Mind the gap: pressione di impulso, rischio cardiovascolare e ipertensione sistolica isolata

H ypertension è un problema di vecchia data, e l’importanza della pressione arteriosa come fattore determinante del rischio cardiovascolare, è stato chiaramente dimostrato da una serie di importanti studi dopo l’introduzione del mercurio sfigmomanometro quasi 100 anni fa. Allo stesso modo, i benefici del trattamento dell’ipertensione sono stati ugualmente ben stabiliti da studi randomizzati e controllati., Tuttavia, molti di questi studi si sono concentrati quasi esclusivamente sulla pressione diastolica, poiché la convenzione ha dettato che questo era il miglior predittore di rischio. Inoltre, nonostante le ripetute proteste, i dati 1 dello studio Framingham 2 in particolare, dimostrando che la pressione sistolica è probabilmente più importante della pressione diastolica nella definizione del rischio cardiovascolare, sono stati in gran parte ignorati a favore della “visione convenzionale.,”Tuttavia, molte prove recenti hanno sfidato la preminenza della pressione diastolica, sottolineando l’importanza della pressione sistolica e, ultimamente, del polso come predittori più accurati del rischio cardiovascolare.

L’ipertensione essenziale è caratterizzata da una maggiore resistenza vascolare periferica e, quindi, da un aumento della pressione arteriosa media, che è più strettamente correlata alla pressione diastolica., Tuttavia, la pressione del polso—il ” divario “tra pressione sistolica e diastolica—è definita principalmente dalla conformità delle grandi arterie e della gittata cardiaca come, in effetti, notato da Bramwell e Hill nel 19223:” Da qui la differenza tra pressione sistolica e diastolica, cioè la pressione del polso, a parità di altre condizioni varierà direttamente come la rigidità delle pareti arteriose.”

L’invecchiamento è associato all’irrigidimento delle grandi arterie4,5 e ad un allargamento della pressione del polso in quasi tutte le popolazioni6: una conseguenza dell’arteriosclerosi., I dati più recenti dal Framingham study hanno non solo confermato l’aumento della pressione sistolica e diminuzione della pressione diastolica associato con il normale processo di invecchiamento, ma indicano che questo aumento della pressione del polso, almeno nelle persone di età superiore ai 50 anni, è un predittore migliore di un evento cardiovascolare rispetto sistolica o diastolica pressione in isolamento.7 Risultati simili sono stati riportati da studi epidemiologici in individui normotensivi8 e ipertesi,9,10 e in quelli sopravvissuti a un infarto miocardico.,11 Insieme, questi dati suggeriscono che la rigidità arteriosa è un migliore predittore del rischio cardiovascolare rispetto alla resistenza vascolare periferica, almeno nei soggetti di mezza età e anziani. Questa visione è supportata da una valutazione più diretta della rigidità arteriosa, utilizzando la misurazione della velocità dell’onda di impulso aortica, in pazienti con insufficienza renale12 e ipertensione.,13

ipertensione sistolica Isolata, definita come un aumento della pressione sistolica (>160 mm Hg) ma è normale pressione diastolica (<90 mm Hg) colpisce quasi la metà di quelli di età superiore a 60 years14; un peso che è destinata a crescere con l’aumentare dell’aspettativa di vita. È una conseguenza dell’irrigidimento legato all’età delle grandi arterie e, quindi, l’ipertensione sistolica isolata può essere considerata un’esagerazione del naturale processo di invecchiamento-qualcosa che potremmo sviluppare tutti se vivessimo abbastanza a lungo., Inoltre, a differenza dell’ipertensione essenziale, non è associato ad alcun cambiamento apprezzabile nella resistenza vascolare periferica. Pertanto, l’ipertensione sistolica isolata e l’ipertensione essenziale non possono più essere viste come la stessa condizione.

