Iperfosfatemia

I. Problema / Condizione.

L’iperfosfatemia è una scoperta di laboratorio comune che deriva da una serie di cause diverse. Il fosforo si trova nell’osso, nei tessuti molli e all’interno del fluido extracellulare. Intracellulare, il fosforo è il substrato per la produzione di composti come l’adenosina trifosfato o ATP. La persona media ingerisce approssimativamente da 800 a 1.200 mg al giorno e il fosforo viene estratto principalmente da alimenti come: carne rossa, latticini, pesce, pollame e legumi.

I livelli normali di fosforo sierico vanno da 3,0 a 4.,5 mg per dL, e nel soggetto normale è in gran parte assorbito nell’intestino dalla dieta e la sua escrezione è determinata principalmente dai reni. L’indennità giornaliera raccomandata è 800mg / giorno, tuttavia l’americano medio consuma vicino a 1000-1400mg / giorno, e circa due terzi di questo viene escreto nelle urine, il restante nelle feci. Nel rene di funzionamento normale, le assunzioni su quanto 4,000 mg al giorno causeranno soltanto gli aumenti minimi in fosfato del siero.

A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?,

La condizione clinica dell’iperfosfatemia dovrebbe essere inizialmente organizzata in una delle seguenti categorie: aumento del carico di fosforo, diminuzione dell’escrezione, aumento del riassorbimento renale del fosforo e pseudoiperfosfatemia.

Aumento del carico di fosforo

L’iperfosfatemia a causa dell’aumento del carico di fosforo si verifica in condizioni quali la sindrome da lisi tumorale, la rabdomiolisi, l’acidosi lattica e l’ingestione di prodotti ad alto contenuto di fosforo (presenti nei lassativi).,

Diminuzione dell’escrezione di fosforo

L’iperfosfatemia può anche derivare da insufficienza renale acuta o cronica, per cui la riduzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) ridurrà il fosforo filtrato ed escreto nel tubulo renale. In un nefrone normale, circa il 70-80% del fosforo filtrato viene riassorbito nel tubulo prossimale; il restante fosforo (20-30%) viene riassorbito nel tubulo distale. In presenza di iperfosfatemia, i reni rispondono piuttosto rapidamente, in modo che i livelli elevati di fosforo sostenuti non siano visti senza malattia renale.,

Aumento del riassorbimento del fosforo

L’aumento del riassorbimento renale dà origine a iperfosfatemia e si verifica in condizioni quali ipoparatiroidismo, ipertiroidismo, acromegalia, uso di bifosfonati, tossicità della vitamina D, calcinosi tumorale e altre condizioni.

Pseudohyperphosphatemia

Infine, la pseudohyperphosphatemia può essere una causa di un aumento spurio del fosforo e si verifica quando i campioni di sangue sono emolizzati o in condizioni come iperlipidemia, iperbilirubinemia, disproteinemia ed emolisi.

B., Descrivere un approccio/metodo diagnostico al paziente con questo problema

La diagnosi di iperfosfatemia viene effettuata su prove di laboratorio. Un fosforo sierico superiore a 4,5 mg per dL indica un’elevazione oltre un valore normale. È sempre importante tenere conto del GFR del paziente e del livello di calcio sierico. In tal modo, si ottengono prove rapide per sostenere se l’insufficienza renale o l’ipoparatiroidismo possono giocare un ruolo.,

Inoltre, rimane importante rivedere il panal metabolico del paziente, prestando molta attenzione al bicarbonato sierico del paziente, al gap anionico calcolato, alle transaminasi e all’analisi delle urine. Se si sospetta l’ipertiroidismo, è quindi prudente seguire un ormone stimolante la tiroide (TSH) e un livello di T4 libero. I livelli di calcio ionizzati sierici e un ormone paratiroideo intatto (PTH) dovrebbero essere richiesti se la diagnosi di ipoparatiroidismo è in questione. Questi valori di laboratorio aiuteranno a determinare la ragione patofisiologica sottostante per l’iperfosfatemia.,

Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.

Nel valutare il paziente per iperfosfatemia, che è una diagnosi basata su prove di laboratorio, rimane importante adattare i dati di laboratorio nel contesto del paziente. Le domande dovrebbero essere mirate a chiedere se il paziente ha avuto o meno una storia di malattia renale cronica e chiedere informazioni su sxs uremico (perdita di peso, diminuzione dell’appetito, nausea, affaticamento, malessere generalizzato).,

Si dovrebbe chiedere di disturbi ossei precedentemente diagnosticati o sintomi che possono suggerire la condizione di base come dolore osseo, cambiamento nella dimensione dell’anello / dimensione del cappello, fratture vertebrali o altre fratture ossee lunghe. Le domande riguardanti i disturbi della tiroide includono chiedere la perdita di peso, sentirsi insolitamente caldo, avere più energia, cambiamenti di capelli e pelle, ecc. È importante chiedere informazioni su tutte le neoplasie precedenti o attuali o sui regimi chemioterapici recentemente utilizzati.,

Alcuni farmaci come la vitamina D, i bifosfonati e le preparazioni del colon possono portare a iperfosfatemia, quindi si consiglia di chiedere specificamente il trattamento dell’osteoporosi o delle fratture ossee, nonché l’uso recente di clisteri e purgativi del colon. Allo stesso modo, è importante chiedere al paziente i fattori di rischio per la rabdomiolisi – immobilità prolungata, traumi recenti o lesioni e ustioni di tipo schiacciamento, anche se in genere sono informazioni prontamente disponibili.

