Università del New Mexico con ridotta assunzione orale, pannolini bagnati ridotti e possibile attività convulsiva.

Alison J. Lauter

Sarah E. Thornton

Il bambino è stato notato per essere sani fino a 3 settimane prima della presentazione, quando è diventata inconsolabile e coliche. Il paziente ha avuto anche 10 giorni di vomito intermittente che si è risolto diversi giorni prima della presentazione., Secondo la madre, 5 giorni prima di presentarsi al pronto soccorso, il bambino è caduto dal divano e ha battuto la testa sul pavimento in legno senza perdita di coscienza. La sera prima della presentazione, il bambino è stato notato per avere “difficoltà a focalizzare gli occhi” e scuotendo la gamba destra. Una febbre di basso grado inferiore a 100 ° F è stata notata anche la sera prima della presentazione, per la quale il bambino ha ricevuto Tylenol orale. Nelle ultime 24 ore, la madre ha riferito che il bambino aveva solo 4 once di assunzione di liquidi e tre pannolini bagnati., L’oftalmologia è stata consultata dal team di pediatria per valutare l’incapacità del bambino di fissare e seguire gli oggetti.

Fonte: Huan Meng Mills, MD e Arup Das, MD, PhD

Esame

All’esame, il bambino era minimamente reattivo. Il paziente non ha battuto gli occhi alla luce intensa., Le pupille erano 3 mm, rotonde e lentamente reattive bilateralmente senza difetti pupillari afferenti. Entrambi gli occhi erano morbidi alla palpazione. L’esame esterno era entro i limiti normali bilateralmente senza masse o scolorimento. Le membrane congiuntivali erano bianche e silenziose. Le cornee erano chiare bilateralmente. Le camere anteriori erano profonde e formate senza ifema o ipopione. Il riflesso rosso era intatto bilateralmente. L’esame del fondo dilatato ha rivelato nervi ottici bilaterali rosa e sani con margini affilati ed edema assente. Emorragie retiniche sono state notate in tutti e quattro i quadranti bilateralmente (Figura 1)., La maggior parte delle emorragie erano intraretiniche con alcune emorragie subretiniche e preretiniche.

Qual è la tua diagnosi?

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emorragie Retiniche

La diagnosi differenziale delle emorragie retiniche in un bambino comprende coagulopatia, trombocitopenia, coagulazione intravascolare disseminata, leucemia, Terson, sindrome di, meningite batterica, infezione da cytomegalovirus, della retina emangioma, aumento della pressione intracranica, accidentale trauma cranico e l’abuso di trauma cranico., La scoperta di estese emorragie retiniche bilaterali in un bambino di 3 mesi con traumi minori è altamente preoccupante per cause non accidentali di lesioni. Il numero e la natura estesa delle emorragie riguardano caratteristiche che rendono altamente probabile l’abuso. Gli alunni pigri e la mancanza di risposta riguardano anche le caratteristiche per il trauma cranico abusivo.

Caso continuato

Quando si sospetta un abuso di minori, i medici dovrebbero sempre sottolineare la necessità di ulteriori valutazioni ed evitare di fare accuse. Se possibile, le foto dovrebbero sempre essere ottenute per documentare le emorragie., Il lavoro sociale e i servizi di protezione dei minori dovrebbero essere notificati immediatamente. In qualsiasi bambino sospettato di trauma cranico, l’imaging cerebrale come una TAC o una risonanza magnetica della testa deve essere ordinato emergentemente. Una TAC stat della testa senza contrasto è stata ottenuta per il nostro paziente e ha rivelato ematomi subdurali bilaterali, edema cerebrale e atrofia parenchimale cerebrale (Figura 2). Poco dopo l’ammissione, è stato eseguito anche un EEG che ha rivelato lo stato epilettico e si è pensato che fosse dovuto a un significativo trauma neurologico., È stato necessario un intervento neurochirurgico per drenare gli ematomi subdurali due volte durante l’ammissione a causa di un’elevata pressione intracranica. Un’indagine scheletrica completa è stata condotta anche sul nostro paziente, che non ha rivelato altre fratture o lesioni fisiche.

