Ipoparatiroidismo

I. Ciò che ogni medico deve sapere.

L’ipoparatiroidismo primario è una causa comune di ipocalcemia. La secrezione dell’ormone paratiroideo (PTH) è fondamentale per la mobilizzazione del calcio dall’osso, il riassorbimento del calcio nei reni e l’assorbimento intestinale del calcio (attraverso il suo effetto stimolante sull’attività 1 alfa-idrossilasi nei reni).

L’ipoparatiroidismo primario può essere ereditario o acquisito., Malattie genetiche, come la sindrome di DiGeorge, ipoparatiroidismo familiare e altri disturbi rari saranno sospettati solo con una storia approfondita. Le forme più comuni di ipoparatiroidismo si verificano a causa della rimozione o della distruzione del tessuto paratiroideo.

Ciò può verificarsi attraverso la rimozione chirurgica o danni, processi autoimmuni (isolati o parte di una sindrome), infiltrazione metastatica, amiloidosi o deposizione di metalli pesanti (ad esempio ferro o rame). Infine, il magnesio è fondamentale per la secrezione di PTH e l’attivazione del recettore., Pertanto, carenza di magnesio o eccesso può portare a ipoparatiroidismo funzionale.

L’ipoparatiroidismo secondario viene diagnosticato quando il PTH sierico è basso in risposta ad un elevato livello di calcio sierico.

Lo pseudoipoparatiroidismo comprende un gruppo eterogeneo di disturbi genetici che coinvolgono mutazioni nel sistema del recettore PTH. È caratterizzato da insensibilità all’attività biologica di PTH (resistenza PTH)con conseguente basso calcio, alto fosfato e alto siero PTH.,

La forma meglio compresa è di Tipo 1a ed è accompagnata da una costellazione di difetti scheletrici e di sviluppo noti come osteodistrofia ereditaria di Albright (AHO). Tipo 1b non ha caratteristiche di AHO. Sia il tipo 1a che il tipo 1b sono causati da mutazioni nello stesso gene (GNAS). Il tipo 2 è meno comune del tipo 1a o b e può essere ereditato o sporadico. Il suo meccanismo è sconosciuto.

II. Conferma diagnostica: Sei sicuro che il tuo paziente abbia ipoparatiroidismo?

L’ipoparatiroidismo primario è definito da un basso PTH sierico e da un basso livello di calcio., L’ipoparatiroidismo secondario è definito da un basso PTH sierico e da un elevato livello di calcio.

Lo pseudoipoparatiroidismo deve essere diagnosticato in consultazione con un endocrinologo. È caratterizzato da insensibilità all’attività biologica di PTH (resistenza PTH)con conseguente basso calcio, alto fosfato e alto siero PTH. Per effettuare una diagnosi, deve essere valutata la risposta scheletrica e renale alla PTH. Ciò richiede una misurazione delle variazioni di fosforo, calcio, adenosina monofosfato ciclico (cAMP) e calcitriolo in risposta alla somministrazione di PTH biosintetico.

A., Storia Parte I: Pattern Recognition:

Un’accurata storia del paziente e della famiglia è fondamentale per determinare la causa dell’ipocalcemia e dell’ipoparatiroidismo primario. L’ipocalcemia può provocare un grave collasso cardiaco e respiratorio o può essere completamente asintomatica. La presentazione clinica dipenderà dall’eziologia sottostante dell’ipoparatiroidismo primario e dal livello/tasso di caduta del calcio.

L’ipoparatiroidismo secondario sarà accompagnato da ipercalcemia con la presentazione dipendente dall’eziologia sottostante.,

Lo pseudoipoparatiroidismo deve essere distinto dalla carenza di vitamina D che può avere un profilo biochimico simile. I risultati caratteristici di AHO saranno presenti se il tipo 1a è l’eziologia sottostante.

Anamnesi generale per ipoparatiroidismo primario:

Esiste una storia familiare di ipocalcemia che suggerisce una malattia genetica?
C’è una storia di chirurgia del collo?
Esistono prove che suggeriscono altre endocrinopatie autoimmuni? (ad es., vitiligine o insufficienza surrenalica)
Ci sono caratteristiche che suggeriscono l’immunodeficienza? infezioni ricorrenti o candidosi)
Esiste una storia di difetti congeniti? (vedi Sindrome di DiGeorge).
Si sospetta ipomagnesemia?
C’è stata somministrazione parenterale di magnesio o insufficienza renale cronica che renderebbe probabile l’ipermagnesemia?
L’emocromatosi o la talassemia trasfusionale causano l’infiltrazione di ferro nella ghiandola paratiroidea?,
È probabile l’infiltrazione di rame della ghiandola paratiroidea, nell’ambito della malattia di Wilson?
È possibile l’amiloidosi?
È possibile il cancro metastatico?