Manovre di esame fisico che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.,

A seconda dell’eziologia dell’iperfosfatemia, ci può essere molto poco sull’esame fisico che sarà utile per indicare la condizione sottostante che dà luogo a livelli elevati di fosforo. Il medico deve eseguire un esame approfondito della pelle e dei tessuti molli, valutando l’evidenza di traumi che possono dar luogo a lesioni muscolari e dei tessuti molli e, a loro volta, rabdomiolisi.

Si dovrebbe anche palpare su ossa lunghe e prominenze ossee per valutare il “dolore osseo” che può essere una bandiera rossa per gli stati di malignità., Oltre a valutare il dolore osseo, si dovrebbe prestare molta attenzione alle prove sottili per le mani allargate, il bossing frontale che può essere presente con acromegalici. Si dovrebbe esaminare attentamente la pelle per la prova di renale “gelo” o deposizione di calcio del tessuto molle da cronicamente elevato prodotto calcio-fosforo. Inoltre, si raccomanda un esame della ghiandola tiroidea.

Test di laboratorio, radiografici e di altro tipo che potrebbero essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.,

È utile cercare prima di catagorize perché il fosforo sierico è elevato con alcuni marcatori biochimici e quindi ordinare più test per confermare ogni diagnosi. Il modo più semplice per farlo è guardare ampiamente a test molto basilari, tenendo conto dei reclami del paziente e della storia medica passata e dei farmaci.

Dati di laboratorio che saranno utili: livelli sierici di calcio, azoto ureico nel sangue (BUN), creatinina, PTH intatto, studi sulla funzionalità epatica, ormone stimolante la tiroide, analisi delle urine, mioglobina nelle urine, creatinina chinasi, PTHrP, lipidi, 1,25-OH-VitD.,

Certamente qualsiasi film semplice a portata di mano sarebbe utile a guardare per la prova di lesioni ossee litiche o prove della malattia di Paget.

C. Criteri per diagnosticare ogni diagnosi nel metodo sopra.

I test di base includono la ricerca di insufficienza renale con rapporti BUN/Cr, la valutazione dell’asse PTH-calcio-fosforo osservando i livelli di calcio sierico o di calcio ionizzato., Se il calcio è basso, si dovrebbe controllare un PTH intatto per aiutare a determinare l’ipoparatiroidismo (basso calcio sierico e basso iPTH) da pseudoipoparatiroidismo e malattia renale cronica (CKD – basso calcio sierico e alto iPTH).

Se la diagnosi supporta pseudoipoparatiroidismo, si dovrebbe prima assicurarsi che il campione di sangue non sia stato emolizzato (ripetere il fosforo se emolizzato nel sangue) e considerare il controllo dei lipidi sierici e dei test di funzionalità epatica (LFT) per disproteinemia e iperbilirubinemia., Se il calcio è elevato(in presenza di iperfosfatemia), si dovrebbe inviare 1,25-(OH)vitamina D, che sarebbe elevata nell’intossicazione da vitamina D e nella malattia granulomatosa.

Se viene presa in considerazione la rabdomiolisi, controllare una analisi delle urine per la presenza di sangue presente in mezzo a quasi assenza o sproporzionatamente basso numero di globuli rossi (RBC). Un CPK sierico e la mioglobina delle urine aiuteranno a confermare la diagnosi., I test di funzionalità epatica con un aumento della frazione di globulina supportano una diagnosi di disproteinemia o stati di malignità e una fosfatasi alcalina elevata isolata potrebbe puntare verso un processo infiltrativo nel midollo osseo – se non proviene dal sistema epatobiliare.

Se ci sono prove a sostegno che l’iperfosfatemia deriva da un aumento del turnover osseo, sarebbero indicati studi sulla tiroide (TSH), nonché una radiografia del torace/radiografia del cranio per aiutare a sostenere la diagnosi della malattia ossea di Paget., Inoltre, un paratiroideo-related-peptide può essere utile se i laboratori sembrano suggerire che il processo deriva da un aumento del turnover osseo con un basso PTH intatto, calcio sierico elevato e fosforo sierico elevato.

D. Test diagnostici sovra-utilizzati o “sprecati” associati alla valutazione di questo problema.

Nessuno

III. Gestione mentre il processo diagnostico sta procedendo

La gestione deve essere suddivisa nelle fasi acute e croniche del trattamento., La fase acuta che si concentra sulla rapida riduzione dei livelli sierici di fosforo a breve termine, mentre affrontare il trattamento a lungo termine dovrebbe trattare l’eziologia sottostante dell’iperfosfatemia.

Il problema acuto a portata di mano è iperfosfatemia sintomatica a causa dei suoi effetti sul calcio sierico, sul PTH e sui tessuti molli.

