Immune-Mediata Anemia Emolitica (IMHA) in Cani

Da Lisa Gorman, DVM, DACVIM
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Immune-mediata anemia emolitica (IMHA) è una comune malattia immuno-mediata nei cani e un’importante causa di una grave anemia. L’IMHA si verifica quando si formano autoanticorpi contro i globuli rossi, portando alla loro distruzione da parte delle cellule fagocitiche nel fegato e nella milza (emolisi extravascolare) o da proteine del complemento all’interno dei vasi sanguigni (emolisi intravascolare)., Ciò si traduce in una rapida insorgenza di anemia emolitica potenzialmente pericolosa per la vita.

Figura 1: Grave ittero e pallore delle mucose in un cane con IMHA

anche se IMHA può verificarsi in qualsiasi cane, un ampio studio ha rilevato che i cani di razza rappresentata 89% di tutti i casi, con Cocker e Springer Spaniel essere sovrarappresentati.1 I segni clinici di IMHA sono spesso aspecifici, tra cui letargia, inappetenza e debolezza., I proprietari possono notare ittero, in particolare delle gengive, sclera, pinnae, o aree mal capelli del corpo come l’addome ventrale. Nei casi di emolisi intravascolare, i proprietari possono notare scolorimento dell’urina secondaria all’emoglobinuria. L’esame fisico può rivelare un ingrossamento della milza e del fegato, che può verificarsi secondario sia all’emolisi extravascolare che all’emopoiesi extramidollare. La febbre è spesso presente a causa della grave risposta infiammatoria sistemica e le risposte compensative all’anemia come la tachicardia e la tachipnea sono comuni.,

IMHA deve essere considerato come una diagnosi differenziale in qualsiasi cane con un esordio acuto di anemia che ha evidenza di emolisi. Una patogenesi immuno-mediata è supportata dalla presenza di una significativa sferocitosi, un test di agglutinazione salina positiva o un test di Coomb positivo. Uno qualsiasi di questi fattori combinati con evidenza di emolisi, come iperbilirubinemia, cellule fantasma, emoglobinemia o emoglobinuria è considerato una forte evidenza per IMHA., Sebbene la maggior parte dei cani con IMHA abbia un’anemia fortemente rigenerativa, circa il 30% non avrà prove di rigenerazione al momento della diagnosi.2 Nella maggior parte di questi cani, ciò è dovuto al fatto che l’anemia è “pre-rigenerativa”, il che significa che il midollo osseo non ha avuto il tempo sufficiente per montare una risposta rigenerativa.

Sebbene la maggior parte dei casi di IMHA siano considerati primari in quanto non hanno alcuna causa sottostante stabilita, alcuni cani con IMHA possono sviluppare il disturbo secondario ad un altro processo patologico., Mentre molte malattie trasmesse da vettori sono state implicate nello sviluppo di IMHA, solo la babesosi ha una forte evidenza di causare veramente IMHA nei cani. Altri patogeni portatori di vettori, tra cui Leishmania, Bartonella e dirofilaria, sono stati associati all’anemia positiva di Coomb, mentre altri come l’anaplasma sono stati osservati contemporaneamente in pazienti con IMHA. La relazione causale di questi agenti infettivi con IMHA non è stata stabilita, ma il trattamento delle comorbidità infettive è ancora una parte importante della terapia.,2 In aree come il New England dove le infezioni da zecche sono comuni, il trattamento con doxiciclina in attesa dei risultati del test delle zecche è una pratica comune e prudente. Sebbene la babesia sia un’infezione relativamente rara, il test dovrebbe essere fortemente considerato in qualsiasi cane con IMHA, in particolare nelle razze sovrarappresentate come i pit bull terrier. Ci sono state associazioni aneddotiche di diversi tipi di cancro con IMHA, quindi viene spesso eseguita l’imaging di pazienti IMHA con ecografia addominale e radiografie toraciche., Una radiografia addominale per escludere corpi estranei di zinco come monete che potrebbero portare all’emolisi è anche un importante passo diagnostico. A differenza della trombocitopenia immuno-mediata( ITP), non vi è una forte evidenza di farmaci che agiscono come trigger per l’IMHA, sebbene l’IMHA indotto da farmaci possa ancora essere possibile. Analogamente, non è stato stabilito alcun legame definitivo tra vaccinazione e IMHA.2

IMHA è trattato con farmaci immunosoppressivi, farmaci anti-trombotici e terapia di supporto incluse trasfusioni di sangue., Sono spesso necessarie trasfusioni multiple di sangue per stabilizzare il paziente in attesa che i farmaci immunosoppressivi abbiano effetto. Gli steroidi sono il pilastro del trattamento per IMHA, con dosi iniziali raccomandate di prednisone di 2 mg / kg / die, o 40-60 mg/m2 per cani >25 kg. I farmaci immunosoppressori secondari come ciclosporina e micofenolato sono frequentemente usati, sebbene non vi sia una forte evidenza di un effetto benefico con nessuno di questi farmaci., Generalmente non è raccomandato l’uso di più di due farmaci immunosoppressivi insieme a causa del rischio significativamente aumentato di complicanze infettive. Poiché la ciclofosfamide ha dimostrato di peggiorare potenzialmente i risultati nei pazienti con IMHA, questo farmaco non è raccomandato.3

In caso di malattia grave o refrattaria, possono essere presi in considerazione trattamenti più aggressivi. L’immunoglobulina umana per via endovenosa (hIVIG) è stata utilizzata come trattamento di salvataggio per l’IMHA, sebbene non sia stato stabilito un beneficio di sopravvivenza., La splenectomia è stata utilizzata anche nei casi di IMHA refrattario ed è stato dimostrato in alcuni studi di provocare una riduzione dei requisiti di farmaci e trasfusioni.3 Lo scambio di plasma terapeutico è una terapia più recente per rimuovere gli autoanticorpi nei pazienti con IMHA e mostra promesse nella stabilizzazione di casi gravi o refrattari di IMHA.

