Quando la codifica e la presentazione di domande di un medico dei servizi professionali in una Tassa per il Servizio (FFS) del mondo, sostiene di dati è utilizzato per determinare se soddisfa criter e se è così, quanti soldi pagatore permetterà per i servizi fatturati., Il codice CPT® che descrive la procedura specifica o il servizio eseguito stabilisce l’importo del pagamento e il codice di diagnosi(ICD-10-CM) fornisce supporto per necessità mediche, ovvero se qualsiasi pagamento deve essere emesso. Poiché i nuovi metodi di pagamento spostano il rischio dal pagatore al fornitore, questo approccio potrebbe cambiare.
Il Quality Payment Program (QPP) introduce l’aggiustamento del rischio per i pagamenti medici tramite un metodo che è stato a lungo utilizzato per altri scopi: le categorie di condizioni gerarchiche (HCC) stabilite per la prima volta nel 2004., Esempi di come il QPP utilizzerà gli HCC nella determinazione del pagamento per i servizi professionali includono:
- Calcolo del bonus paziente complesso nell’ambito del Sistema di pagamento basato sul merito (MIPS) e all’interno di alcuni modelli di pagamento alternativi (APMS)
- Applicazione dell’aggiustamento del rischio alle misure nella componente di costo del programma MIPS.,
Per contribuire a garantire che i dati utilizzati dai Centers for Medicare& Medicaid Services (CMS) per misurare le prestazioni di un singolo clinico idoneo (EC) o di un gruppo nell’ambito del QPP presentino un quadro completo e completo dei beneficiari che hanno ricevuto assistenza, documentazione e codifica devono includere gli elementi che contribuiscono al punteggio HCC. In questo argomento tempestivo, forniamo un’introduzione al sistema HCC.
Dei circa 70.000 codici ICD-10-CM, circa 9.500 mappa a 79 categorie HCC., Le diagnosi devono essere documentate dai medici che forniscono assistenza. A ciascuna categoria di HCC viene assegnato un fattore di aggiustamento del rischio. Inoltre, i fattori di rischio sono assegnati per sesso, età, situazione di vita e idoneità Medicaid. I fattori di rischio servono a scalare i pagamenti per riflettere i rischi associati al paziente. CMS utilizza l’HCCS a rischio regolare i pagamenti che fa per Medicare Advantage (MA) piani e per le cure fornite tramite alcuni progetti dimostrativi., In genere, MA piani ricevono una somma capitated di denaro da CMS che usano per pagare i crediti per le cure che i loro titolari di polizza ricevono. Il punteggio HCC viene applicato prospetticamente al tasso capitated, utilizzando le informazioni diagnostiche di un periodo passato per prevedere i costi del piano per un periodo futuro. Nota: piani MA in genere offrono pagamento medico a Medicare FFS tariffe.
I pazienti più sani della media avranno un punteggio HCC inferiore a 1.000 e quelli meno sani della media avranno un punteggio superiore a 1.000., I seguenti esempi illustrano come funziona il sistema; questioni specifiche possono influenzare i dati finali.
Esempio 1:
Supponiamo che la tariffa capitata che il piano riceve da CMS sia di $500 per membro al mese. Che rappresenta il punto di partenza e che il tasso può essere regolata in base ai punteggi HCC.,th>
Example 2:
That same patient may have multiple conditions that contribute toward the HCC score or adjustment.,th>
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
I medici e i programmatori medici sono abituati ad essere molto precisi quando si seleziona un codice CPT. Hanno bisogno di prendere la stessa quantità di cura quando si selezionano i codici ICD-10-CM che riportano. I programmatori ospedalieri sono più abituati a concentrarsi sui codici ICD-10-CM inclusi nella cartella clinica di un paziente poiché tali codici contribuiscono all’assegnazione di Medicare Severity-Diagnosis Related Group (MS-DRG) utilizzata per determinare i pagamenti ospedalieri., Proprio come questi complessi pagamenti ospedalieri effetto diagnosi, possono anche aiutare i medici documentare la necessità di un più alto pagamento professionale FFS.
Il primo passo è quello di avere una solida comprensione di come i codici ICD-10-CM devono essere utilizzati. Inizia rivedendo le linee guida ufficiali ICD-10-CM per la codifica e la segnalazione per l’esercizio 2019. HCC richiede una solida base nella codifica ICD-10-CM. I programmatori che desiderano migliorare la loro conoscenza degli HCC possono farlo attraverso corsi e materiali delle organizzazioni che offrono certificazioni di codifica o altre sedi.,
Poiché il QPP influisce sul pagamento per i servizi professionali sotto MIPS, vale la pena il tempo necessario per ottenere un certo grado di familiarità con gli HCC. Non tutti i codici ICD-10-CM si collegano a un HCC, ma dovresti imparare quali condizioni fanno in modo da poter essere sicuro di acquisire informazioni complete in quei casi. Tali informazioni sono disponibili sul sito web CMS all’indirizzo https://www.cms.gov/Medicare/Health-Plans/MedicareAdvtgSpecRateStats/Risk-Adjustors.html Mentre esamini i file e i documenti su questo sito, noterai che molti codici ICD-10-CM non specificati non vengono mappati., Questo è un altro motivo per cui dovresti essere sicuro che la documentazione e la successiva selezione del codice siano il più specifiche possibile.
Questo livello di dettaglio aggiunto potrebbe non modificare il pagamento che ricevi per ogni singolo caso, ma potrebbe aiutarti a ottenere un punteggio migliore nella componente di costo dei MIPS che avrà più peso e diventerà applicabile a più ECs nei prossimi anni. Può essere una considerazione rilevante quando si negozia con piani privati in quanto può stabilire un quadro più completo e accurato dei pazienti che si prendono cura e dei costi delle risorse necessarie per fornire tale cura., Può anche aiutare a guadagnare qualche buona volontà con il vostro ospedale in termini di loro assegnazioni DRG.
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