Ciò si verifica in genere se l’aumento del fosforo è molto brusco e può portare a ipocalcemia sintomatica caratterizzata da tentanie, prolungamento del QTc e persino convulsioni., Quando il prodotto calcio-fosforo si avvicina a 60 mg2 per dL2, possono verificarsi precipitazioni di sali di fosfato di calcio. Una volta che il prodotto supera 70mg2 per dL2, calcificazione metastatica è probabile, ed è comune a verificarsi nel cuore, vasi sanguigni, polmoni, reni, mucosa gastrica e cornea.

L’obiettivo del trattamento per l’iperfosfatemia sintomatica dovrebbe essere mirato alla diuresi forzata., L’infusione salina normale è il trattamento iniziale di scelta per espandere il volume e ridurre la capacità del tubulo prossimale di riassorbire il carico filtrato di fosforo e aumentare il volume nel tubulo distale, limitando nuovamente il riassorbimento e promuovendo la fosfaturia. Diuretici dell’ansa possono essere utilizzati per la diuresi forte in combinazione con continua IV idratazione del fluido una volta che l’espansione del volume è stato adeguatamente raggiunto. Ciò può tuttavia anche peggiorare transitoriamente l’ipocalcemia con diuresi forzata, che necessita di monitoraggio e sostituzione.,

In caso di brusco aumento dei livelli di fosforo nel contesto di insufficienza renale, può essere necessaria l’emodialisi, sebbene i suoi effetti siano transitori dato l’equilibrio delle riserve intracellulari ed extracellulari che si verificherà immediatamente dopo l’interruzione della dialisi.

Quando la funzionalità renale è intatta, la gestione dell’iperfosfatemia con espansione del volume intravascolare e diuresi porterà alla risoluzione dello stato iperfosfatemico entro 6-12 ore., Pertanto, per molte delle condizioni che portano all’iperfosfatemia, il rapido riconoscimento, la cessazione degli agenti offensivi e dei fluidi parenterali con diuresi forzata saranno essenzialmente la cura.

Nell’ambito della malattia renale cronica, limitare il fosforo alimentare a 600-900 mg al giorno in pazienti con sCr di oltre 30 ml/minuto contribuirà a mantenere livelli quasi normali di sPhos. L’obiettivo della terapia dovrebbe essere mirato a cercare di mantenere un prodotto calcio-fosforo quasi normale (normale è 40mg2 per dL2). Una volta che il GFR è inferiore a 25ml/min, sono necessari leganti al fosforo., I leganti fosfatici devono essere assunti durante i pasti per interrompere l’ulteriore assorbimento del fosforo dalla dieta.

Il carbonato di calcio o l’acetato di calcio legano entrambi il fosfato alimentare nell’intestino, compromettendo il suo assorbimento sotto forma di fosfato di calcio insolubile. Il calcio può essere assorbito ulteriormente, che può aiutare a diminuire i livelli di PTH, tuttavia può anche portare a ipercalcemia quando un paziente riceve contemporaneamente un metabolita della vitamina D.

Nei pazienti nei quali l’ipercalcemia è un problema, deve essere usato un composto non assorbibile come sevelamer., La carenza di vitamina D dovrebbe anche essere corretta per contribuire a ridurre l’iperparatiroidismo secondario e i suoi effetti sul sistema scheletrico. Calcitriolo non deve essere somministrato tuttavia a meno che l’iperfosfatemia è stato corretto in quanto aumenterà l’assorbimento del fosfato intestinale.

Nei pazienti con calcinosi tumorale, la limitazione dell’assorbimento intestinale del fosforo insieme ai leganti del fosfato è tipicamente il trattamento di scelta.

B., Insidie comuni e effetti collaterali della gestione di questo problema clinico

Una delle insidie più comuni per la gestione dell’iperfosfatemia è prima di tutto riconoscere la condizione e non ignorare l’elevazione del fosforo. Spesso, questo può essere un sottile indizio di problemi sottostanti e garantisce un work-up. Inoltre, data la prevelanza dell’insufficienza renale, semplicemente incolpare i reni per l’elevato fosforo è un’altra trappola comune.

Deve essere eseguito un accurato work-up dell’iperfosfatemia, in modo da non perdere un processo sottostante.,

Un altro errore comune visto nei pazienti con iperfosfatemia secondaria a CKD è semplicemente che i pazienti dimenticano di prendere i loro leganti del fosfato con il cibo. Questi farmaci, sia sotto forma di sali di calcio o composti non assorbibili, devono essere assunti prima di tutti i pasti oltre agli snack ad alto contenuto di fosforo. Semplicemente garantire che questo sia fatto è un passo assolutamente necessario.

Tutti i pazienti sottoposti a trattamento per iperfosfatemia, specialmente quelli con livelli gravemente elevati, devono essere monitorati per gli effetti ipocalcemici., L’ipocalcemia può peggiorare man mano che il livello di fosforo si riduce nella fase acuta, il che può anche abbassare il calcio a livelli che prolungano il QTc, causare o peggiorare la tetania. La correzione del calcio sierico può essere necessaria a breve termine.

Quali sono le prove?

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