B. Storia Parte 2: Prevalenza:

L’ipoparatiroidismo secondario si verifica nell’ambito dell’ipercalcemia (vedere Tabella I).

Ipoparatiroidismo primario: diagnosi e fattori di rischio.,

Lo Pseudoipoparatiroidismo è un gruppo eterogeneo di disturbi con un profilo biochimico simile (ipocalcemia, iperfosfatemia e livelli elevati di PTH). Il tipo 1a ha caratteristiche cliniche di osteodistrofia ereditaria di Albright (AHO) con un modello di ereditarietà autosomica dominante. Tipo 1b non ha caratteristiche di AHO. Sia il tipo 1a che il tipo 1b sono causati da mutazioni nello stesso gene (GNAS). Il tipo 2 è meno comune del tipo 1a o b e può essere ereditato o sporadico. Il suo meccanismo è sconosciuto.

C., Storia Parte 3: Diagnosi concorrenti che possono imitare l’ipoparatiroidismo.

L’ipoparatiroidismo primario deve essere distinto da altre cause di ipocalcemia e pseudoipoparatiroidismo trovando un basso livello di PTH sierico.

L’ipoparatiroidismo secondario è discusso separatamente nella sezione ipercalcemia.

Lo pseudoipoparatiroidismo deve essere distinto dalla carenza di vitamina D che può avere un profilo biochimico simile (ipocalcemia, iperfosfatemia e livelli elevati di PTH)., Vale la pena notare che la carenza di vitamina D avrà tipicamente un basso livello di fosfato (così come alto PTH e basso calcio) ma può essere elevata a causa di variazioni dietetiche o diurne.

D. Risultati dell’esame fisico.

I risultati dell’esame fisico di ipocalcemia e ipercalcemia sono descritti altrove. Ricorda che la gravità dei sintomi e dei segni dipenderà dal livello di calcio e dal tasso di cambiamento.,

un Ulteriore e importante esame risultati includono:

la Presenza o la mancanza di una cicatrice chirurgica sul collo
la Candidosi (immunosoppressione)
la Vitiligine (malattia autoimmune)
i Segni di una malattia del fegato (emocromatosi, malattia di Wilson)
le Caratteristiche di anomalie congenite o ritardo di crescita

Quello che studi di laboratorio (se presenti) devono essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come dovrebbero essere interpretati i risultati?,

Una diagnosi di ipoparatiroidismo primario viene solitamente effettuata quando si valuta un paziente per ipocalcemia. I test di laboratorio più importanti includono: calcio ionizzato o aggiustato, PTH sierico, fosfato sierico, livello di 25 idrossivitamina D, valutazione della funzionalità renale e un livello di magnesio.

L’ipoparatiroidismo primario è definito da un basso PTH sierico e da un basso livello di calcio. I livelli di fosfato sierico sono tipicamente elevati.

L’ipoparatiroidismo secondario è definito da un basso PTH sierico e da un elevato livello di calcio.,

Lo pseudoipoparatiroidismo deve essere diagnosticato in consultazione con un endocrinologo. È caratterizzato da insensibilità all’attività biologica di PTH (resistenza PTH)con conseguente basso calcio, alto fosfato e alto siero PTH. Per effettuare una diagnosi, deve essere valutata la risposta scheletrica e renale alla PTH. Ciò richiede una misurazione delle variazioni di fosforo, calcio, cAMP e calcitriolo in risposta alla somministrazione di PTH biosintetico.

Quali studi di imaging (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come dovrebbero essere interpretati i risultati?,

Non sono necessari studi radiografici per fare una diagnosi di ipoparatiroidismo primario. Alcune malattie genetiche, come la sindrome di DiGeorge possono avere risultati caratteristici sull’imaging.

L’imaging appropriato nell’ambito dell’ipoparatiroidismo secondario dipende dall’eziologia sottostante dell’ipercalcemia.

Lo pseudoipoparatiroidismo con risultati di osteodistrofia ereditaria di Albright (AHO) avrà caratteristiche fisiche caratteristiche e risultati radiografici.

