La fisiopatologia delle lesioni da ustione a freddo differisce da quella delle lesioni termiche. Mentre quest’ultimo è linee guida più comuni e chiare esistono per la sua gestione, è importante per unità di ustione per capire il meccanismo sottostante di lesioni da ustione a freddo e offrire un trattamento appropriato., Il meccanismo delle lesioni da freddo periferiche può essere suddiviso in effetti diretti sulla cellula e sul fluido extracellulare e effetti indiretti che interrompono l’integrità della circolazione e la funzione del tessuto organizzato . La lesione cellulare può essere dovuta alla cristallizzazione intracellulare dell’acqua, ai cambiamenti proteici indotti dalla temperatura e al danno alla membrana . Il raffreddamento lento cristallizza l’acqua extracellulare, che diminuisce l’acqua interstiziale nella fase liquida e attira l’acqua dalle cellule. Questo effetto altera le concentrazioni intracellulari dell’elettrolito, che modifica la struttura cellulare della proteina ., Il contenuto cellulare diventa iperosmolare e le concentrazioni tossiche di elettroliti possono causare la morte cellulare . Vasocostrizione, lesioni endoteliali e tromboembolia contribuiscono all’insufficienza vascolare e all’ischemia. Le prostaglandine possono svolgere un ruolo . La vasocostrizione causa ipo-perfusione e stasi. La lesione endoteliale causa trombosi e perdita di integrità vascolare. Il tromboembolismo, da stasi e lesioni endoteliali, può anche essere promosso da emoconcentrazione e iperviscosità. Il sanguinamento può essere causato dall’inibizione indotta dal freddo degli enzimi della cascata della coagulazione e dalla disfunzione piastrinica ., Quando i tessuti si scongelano, l’edema si verifica a causa dei cristalli di acqua di fusione, del danno cellulare, della perdita dell’integrità endoteliale e della trombosi. Può verificarsi anche emorragia. Nel tempo, la necrosi diventa evidente.
Nel trattamento iniziale di una lesione da freddo, le medicazioni bagnate non aderenti devono essere rimosse. Il riscaldamento locale dovrebbe iniziare solo se il rischio di ricongelamento è stato eliminato. Lo scongelamento e il ricongelamento provocano lesioni più estese (grado di evidenza 1B) . Lo sfregamento delle aree interessate peggiora il danno., In ospedale, il rapido riscaldamento dell’estremità / area in un bagno di acqua calda tra 40 e 42 °C per 15-30 min può ridurre al minimo la perdita di tessuto . Le linee guida Wilderness Medical Society e State of Alaska Cold Injury raccomandano una temperatura di 37-39 °C in quanto ciò diminuisce il dolore provato dal paziente (evidence grade 1B) . L’ipotermia deve essere corretta portando la temperatura interna superiore a 35 °C prima del riscaldamento (grado di evidenza 1C) . Analgesia e vaccino antitetanico devono essere somministrati come richiesto. La profilassi del tetano è indicata perché le lesioni da congelamento sono considerate ferite soggette a tetano ., La gestione dei blister è controversa. Alcuni sostengono la loro rimozione a causa di alte concentrazioni di prostaglandina F2-alfa e trombossano A2 nell’essudato . Sia la prostaglandina F2 che il trombossano A2 causano aggregazione piastrinica e vasocostrizione. La terapia con agenti anti-prostaglandine e inibitori del trombossano è stata dimostrata in studi sperimentali e clinici per aumentare la sopravvivenza tissutale.
Si raccomanda di svuotare i blister trasparenti mediante aspirazione con ago e di lasciare i blister emorragici da soli ., Suggeriamo che tutte le bolle siano debrided poichè assiste con cura arrotolata e permette la valutazione più accurata della profondità di lesione che quindi contribuisce alle decisioni della gestione. In caso di lesioni gravi, il debriding delle vescicole può essere eseguito al meglio in anestesia generale (evidence grade 2C) . La parte del corpo interessata, in particolare gli arti, deve essere sollevata e steccata con una medicazione protettiva sciolta (grado di evidenza 1C). Lo splintaggio e l’innalzamento dell’arto interessato possono ridurre l’edema e favorire la perfusione tissutale., Questi semplici interventi possono aiutare a ridurre al minimo i danni ai tessuti e dovrebbero far parte della gestione del primo soccorso delle lesioni da ustioni da freddo.