I farmaci anti-trombotici sono una parte importante della terapia per l’IMHA, poiché il tromboembolismo è una delle principali cause di morte in questi pazienti., Poiché i coaguli venosi (in particolare il tromboembolismo polmonare) sono più comuni nei pazienti con IMHA, i farmaci anticoagulanti come l’eparina possono avere una migliore efficacia rispetto agli agenti anti-piastrinici come clopidogrel o aspirina.3 Tuttavia, poiché l’eparina deve essere adattata idealmente in ogni singolo paziente in base alla misurazione dei livelli di anti-fattore Xa, questa non è un’opzione pratica per la maggior parte dei pazienti. Rivaroxaban è un nuovo inibitore orale del fattore Xa che viene utilizzato nella medicina umana per prevenire la trombosi venosa senza richiedere il monitoraggio dei livelli di anti-Xa., Sebbene rivaroxaban non sia stato ancora ampiamente utilizzato in pazienti con IMHA canina, un piccolo studio ha dimostrato che era ben tollerato e non associato a complicanze emorragiche in questa popolazione di pazienti.4 Questo farmaco è attualmente proibitivo per molti pazienti veterinari, ma potrebbe diventare un’opzione migliore in futuro se saranno disponibili versioni generiche.

A causa delle attuali limitazioni pratiche associate ai farmaci anticoagulanti nei pazienti veterinari, alla maggior parte dei cani con IMHA viene somministrato clopidogrel o aspirina per cercare di prevenire il tromboembolismo. Clopidogrel (1.,1-4 mg / kg una volta al giorno) è la scelta preferita rispetto all’aspirina, sia a causa dell’inibizione piastrinica imprevedibile per basse dosi di aspirina, sia di una maggiore probabilità di indurre sanguinamento gastrointestinale se viene utilizzata l’aspirina.Uno studio recente ha dimostrato che in cani sani, clopidogrel da solo non è associato allo sviluppo di sanguinamento gastrointestinale e il suo uso in aggiunta al prednisone non aumenta il rischio di sanguinamento gastrointestinale rispetto al prednisone da solo.5 Tuttavia, la somministrazione di aspirina da sola è stata associata a sanguinamento gastrointestinale in pazienti sani., Inoltre, i cani che hanno ricevuto aspirina e prednisone insieme hanno avuto lesioni più gravi in endoscopia dopo 2 settimane di trattamento rispetto ai cani che hanno ricevuto prednisone da solo.6 Clopidogrel generico è ampiamente disponibile e poco costoso, rendendolo semplice da usare per la maggior parte dei proprietari.

La prognosi per i pazienti con IMHA è protetta, con tassi di mortalità del 50% e tassi di recidiva del 6-13% comunemente riportati.7 I pazienti sono a maggior rischio durante la fase acuta del trattamento, quando i farmaci immunosoppressori non hanno ancora raggiunto il pieno effetto e il rischio di malattia tromboembolica è più alto., Tuttavia, i pazienti che superano questo periodo possono avere una sopravvivenza prolungata con un’adeguata terapia e monitoraggio continuati. In generale, la dose di prednisone deve essere ridotta ogni 3 settimane a condizione che l’ematocrito rimanga stabile al di sopra del 30% e che l’evidenza di emolisi in corso (come la sferocitosi) sia minima. Si raccomanda di continuare i farmaci anti-trombotici fino a quando il prednisone non è stato interrotto, poiché l’uso di steroidi è associato ad un aumentato rischio di trombosi., Se vengono utilizzati farmaci immunosoppressori secondari come ciclosporina o micofenolato, essi sono tipicamente affusolati o interrotti solo dopo che i pazienti sono stati svezzati con successo dal prednisone. A causa della natura lenta del cono raccomandato per IMHA, i proprietari devono essere preparati che i pazienti assumeranno farmaci immunosoppressivi per almeno 3-6 mesi.3

L’IMHA è una malattia grave, con morte che si verifica frequentemente per malattia tromboembolica o anemia grave., Tuttavia, i pazienti trattati in modo appropriato e aggressivo che lo rendono attraverso il periodo iniziale di ospedalizzazione possono avere una sopravvivenza prolungata con una buona qualità della vita.

Figura 2: Ittero grave della sclera in un cane con IMHA

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5. Alterazioni cliniche, clinicopatologiche e gastrointestinali dovute alla somministrazione di clopidogrel, prednisone o associazione in cani sani: uno studio randomizzato in doppio cieco. Per maggiori informazioni: , J Vet Med Stagista 2019; 33: 2618-2627.
6. Cambiamenti clinici, clinicopatologici e gastrointestinali da aspirina, prednisone o trattamento combinato in cani di ricerca sani: uno studio randomizzato in doppio cieco. Per maggiori informazioni: J Vet Intern Med 2019; 33: 1977-1987.
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