F. Test diagnostici sovra-utilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi.,

La misurazione di 1,25 livelli di diidrossivitamina D non è generalmente utile nel work-up di ipocalcemia o ipoparatiroidismo.
I livelli sierici di fosforo possono essere utili quando si sospetta ipoparatiroidismo o pseudoipoparatiroidismo. Tuttavia, la variabilità diurna e dietetica nei livelli sierici può occasionalmente confondere il quadro nella valutazione iniziale dell’ipocalcemia.
Le raccolte di 24 ore di calcio urinario, magnesio e creatinina possono essere utili nella valutazione dell’ipoparatiroidismo., Tuttavia, questi non dovrebbero essere inclusi nel test iniziale e probabilmente ordinati sotto la direzione di un endocrinologo o nefrologo.
Lo pseudoipoparatiroidismo deve essere diagnosticato in consultazione con un endocrinologo. Per effettuare una diagnosi, deve essere valutata la risposta scheletrica e renale alla PTH. Ciò richiede una misurazione delle variazioni di fosforo, calcio, cAMP e calcitriolo in risposta alla somministrazione di PTH biosintetico.,
I test specializzati, come il sequenziamento genetico, dovrebbero essere ordinati sotto la direzione di un endocrinologo o genetista.

III. Gestione predefinita.

La gestione dell’ipocalcemia e dell’ipercalcemia è descritta altrove. Generalmente, l’obiettivo della terapia è diretto dal livello di calcio e dalla gravità dei sintomi.

A. Gestione immediata.

Nel contesto dell’ipocalcemia, i sintomi gravi devono essere trattati con calcio endovenoso (IV) indipendentemente dal grado di diminuzione del calcio sierico.,

Con sintomi gravi (come sovraccarico di volume, attività convulsiva, broncospasmo, laringospasmo o stato mentale alterato) assicurarsi di ottenere un’elettrocardiografia (ECG) e posizionare il paziente sulla telemetria. Supporto per l’emodinamica del paziente secondo necessità.

B. Esame fisico Suggerimenti per guidare la gestione.

La gestione deve essere guidata dal livello di calcio sierico e dal segno / sintomi che hanno portato alla diagnosi di ipocalcemia o ipercalcemia.,

Ad esempio, se c’è evidenza di eccitabilità neuromuscolare alla presentazione con un segno positivo di Trousseau, sarebbe utile garantire la cessazione con la terapia.

C. Test di laboratorio per monitorare la risposta e le regolazioni nella gestione.

Il calcio parenterale aumenta solo transitoriamente il livello di calcio sierico. Spesso è necessaria un’infusione continua. La terapia deve essere monitorata con livelli serici serici di calcio fino alla risoluzione dei sintomi e ai valori entro l ‘ intervallo di riferimento.,
Inizialmente, i livelli sierici di calcio devono essere ottenuti ogni 1-2 ore mentre l’infusione viene aggiustata e successivamente ogni 4-6 ore per garantire la stabilità. Il calcio orale può essere iniziato in concomitanza, se il paziente è in grado di tollerare per via orale. L’infusione di calcio deve essere lentamente ridotta nell’arco di 24-48 ore, a seconda della gravità della presentazione del paziente e della durata dei sintomi in corso.
Se un’anomalia QT è stata scoperta alla presentazione, il paziente deve essere posto in telemetria con ECG seriali, fino a quando non viene dimostrata la risoluzione.,
Non c’è alcun valore nell’ottenere livelli di fosfato seriale nell’impostazione acuta, ma questo è importante per la gestione a lungo termine.