Heggers et al. consigliato un approccio terapeutico ideato per prevenire la progressiva ischemia dermica del congelamento. La combinazione dell’inibitore sistemico della prostaglandina inhibitorprofene e dell’agente topico antitrombossanico aloe vera è stata utilizzata per inibire la produzione localizzata di trombossano, che era stata implicata come causa di ischemia cutanea . L’Oralprofene orale 12 mg / kg due volte al giorno fornisce un’attività anti-prostaglandina sistemica che limita il danno tissutale infiammatorio., Questa dose può essere aumentata fino ad un massimo di 2400 mg / die. In alternativa, l’aspirina 300 mg può essere somministrata una volta al giorno (evidence grade 2C) . La crema o il gel topico di aloe vera (un agente anti-prostaglandina) devono essere applicati al tessuto prima di applicare le medicazioni (evidence grade 2C) .
Il congelamento grave può causare la perdita di arti e cifre. L’effetto dell’attivatore del plasminogeno tissutale e dell’eparina nella conservazione degli arti e delle cifre è stato dimostrato da Twomey et al. . Bruen et al. ulteriormente confermato la riduzione dell’incidenza di amputazione in lesioni da congelamento con terapia trombolitica ., L’angiografia dopo congelamento grave è un metodo sensibile per rilevare il flusso sanguigno arterioso alterato e consente il trattamento trombolitico diretto dal catetere. La perfusione migliorata dopo tali trattamenti diminuisce le amputazioni tardive dopo la lesione da congelamento . L’analogo della prostaciclina ha anche dimostrato di ridurre i tassi di amputazione in cifre con congelamento grave (grado di evidenza 1B) .
La difficoltà nel determinare con precisione la profondità della distruzione dei tessuti ha portato ad un approccio conservativo di cura per le lesioni da freddo locali., Come regola generale, le lesioni da ustioni da freddo sono inizialmente gestite in modo conservativo per consentire alla ferita di delimitare, a meno che non si sviluppi una grave infezione da sepsi . Gli antibiotici sistemici sono richiesti solo in presenza di infezione provata, trauma o cellulite (evidence grade 1C). Se la ferita è profonda dermica o pieno spessore e di dimensioni significative, l’escissione precoce e l’innesto sono propugnati come con altre lesioni termiche ., Tuttavia, dalla nostra esperienza, le dimensioni di queste lesioni sono relativamente piccole; pertanto, anche le lesioni a tutto spessore della nostra coorte sono state gestite in modo conservativo a causa della piccola superficie coinvolta e della causalità autoinflitta, rendendole povere candidate chirurgiche per la conformità alla cura delle ferite. La chirurgia d’emergenza è occasionalmente richiesta per i pazienti con un’estremità congelata. La lesione da riperfusione post disgelo può portare alla sindrome compartimentale che impone la fasciotomia (grado di evidenza 1C) ., Le amputazioni aperte sono indicate nei pazienti con infezione persistente con sepsi refrattaria allo sbrigliamento e agli antibiotici. L’amputazione prematura aumenta la morbilità ed è probabile che porti a una scarsa funzione successiva (grado di evidenza 1C). La maggior parte delle amputazioni può essere eseguita una volta che la delimitazione del tessuto ischemico è stata ben definita a 6-12 settimane dalla lesione . La terapia della ferita a pressione negativa (NPWT) può ridurre il tempo di guarigione dei siti di amputazione quando viene lasciato guarire dall’intenzione secondaria .,
La nostra esperienza dimostra che le lesioni da ustioni da freddo comprendono una gamma di popolazioni di pazienti giovani e anziani. I meccanismi di lesione includono cause ambientali, accidentali, deliberatamente autoinflitte e iatrogene. I risultati dimostrano che meno della metà della nostra coorte ha ricevuto il primo soccorso dopo l’infortunio. Ciò può essere dovuto alle lesioni da freddo che si incontrano meno comunemente rispetto ad altre forme di ustione e quindi alla mancanza di familiarità con le tecniche utilizzate nel trattamento di queste ferite. Sei casi (26 %) di tutte le lesioni da freddo erano dovuti all’autolesionismo., Ciò sembra essere una percentuale sproporzionatamente alta una volta confrontata ad altri meccanismi della lesione dell’ustione. Ciò può essere dovuto alla natura facilmente accessibile e al deodorante apparentemente innocuo che può essere facilmente nascosto e camuffato come accessorio senza sospetto di uso improprio. Nella fascia di età più giovane, quasi tutti i casi erano dovuti a autolesionismo deliberato. Gli aerosol usati per infliggere danni sono un fenomeno ben documentato in letteratura. È importante documentare la distanza dalla pelle e la durata dello spray aerosol alla pelle poiché maggiore è la distanza dalla pelle più lenta è la velocità di raffreddamento .,
Dalla nostra esperienza, abbiamo identificato due fattori eziologici sottostanti comuni costituiti da disturbi psichiatrici di personalità e una forma percepita di dimostrare coraggio quando sfidati dai pari. Le cause iatrogene consistevano in impacchi di ghiaccio auto-applicati e crioterapia per lesioni cutanee. Tutte le nostre ferite da ustione fredda sono state inizialmente gestite in modo conservativo, con tutte tranne una guarigione senza intervento chirurgico. I nostri dati dimostrano che la gestione conservativa ha portato alla guarigione del 93% della popolazione in studio con un tempo medio di 19 giorni., Ciò può dimostrare che le lesioni da ustione a freddo a spessore parziale hanno una propensione a guarire dopo una gestione conservativa; tuttavia, ciò dipenderebbe dalle dimensioni e dalla profondità della lesione. Ciò può riflettere la conservazione delle cellule progenitrici all’interno del derma dopo la lesione indotta dal freddo; tuttavia, ulteriori ricerche dovrebbero essere eseguite per accertare questo con qualsiasi grado di certezza.