È stato ottenuto un ampio esame del sangue, incluso un esame emocromocitometrico completo con differenziale, conta piastrinica e tempi di protrombina e tromboplastina parziale, che era entro i limiti normali per il nostro paziente. È stato anche ottenuto un pannello completo con fibrinogeno, tempo di trombina, fattori 8, 9, 11 e 13 e test di von Willebrand per escludere la coagulopatia. Sono stati ottenuti AST, ALT e lipasi sierici per escludere lesioni addominali traumatiche e pancreatite traumatica., Questi esami erano entro i limiti normali e coerenti con l’ecografia addominale, che era negativa per lesioni intra-addominali.

Discussione

Secondo il National Institute of Child Health and Human Development, più di 9 milioni di bambini si presentano ai dipartimenti di emergenza in cerca di cure per lesioni traumatiche ogni anno. Trauma cranico abusivo è la causa più comune di morte tra questi bambini feriti. Verso l’alto di 89% dei neonati coinvolti in trauma cranico abusivo sostenere emorragie retiniche. I tassi di mortalità da trauma cranico abusivo vanno dal 15% al 25%., Nel 1998, Overpeck e colleghi hanno stimato che l ‘ 80% degli omicidi infantili è dovuto ad abusi sui minori. I bambini più piccoli, in particolare i bambini di età inferiore ai 6 mesi, erano a rischio più elevato. Inoltre, altri fattori di rischio includono un’età materna di età inferiore ai 19 anni, nessuna cura prenatale e meno di 12 anni di istruzione.

Gli oftalmologi svolgono un ruolo chiave nell’identificare lesioni alla testa abusive perché le emorragie retiniche sono un segno distintivo clinico., Si pensa che gravi forze di accelerazione-decelerazione ripetitive accoppiate con trazione vitreoretinica in presenza o assenza di traumi contundenti nei bambini piccoli causino emorragie retiniche. Idealmente, un oftalmologo dovrebbe eseguire un esame indiretto del fondo dilatato entro 72 ore dalla presentazione. Più estesa è l’emorragia retinica, più è probabile che il paziente sia vittima di un trauma cranico violento. La gravità delle emorragie retiniche è anche direttamente correlata alla gravità della lesione alla testa., Un piccolo numero di emorragie retiniche può essere un risultato normale dopo parto vaginale spontaneo o trauma cranico accidentale.

Kivlin e colleghi hanno analizzato 123 bambini con ematomi subdurali secondari all’abuso in una serie di casi retrospettivi. Di questi bambini, il 90% ha avuto valutazioni oftalmologiche e sono state rilevate emorragie retiniche nell ‘ 83% dei bambini esaminati. Le emorragie retiniche sono state notate per essere bilaterali nel 85% dei bambini che sono stati colpiti., Inoltre, i ricercatori hanno notato che una scarsa risposta visiva, una scarsa risposta pupillare e emorragie retiniche erano forti predittori della morte infantile. Dei bambini sopravvissuti, circa il 20% aveva una visione scarsa a causa di una grave compromissione neurologica. È stato anche notato che i non oftalmologi hanno mancato il 29% delle emorragie retiniche nei pazienti affetti.

In conclusione, gravi emorragie retiniche bilaterali sono altamente preoccupanti per il trauma cranico abusivo e dovrebbero richiedere un esteso workup trauma., Inoltre, ogni bambino che è sospettato di avere un trauma cranico abusivo dovrebbe ricevere un esame completo dilatato da un oculista entro 72 ore dalla presentazione.

• Per ulteriori informazioni:
• Huan Meng Mills, MD e Arup Das, MD, PhD, possono essere raggiunti presso il New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Scatola 450, Boston, MA 02111; sito web: www.neec.com.
• A cura di Alison J. Lauter, MD, e Sarah E. Thornton, MD. Possono essere raggiunti presso il New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St.,, Box 450, Boston, MA 02111; sito web: www.neec.com.