Questo capitolo è pertinente alla Sezione G7 (iii) del programma primario CICM 2017, che chiede al candidato all’esame di “descrivere la misurazione invasiva e non invasiva della pressione arteriosa, comprese le limitazioni e le potenziali fonti di errore”. Si occupa dei modi in cui la forma della forma d’onda arteriosa può essere correlata con la patologia che colpisce il sistema cardiovascolare. Questa materia non ha mai goduto di molta attenzione da parte degli esaminatori CICM, e ai fini della revisione può essere visto come qualcosa di apocrifo., Certamente, non si spenderebbe le ultime ore pre-esame freneticamente rivedere queste forme d’onda. In effetti è stato abbondantemente dimostrato che una persona può coltivare una carriera gloriosamente riuscita in terapia intensiva senza alcun apprezzamento di questo materiale.
Se per qualsiasi motivo è necessaria un’ulteriore lettura, probabilmente si dovrebbe ottenere l’eccellente Atlante del monitoraggio cardiovascolare di Jonathan B. Mark. Tra i suoi molti meriti, il libro presenta forme d’onda arteriose registrate reali invece di opere d’arte.,
Forma d’onda arteriosa nell’ipertensione e nella malattia vascolare periferica
La forma d’onda qui raffigurata rappresenta l’onda di pressione arteriosa di una persona ipertesa con arterie poco conformi, presa in prestito da Mills et al (2008), che a sua volta l’ha adattata da Smith et al (2000). Si suppone che sia una forma d’onda dell’impulso aortico prodotta dalla tonometria di applanazione dell’arteria radiale.,
I vasi non conformi non si allungano in risposta alla pressione sistolica, e quindi la pressione aumenta rapidamente all’inizio della sistole, con conseguente ripida risalita sistolica.A causa della scarsa conformità, una potente onda riflessa viene rimandata alla radice aortica, che quando aggiunta allo sforzo sistolico del ventricolo provoca un picco elevato di pressione sistolica. Altre onde riflesse possono anche seguire, come la pressione riverbera anche se le arterie di legni cavi di questo fumatore.,
Negli anziani, l’onda di riflessione arriva presto, durante la sistole – prima che la valvola aortica si chiuda – aggiungendo così al postcarico e quindi al carico di lavoro del miocardio; mentre nella diastole non ci può essere onda di riflessione, il che significa che le arterie coronarie perdono il suo beneficio. Il contributo postcarico sistolico dall’onda riflessa scompare nella vasodilatazione e appare con vasocostrizione.
È questo per davvero? Forse., 
Murgo et al (1980) sono stati in grado di dimostrare che la pressione sistolica (e MAP per quella materia) nell’aorta aumenta di circa 10 mmHg quando la pressione manuale occlude le arterie femorali. Gli autori sono stati in grado di dimostrare che la ragione principale di ciò era l’aumento della grandezza dell’onda riflessa. Il loro diagramma (raffigurato a sinistra) è stato registrato dall’aorta ascendente usando un catetere con punta di trasduttore introdotto attraverso l’arteria brachiale.
La domanda è, questo descrive adeguatamente cosa succede nell’ipertensione?, Tutti i pazienti di Murgo avevano un’angiografia per dolore toracico, ma nessuno aveva alcuna malattia cardiovascolare. Sarebbe meraviglioso avere alcune forme d’onda registrate “ufficiali” da visualizzare, ma la maggior parte degli autori riproduce invece gli schizzi degli altri. Fortunatamente questi schizzi sono occasionalmente accurati. In”Età, ipertensione e funzione arteriosa” (2006), McEniery et al offrono esempi rappresentativi che sono riprodotti di seguito insieme a una forma d’onda reale da un paziente con ipertensione maligna.
In superficie, questo sembra avere una sorta di rilevanza clinica., Ad esempio, Weber et al (2006) sono stati in grado di trovare un’associazione tra questo aumento sistolico dell’onda riflessa e un aumentato rischio di malattia coronarica. Tuttavia, in pratica, l’analisi della forma d’onda arteriosa nell’ipertensione raramente produrrebbe un miglioramento apprezzabile sull’impressione che si è già formata del paziente dalla loro storia, esame e segni vitali., In altre parole, per la forma d’onda classica dimostrata sopra, la pendenza della salita sistolica e l’aumento della pressione sistolica per riflessione dell’onda aggiungono poche informazioni utili alla misurazione della pressione sanguigna (che era 240/100 mmHg).
forma d’onda Arteriosa nella stenosi aortica
Nel loro articolo “Valvola di origine dell’aorta incisura”, Sabbah e Stein sono stati in grado di dimostrare (utilizzando un tubo di plastica e alcuni cadaverico valvole) che l’incisura è dovuto alla valvola aortica, la chiusura, e che le informazioni riguardanti la valvola aortica può essere derivato dalla forma della forma d’onda., Anche se la copia scannerizzata del loro articolo del 1978 è notevolmente degradata dal tempo, si può usare il tracciamento che hanno prodotto per identificare le caratteristiche cardinali.
