Discussione
Il risultato principale di questa analisi retrospettiva è l’osservazione senza precedenti di frequenti malattie ossee nei formatori di calcoli renali con MSK e PSRF concomitante. Le cause più frequenti di osteopenia-osteoporosi sono state escluse in questa serie di pazienti con MSK e tutte le donne avevano le mestruazioni regolarmente. Osteopenia e osteoporosi sono state frequentemente riportate in pazienti con calcoli renali idiopatici e ipercalciurici., Anche se in idiopatica e hypercalciuric pietra renale pazienti con osteopenia e osteoporosi sono generalmente pensato per avere un multifattoriale e in parte a causa iatrogena, perché molti di loro probabilmente ha adottato un basso contenuto di calcio dieta (2), negativo equilibrio del calcio come risultato di un limitato apporto nutrizionale di calcio non sembrano aver giocato un ruolo nella nostra pazienti con MSK, tuttavia, poiché non tutti hanno segnalato l’adozione non nutrizionale e restrizioni alimentari questionario non ha rivelato alcun ridotto apporto., Nei formatori di calcoli renali di calcio idiopatici, un bilancio negativo del calcio a causa dell’ipercalciuria renale potrebbe anche essere coinvolto nella patogenesi dell’osteopenia-osteoporosi, sebbene sia stato suggerito anche un elevato turnover osseo primario, nel qual caso un aumento della sintesi di citochine può svolgere un ruolo (3).
Tutti i nostri pazienti con MSK presentavano ipercalciuria, con escrezione media di 333-359 mg di calcio in 24 ore, e la calciuria era particolarmente elevata (>500 mg / d) in alcuni casi., Se è di origine renale, l’ipercalciuria potrebbe certamente contribuire a una densità ossea anormalmente bassa nei pazienti con MSK. Non abbiamo studiato l’origine dell’ipercalciuria nei nostri pazienti con MSK. Esiste la possibilità che fosse dovuto a un difetto renale di gestione del calcio, che potrebbe essere uno dei molti disturbi renali di elettroliti e di gestione dell’acqua descritti in MSK (1,4). Al contrario, è stato affermato che l’escrezione di calcio nei pazienti con MSK è improbabile che venga aumentata direttamente da un disturbo che colpisce principalmente i dotti di raccolta (5)., È stato anche riportato che alcuni pazienti con MSK hanno ipercalciuria assorbente (6), ma sono una minoranza (7).
Osther et al. (8) ha suggerito che un’acidificazione urinaria difettosa potrebbe svolgere un ruolo importante nel meccanismo dell’ipercalciuria nei pazienti con MSK e Higashihara et al. (9) ha mostrato in un piccolo studio che la correzione dell’acidosi con bicarbonato ha ridotto la calciuria nei loro pazienti con MSK., Prendendo insieme questi concetti, può essere che l’ipercalciuria nei pazienti con MSK rifletta un turnover osseo anormalmente alto come risultato di un altro difetto tubulare: l’acidificazione interrotta osservata in molti pazienti con MSK.
Sebbene non sia mai stato suggerito che idRTA causi la demineralizzazione ossea nei pazienti con calcoli renali a causa del tamponamento osseo degli acidi, riteniamo che tale meccanismo debba essere considerato nei pazienti con MSK alla luce dei seguenti risultati. Weger et al., (10) ha riscontrato una prevalenza di idRTA del 44% negli uomini e una prevalenza del 20% nelle donne in premenopausa, che altrimenti avrebbero ricevuto una diagnosi di osteoporosi primaria. Uno studio ha dimostrato che, in un gruppo di bambini con valvole uretrali posteriori con o senza dRTA, quelli con idRTA erano più corti di quelli senza difetti di acidificazione, ma non così corti come i bambini con dRTA classico e completo (11)., Che la dRTA palese causi ritardo della crescita, rachitismo, ipercalciuria e nefrocalcinosi a seguito di acidosi metabolica sistemica cronica è ampiamente noto, ma l’osservazione che i bambini con idRTA sono anche più corti dei soggetti di controllo (11) supporta l’affermazione di Weger (10) che un dRTA così incompleto può influenzare il metabolismo osseo. Le segnalazioni di casi che coinvolgono bambini hanno descritto un’associazione tra MSK, ritardo della crescita e DRTA palese o incompleta (12,13).,
Incompleta dRTA in genere non causa conclamata acidosi sistemica, ma può causare ricorrenti positivi acido carichi in periodi di maggiore assunzione di proteine o di stress catabolico attivazione alcali rilascio dall’osso e portando così a una maggiore riassorbimento osseo (14); infatti, aumentato degli osteoblasti e degli osteoclasti attivazione è stata descritta in idRTA (15), e di accoppiati a proteine G protone sensore OGR1 è stato recentemente trovato lavoro come un H+-sensing receptor in osteoblasti (16)., Al contrario, anche individui normali con normale attività acidificante renale hanno mostrato una stechiometria vicina tra equilibrio H+ positivo e bilancio negativo del calcio durante l’ingestione di carichi acidi eccessivi (17), che ha spinto l’opinione che H+ in entrata titola i carbonati ossei, proteggendo così le concentrazioni di bicarbonato sierico a scapito di una lenta dissoluzione ossea.