In uno studio, gli equivalenti della pelle umana (HSEs) sono stati utilizzati per riprodurre ustioni e lesioni da freddo in vivo., Hanno trovato nuove somiglianze e differenze coinvolte nella chiusura dei due diversi tipi di ferita in un modello di guarigione delle ferite HSEs completamente definito, in vitro . Hanno scoperto che il tasso di riepitelizzazione era significativamente più lento dopo l’introduzione delle ustioni rispetto alle lesioni da freddo. Hanno anche scoperto che dopo la combustione, in contrasto con le lesioni da freddo, la membrana basale è danneggiata e deve essere ri-sintetizzata per consentire la riepitelizzazione., Sebbene siano state osservate differenze morfologiche tra i due tipi di ferita e non sono state osservate differenze nei profili delle chemochine secrete. La nostra coorte di pazienti aveva tutte ferite inferiori o uguali a 5% TBSA con una media di 1%; pertanto, si può sostenere che queste ferite sono aree relativamente “piccole” e sarebbero guarite da misure conservative alla fine. Inoltre, il tempo di guarigione potrebbe essere stato significativamente più breve se l’intervento chirurgico è stato eseguito per più casi e in una fase precedente., La gestione conservativa prolungata può essere stata secondaria all’inesperienza del professionista nella gestione di queste lesioni rare o forse le lesioni stesse che sembrano essere ingannevolmente più superficiali di quanto non fossero.
I risultati del sondaggio hanno chiaramente dimostrato una lacuna nelle conoscenze nella gestione delle lesioni da ustioni da freddo. La maggior parte dei rispondenti non era nemmeno a conoscenza di alcun agente topico disponibile per prevenire danni tissutali correlati all’ustione a freddo., Con una pletora di linee guida disponibili per la gestione delle lesioni da ustione, sorprendentemente c’è poca attenzione sulla gestione delle lesioni da freddo. Le linee guida citate dai nostri responder come EMSB e Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), pur fornendo una guida per le ustioni in generale (comprese le ustioni elettriche e chimiche), non offrono una guida specifica per la gestione delle ustioni indotte dal freddo. Il manuale ATLS aggiornato nona edizione comprende attualmente una breve sezione che delinea le raccomandazioni di gestione ., Postuliamo che la mancanza di attenzione a questi tipi di lesioni può essere dovuta alla sua presentazione poco frequente. I risultati dell’indagine hanno dimostrato in modo schiacciante che vi è la necessità di una guida più chiara per la gestione di queste lesioni.
Una limitazione di questo studio è stata la raccolta retrospettiva dei dati basata sulla documentazione nelle note del caso., Non siamo riusciti a valutare prospetticamente la profondità di ustione o documentare la durata e la distanza di esposizione allo stimolo freddo con precisione, un dettaglio che è raramente documentato nelle note mediche. Tuttavia, sono stati precedentemente eseguiti studi sulla relazione tra questi fattori e il grado di danno tissutale. Un’altra limitazione è la possibilità di bias responder in qualsiasi indagine intrapresa., Tuttavia, riteniamo che la visione schiacciante e unilaterale ricevuta dai soccorritori ci abbia dato una visione complessiva equa delle opinioni sul deficit di conoscenza nella gestione delle ustioni da freddo e sulla necessità di linee guida e formazione chiare.
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