Il ventricolo fatica a spremere il sangue attraverso la valvola aortica stenosata, e quindi la salita sistolica diventa meno ripida. Non importa la forza di contrazione, l’aumento di pressione non sarà rapido. Il picco sistolico può anche essere inferiore, in quanto è difficile generare alte pressioni aortiche in questa condizione., La pressione del polso può essere ridotto, ma non deve essere (perché la stenosi aortica può coesistere con qualche rigurgito aortico). L’incisura è persa. Anche la tacca dicrotica dovrebbe scomparire-anche se questo ha meno senso data la reale possibilità che abbia poco a che fare con la chiusura della valvola aortica. Tuttavia, fonti autorevoli(ad es., Petzold et al nel loro articolo del 2013 su pulse contour analysis) riproducono una forma d’onda arteriosa periferica classicamente senza intagli per la stenosi aortica, suggerendo che se questo è un equivoco, allora è condiviso dai più alti livelli della medicina, e quindi probabilmente anche dagli esaminatori CICM (se questo pezzo di esoterica dovesse mai trovare la sua strada nel SAQs).,
Forma d’onda arteriosa nel rigurgito aortico
Per agin fare riferimento a Petzold et al (2013), l’impressione popolare è che il rigurgito aortico abbia un forte aumento sistolico – invece di contrarre isovolumetricamente, la pressione dalla contrazione precoce del ventricolo sinistro viene trasmessa direttamente all’aorta. Questo sarà seguito da un ripido declino sistolico: la pressione scenderà rapidamente (questo è il sangue che rigurgita nel ventricolo sinistro mentre riempie la diastole).
Dovrebbe esserci un’ampia pressione del polso, poiché il deflusso diastolico è ripido e raggiunge un valore diastolico di fascia bassa., Infatti, più la valvola è incompetente, più la pressione diastolica sistemica si avvicinerà alla pressione diastolica end-diastolica LV, che è probabilmente vicina a 5 mmHg. Convenzionalmente, tra i medici anziani questo potrebbe ancora essere ricordato come il segno di Corrigan.
Si suppone che ci sia una tacca dicrotica “discendente”, che è difficile da spiegare. Se si suppone che la tacca dicrotica sia dovuta alla chiusura della valvola aortica, allora se la valvola aortica non si chiude ci si aspetterebbe logicamente di perdere la tacca., Certamente, questo si vede quando ci si concentra effettivamente sull’attività della valvola aortica: nel misurare le valvole cadaveriche rigurgitanti Sabbah e Stein (1978) hanno commentato che “L’entità dell’incisura aortica è diminuita con una crescente gravità dell’insufficienza”. Allo stesso modo, la forma d’onda sopra che è stata presa in prestito da Jenkins (2007) sembra non avere una tacca dicrotica e una piccola incisura. Quelle erano entrambe registrazioni centrali.
Si deve considerare che potrebbe esserci una tacca dicrotica distinta distalmente, e che sarà “discendente” perché l’intero arto dicrotico è più basso., In alternativa, si potrebbe abbracciare la spiegazione pubblicata da Chirinos et al (2018). Gli autori hanno dedotto dall’analisi della forma d’onda che la normale onda di compressione in avanti è seguita da una “onda di aspirazione” sistolica media, che è la conseguenza del rilassamento del ventricolo sinistro a una bassa pressione. Tale era la loro spiegazione per la comparsa di un impulso bisferiens con rigurgito aortico.
Forma d’onda della pressione arteriosa nella cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
Parlando di impulso bisferiens., HOCM dovrebbe produrre questa caratteristica forma d’onda arteriosa, o così si ripete in tutti i libri di testo. A ben vedere, ci sono pochi dati a sostegno di questo, a parte un antico caso di Goodwin et al (1959). Il case report è scritto in un modo bellissimo, caratteristico dei tempi. Sembra anche essere la prima volta che qualcuno ha suggerito il termine “cardiomiopatia ostruttiva” per descrivere questa patologia. Gli autori si meravigliarono dello spessore del miocardio. “Al fine di ottenere una curva di pressione ventricolare sinistra un 4 pollici (10 cm.,) l’ago doveva essere spinto fino in fondo e anche allora i buoni complessi erano intermittenti,il picco sistolico veniva tagliato su molti”.
Per farla breve, gli autori hanno scoperto che questi pazienti avevano un impulso simile a bisferiens. C’è stata un’improvvisa caduta di pressione midsystolic, mentre il LVOT collassava su se stesso e il flusso sistolico cessava.
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