I dRTA incompleti e palesi sono molto frequenti nei pazienti con MSK (dal 33 al 40%) (8,18–20), sebbene alcuni abbiano riscontrato solo una prevalenza del 2,9% della forma palese (21). Secondo Daudon et al., (22), che ha analizzato una grande serie di pietre da pazienti con MSK, la loro composizione e morfologia principalmente carbapatite e brushite supportano anche l’idea che i difetti di acidificazione del tubulo distale sono molto comuni in MSK.
Nessuno dei nostri pazienti aveva dRTA palese, e sfortunatamente non abbiamo alcuna prova diretta che i nostri pazienti con MSK avessero idRTA, perché non sono stati eseguiti test di acidificazione. L’associazione di ipocitraturia e un pH delle urine del mattino di>5,5 in>il 78% di questi pazienti indica comunque fortemente tale possibilità., L’ipocitraturia da sola è stata anche suggerita come surrogato per i test sul cloruro di ammonio per la diagnosi di idRTA (23). Le relazioni tra calciuria, citraturia e BMD al basale e l’effetto del trattamento con citrato di potassio—riduzione della calciuria, aumento della citraturia e miglioramento della BMD—supportano la convinzione che l’ipercalciuria sia almeno parzialmente associata al difetto di acidificazione ed è di origine ossea in MSK. Pertanto, una sottile acidosi sembra essere il fattore causale dietro l’osteopenia-osteoporosi nei pazienti con MSK.,
Il trattamento con citrato di potassio equivale alla somministrazione di bicarbonato, perché il citrato viene metabolizzato per diventare bicarbonato nel fegato, inducendo così un’alcalinizzazione sistemica che ha dimostrato di migliorare la crescita nei bambini con dRTA (24). Nelle donne in postmenopausa, nonostante nessun apparente difetto di acidificazione, la somministrazione di citrato di potassio approssimativamente alla stessa dose che abbiamo usato ha indotto un significativo aumento del citrato urinario con una parallela significativa riduzione dei marcatori urinari di calcio e riassorbimento osseo, insieme ad un miglioramento della massa ossea (25)., Nei pazienti con urolitiasi idiopatica del calcio, il trattamento con citrato di potassio può invertire la perdita ossea (26,27).
Per quanto riguarda la causa del difetto di acidificazione tubulare distale, potrebbe essere primario o secondario alla malattia renale nei pazienti con MSK. Indipendentemente dal fatto che l’acidosi sottile osservata in MSK sia primaria, i nostri dati suggeriscono che, una volta stabilita, ha un impatto forte e molto prevalente sulla mineralizzazione ossea e sul profilo di rischio della pietra urinaria.,
Questo studio presenta una serie di limitazioni, tra cui la progettazione retrospettiva e l’uso di un gruppo di controllo non scelto a caso, il set di dati incompleto (per quanto riguarda i dati DEXA per il 25-30% dei pazienti studiati) e la mancanza di una diagnosi precisa della classificazione idRTA e ipercalciuria. Abbiamo seguito lo stesso protocollo diagnostico e terapeutico per tutti i pazienti con MSK, quindi siamo fiduciosi che non sia stato introdotto alcun pregiudizio. Inoltre, i due gruppi sono molto simili in riferimento alle caratteristiche demografiche e biochimiche., Non pensiamo che i nostri dati sulla prevalenza di BMD ridotta nei pazienti con MSK avrebbero potuto essere distorti dal fatto che solo il 70-75% di loro aveva una valutazione densitometrica di base, perché l’unica ragione per cui gli altri non sono stati valutati aveva a che fare con problemi logistici. L’alta prevalenza di donne tra i nostri gruppi di casi, una scoperta non precedentemente osservata in altri studi su pazienti con MSK, potrebbe suggerire un pregiudizio di selezione., Sebbene non abbiamo alcuna spiegazione per tale osservazione, perché nessuno di loro era in menopausa e aveva seguito diete a basso contenuto di calcio (incluso vegetariano), siamo fiduciosi che questa composizione di genere distorta non ha introdotto alcun pregiudizio nella determinazione della prevalenza della malattia ossea nei pazienti con MSK. Infine, la congruenza biologica dei dati supporta la nostra idea che riflettano un vero e proprio squilibrio fisiopatologico nella malattia di MSK.
L’attività della malattia della pietra dei pazienti è chiaramente migliorata in parallelo con l’aumento della citraturia e del pH delle urine e la caduta della calciuria (A. F. e G. G. et al.,, manoscritto in preparazione). Anche se ci saremmo aspettati che il trattamento con citrato di potassio fosse molto efficace nel ridurre il numero di recidive di pietra tra i pazienti con MSK, la buona notizia senza precedenti è che ha anche un impatto molto importante sulla BMD in questi pazienti, che—secondo i nostri dati—sono ad aumentato rischio di fratture.
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