Storicamente, l’ipertensione sistolica isolata è stata vista come parte del naturale processo di invecchiamento e considerata essenzialmente una condizione benigna., Tuttavia, l’importanza emergente della pressione del polso, insieme ai dati di studi osservazionali e interventistici, indicano che gli individui con ipertensione sistolica isolata hanno un rischio sostanzialmente aumentato di malattie cardiovascolari e morte.15 I benefici del trattamento dell’ipertensione sistolica isolata sono stati chiaramente dimostrati da tre grandi studi di intervento multicentrico in cui la terapia antipertensiva ha ridotto significativamente la morbilità e la mortalità cardiovascolare.,16,17,18 Inoltre, i dati dell’ultima revisione Cochrane19 indicano che il trattamento dell’ipertensione sistolica isolata negli anziani conferisce una riduzione del rischio relativo di morbilità e mortalità cardiovascolare simile a quella ottenuta dalla terapia antipertensiva nei soggetti più giovani con ipertensione essenziale. Tuttavia, poiché gli anziani sono a un rischio assoluto sostanzialmente più elevato di eventi, traggono un beneficio significativamente maggiore dal trattamento., Infatti, il numero di pazienti anziani con ipertensione sistolica isolata che devono essere trattati per 5 anni per prevenire un ictus, è circa la metà del numero di soggetti più giovani con ipertensione “lieve”.20 In quanto tale, il trattamento dell’ipertensione sistolica isolata potrebbe essere considerato più conveniente. Inoltre, le preoccupazioni riguardanti la tollerabilità della terapia farmacologica negli individui più anziani sembrano in gran parte ingiustificate., Infatti, nello studio pilota sull’ipertensione sistolica nello studio pilota del programma Elderly 21 e nello studio svedese in pazienti anziani con ipertensione (STOP), 22 tassi di interruzione erano simili nel trattamento attivo e nel gruppo placebo. Tuttavia, rimangono una serie di domande riguardanti la terapia per l’ipertensione sistolica isolata, come la pressione target a cui mirare e se i farmaci antipertensivi convenzionali, sviluppati principalmente per il trattamento dell’ipertensione essenziale, consentiranno di raggiungere questi obiettivi. Tali problemi devono essere affrontati da grandi studi randomizzati e controllati.,

Nonostante le prove riguardanti i rischi associati all’ipertensione sistolica isolata e i benefici del trattamento, viene spesso ignorata e sottotrattata. Dati recenti del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III dimostrano che nonostante l’ipertensione sistolica isolata sia la forma predominante di ipertensione sia in ipertesi trattati che non trattati di età superiore ai 50 anni, esiste ancora un pregiudizio di selezione a favore del trattamento della pressione arteriosa diastolica piuttosto che sistolica e nel targeting di soggetti più giovani.,23 Risultati simili sono stati ottenuti da recenti sondaggi di medici generici britannici e consulenti ospedalieri.24,25 Le radici di questa intransigenza provengono da un secolo di eccessiva fiducia sulla pressione diastolica,26 e sono state perpetuate da preoccupazioni ingiustificate sulle potenziali conseguenze negative del trattamento e dell’invecchiamento all’interno della stessa professione medica.

A quasi 100 anni dall’introduzione dello sfigmomanometro a mercurio siamo finalmente arrivati a riconoscere l’ascesa della pressione sistolica rispetto a quella diastolica per una valutazione accurata del rischio cardiovascolare., Tuttavia, sebbene suggerito da alcuni ricercatori, la diastole 26 non può essere abbandonata, poiché il divario tra pressione sistolica e diastolica—la pressione del polso—è probabilmente il miglior predittore del rischio cardiovascolare per la maggior parte degli individui. Le ultime linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità–International Society of Hypertension27 per la gestione dell’ipertensione sottolineano l’importanza della pressione del polso e della rigidità arteriosa come predittori del rischio cardiovascolare e richiedono ulteriori indagini sulla rilevanza prognostica di altri indici di distensibilità e rigidità arteriosa., Tuttavia, l’importanza della rigidità arteriosa come misura della salute è stata riconosciuta dai medici del diciannovesimo secolo, che hanno sviluppato dispositivi per valutare la rigidità in modo qualitativo.28 Inoltre, Bramwell e Hill3 non solo hanno compreso la base fisiologica e la rilevanza clinica di una pressione del polso sollevata nel 1922, ma anche la necessità di metodi più accurati per valutare la rigidità arteriosa. Forse il problema attuale è come notato da Andre Gide nel 1891, che: “Tutto è stato detto prima, ma dal momento che nessuno ascolta dobbiamo continuare a tornare indietro e ricominciare tutto da capo.,”

La sfida principale, al momento, è nel convincere la professione medica ad accettare le prove, cambiare la pratica e trattare gli anziani con ipertensione sistolica isolata. Forse, allora possiamo affrontare le questioni importanti come la definizione della pressione target e lo sviluppo di nuove terapie per ridurre specificamente la rigidità delle grandi arterie.