D. Gestione a lungo termine.

Ipoparatiroidismo primario

La consultazione con un endocrinologo è giustificata. La consultazione dell’endocrinologo è richiesta se l’uso del PTH umano ricombinante è considerato come uso di questo prodotto richiede la certificazione speciale con la Food and Drug Administration (FDA) prima della prescrizione.
La gestione iniziale è con l’integrazione di calcio e vitamina D.,
La supplementazione di calcio deve essere somministrata in una forma e in una dose adattate alle esigenze del paziente (ad esempio, acetato di calcio nella malattia renale cronica o citrato di calcio nei pazienti con acloridria).
La supplementazione di vitamina D è fondamentale, ma non utilizzare vitamina D2 o D3. Il calcitriolo deve essere somministrato sotto la direzione di un endocrinologo. Una dose iniziale tipica è di 0,5 microgrammi (mcg) di calcitriolo con aumenti di dosaggio ogni 4-7 giorni fino a quando il calcio sierico si trova nella parte inferiore dell’intervallo di riferimento.
Intossicazione da vitamina D (es.,, ipercalcemia e ipercalciuria) deve essere evitato. L’aggiunta di un diuretico tiazidico può aiutare a limitare l’ipercalciuria. Un diuretico tiazidico viene solitamente iniziato dopo aver ottenuto un calcio urinario e si avvicina a 250 milligrammi (mg)/24 ore.
L’iperfosfatemia deve essere evitata. Il paziente deve essere istruito su una dieta a basso contenuto di fosforo (cioè, limitare le bevande a base di cola, latticini, carne e uova).
Il PTH umano ricombinante è disponibile per l’uso, ma è spesso considerato una terapia di seconda linea a causa della spesa e la sicurezza a lungo termine non è stata completamente stabilita., Il PTH ricombinante ha dimostrato di essere efficace nel mantenere i livelli di calcio nel siero e nelle urine e nel ridurre la dose giornaliera totale di supplementazione di calcio necessaria. Sono state studiate due forme, PTH 1-34 e PTH 1-84. PTH 1-84 è disponibile negli Stati Uniti attraverso il programma Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS).
I livelli sierici di calcio, fosforo e creatinina devono essere monitorati in serie. Questi devono essere valutati settimanalmente a mensilmente all’inizio, per consentire aggiustamenti della dose. Una volta che le dosi sono stabili, i valori devono essere ottenuti due volte all’anno., Anche i livelli urinari di calcio e creatinina vengono controllati due volte all’anno per monitorare l’ipercalciuria. Il livello di calcio urinario desiderato è inferiore a 300 mg.
Gli obiettivi della terapia sono il controllo dei sintomi e un calcio corretto o calcio ionizzato che si trova all’estremità inferiore del range di normalità, con un prodotto calcio-fosforo inferiore a 55.
Si raccomandano esami annuali di oftalmologia per monitorare la formazione della cataratta.

ipoparatiroidismo secondario

La gestione definitiva dipende dall’eziologia sottostante.,

Pseudoipoparatiroidismo

La gestione iniziale e a lungo termine è identica all’ipoparatiroidismo primario. I livelli di calcio devono essere mantenuti entro l’intervallo di riferimento per sopprimere i livelli di PTH alla normalità ed evitare l’ipercalciuria.

E. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione

Mancata consultazione dell’endocrinologia precoce quando si sospetta o si diagnostica l’ipoparatiroidismo.

Mancanza di un monitoraggio adeguato per prevenire recidive, morbilità o mortalità.,

Mancanza di riconoscimento delle conseguenze cliniche dell’ipercalciuria una volta iniziato il trattamento (cioè nefrocalcinosi, nefrolitiasi, insufficienza surrenalica).

Calcitriolo: 0,25-2 mcg per via orale o endovenosa sotto la direzione di un endocrinologo.
Acetato di calcio: iniziare con 2 compresse/capsule per via orale ad ogni pasto.
Cloruro di calcio: utilizzare una linea centrale. Il gluconato di calcio è preferito. 500-1000 mg lento IV ogni 1-3 giorni.
Gluconato di calcio: 10% (1000 mg / 10 millilitri (ml), 4.,65 milliequivalenti /10ml) – 10ml in 10 minuti per via endovenosa in ipocalcemia sintomatica. Può essere necessaria un’infusione continua di gluconato di calcio. Deve essere infuso ad una velocità di 50 ml/ora con l’aspettativa che una soluzione da 10 ml/chilogrammo (kg) aumenti il calcio sierico di 0,3-0,5 millimoli (mmol) / litro nell’arco di 4-6 ore.
Carbonato di calcio o citrato: 1-2 grammo (g) di calcio elementare al giorno o più, per via orale con i pasti, diviso 2-4 volte al giorno.,
Ergocalciferolo (vitamina D2) o colecalciferolo (vitamina D3), grave carenza: non appropriato per l ‘uso nell’ ipoparatiroidismo. Utilizzare calcitriolo invece.
Solfato di magnesio: 1 g di soluzione al 20% intramuscolare (IM) ogni 6 ore per 4 dosi o 2 grammi IV oltre 1 ora. Può avere bisogno delle dosi ripetute o della sostituzione più aggressiva dipendente dalla severità del hypomagnesemia.

IV. Gestione con comorbilità

Nessun cambiamento nella gestione standard iniziale., Considerare il rinvio precoce alla nefrologia una volta iniziato il trattamento, a causa della conseguente ipercalciuria e del peggioramento della funzionalità renale. Considerare l’acetato di calcio come il calcio orale di scelta.